急性冠脉综合征的急诊处理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,急性冠脉综合征的急诊处理,福建医科大学附属第一医院,林志鸿,2007年 美国 和 欧洲 分别发表多项关于心血管病的治疗指南：,2007年6月,European Heart Journal,发表“,ESC,关于,NSTE-ACS,的处理指南”,2007年8月,Circulation,刊登“,ACC/AHA,关于,UA/NSTEMI,的处理指南”,2007年12月,AHA/ACC,在线发布,“,STEMI,的处理指南更新”,和“,PCI,的处理指南更新”,关于,ACS,的新的指南,急性冠脉综合征,(,ACS),急性冠脉综合征,无,ST,抬高,ST,抬高,不稳定心绞痛,急性心肌梗死,非,Q,波心梗有,Q,波心梗,无,ST,抬高的心梗,Braunwald,E,et al,.,J Am,Coll Cardiol,2000;36:9701062.,稳定斑块,不稳定斑块,破裂斑块,Chen L,et al.J Am,Coll Cardiol,1996;,28,:597603,Braunwald,E,et al,.,J Am,Coll Cardiol,2000;,36,:9701062.,斑块的类型,ACS,的病理生理学,不同的血栓、不同的临床表现,Fuster,V et al,NEJM,1992;326:310318,Davies MJ et al,Circulation,1990;82(,Suppl,II):II38,II46,脂质池,巨噬细胞,内部,张力,外部切变力,Mural,血栓(,UA/NSTEMI,),阻塞性血栓(,STEMI,),斑块,破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成,Spectrum of Acute Coronary Syndromes,Stable,Angina,Unstable,Angina,Non-Q,wave MI,Q wave,MI,ST Elevation,MI,Non ST,Elevation ACS,ECG-ST,CK-MB,Troponin,CRP,ECG-ST,Cannon CP.1999,欧洲心脏病学会(,ESC)、,美国心脏病学会(,ACC)、,美国心脏学会(,AHA),和世界心脏联盟(,WHF),于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义,急性心肌梗死定义,临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”,心肌梗死临床分型,(1,类,),与主要冠脉事件,(,如斑块破裂,),相关的心肌缺血,(2,类,),继发于氧供需失衡,(,如冠脉痉挛、贫血、低血压,),的心肌缺血,(3,类,),具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发,ST,段抬高或左束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓,(4a,类,),接受,PCI,的、,(4b,类,),支架血栓形成的,(5,类,),与,CABG,相关的心梗,急性心肌梗死诊断,心脏生化标志物(,cTn,最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(,URL)99,百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:,缺血症状;,ECG,提示新发缺血性改变新发,ST-T,改变或新发左束支传导阻滞,ECG,提示病理性,Q,波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血症状,伴随新发,ST,段抬高或新发,LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,病理发现急性心肌梗死。,基线,cTn,水平正常者接受,PCI,后,如心脏标志物水平升高超过,URL99,百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过,URL99,百分位值的3倍被定义为与,PCI,相关的心肌梗死。基线,cTn,水平正常者接受冠脉搭桥术(,CABG),后,如心脏标志物水平升高超过,URL99,百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与,CABG,相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过,URL99,百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性,Q,波;新发,LBBB;,冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。,与,PCI,及,CABG,有关的,AMI,必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史（2）心电图的动态演变,（3）心肌坏死的血清心肌标志物,浓度的动态改变,AMI,的诊断标准,表1,AMI,的血清心肌标志物及其检测时间,项目,肌红,心脏肌钙蛋白,CK,CK-MB,AST,蛋白,CtnI,CtnT,出现时间（,h）,12,24,24,6,34,612,100敏感时间（,h）,48,812,812,812,峰值时间（,h）,48,1024,1024,24,1024,2448,持续时间（,d）,0.51,510,514,34,24,35,注：,应同时测定丙氨酸转氨酶（,ALT），AST ALT,方有意义；,CK：,肌酸激,酶；,CKMB：,肌酸激酶同工酶；,AST：,天冬氨酸转氨酶,血清心肌标志物的测定,肌钙蛋白（,CTn,）,：,特异性及敏感性最好,心肌酶学,：假阳性高,，CKMB,和总,CK,作为诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限值的,2倍,肌红蛋白,：出现早，但特异性较,CTn,及,CK-MB,差，骨骼肌损伤可能影响特异性,血清心肌标志物的特异性,心电图表现可诊断,AMI，,在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理,如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测,AMI。,推荐于入院即刻、24小时、69小时、1224小时采血,如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、,CKMB,等，以确定再梗的诊断和发生时间,紧急处理依据,ACS,的高危病人,心绞痛的类型和发作方式,休息性胸痛，规范治疗,48,小时仍有发作者,胸痛持续时间,持续胸痛,20分钟,发作时硝酸甘油缓解情况,含硝酸甘油后短期胸痛不缓解,发作时的心电图,发作时动态性的,ST,段压低,1,mm,ACS,的高危病人,心脏射血分数75岁),糖尿病,CRP,等炎性标志物,冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,AMI,的,院前急救,AMI,死亡的患者中约,50,在,发病后1小时内,于院外猝死，死因主要是可救治的致命性,心律失常,一旦发病立即采取以下急救措施：,停止任何主动活动和运动,立即舌下含服硝酸甘油片,，,每5分钟可重复使用,若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话,力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查,和记录18导联心电图以明确诊断,对,ST,段抬高的,AMI,患者，应在30分钟内收住冠,心病监护病房（,CCU）,开始溶栓，或在90分钟,内开始行急诊,PCI,治疗,急诊室处理,在典型临床表现和心电图,ST,段抬高已能确诊为,AMI,时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间,缺血性胸痛和疑诊,AMI,患者的筛查,缺血性胸痛患者,入院时作常规血液检查,血脂,血糖,凝血时间,电解质,鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度,10,min,内完成,评价初始18导联心电图,心电图高度怀疑缺血,（ST,段下移，,T,波倒置）,入 院,开始抗缺血治疗,ST,段抬高或新发,左束支传导阻滞,评价溶栓的禁忌症,开始再灌注治疗,目标：30,min,内开始溶栓或90,min,内开始作急诊,PTCA,正常或非特,征性心电图,有无缺血/梗死证据,在急诊科继续观察、评价,和治疗、床旁监测：,血清心肌标志物浓度,考虑做二维超声心动图,有,入院,无,出院,观察12-24,h,若出现,ST,段抬高、则开始再灌注治疗,一,、,一般治疗,1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现,和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血,流动力学稳定且无并发症的,AMI,患者一般卧床休息1,3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长,3建立静脉通道：保持给药途径畅通,剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室性心律失常。,吗啡35,mg,静注,（,I,C,）,，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15,mg。,发生,STEMI,后的7天内使用,NSAID,将增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险,副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4,mg（,最多3次）以拮抗,4镇 痛,AMI,患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧,在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气,5吸氧,AMI,患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有,AMI,患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。,6饮食和通便,硝酸甘油：,AMI,患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注2448小时，后改用口服硝酸酯制剂,阿司匹林：,所有,AMI,患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300,mg,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,阿托品：,主要用于,AMI,特别是下壁,AMI,伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.51.0,mg,静注，必要时35分钟可重复使用，总量 2.5,mg,7药物治疗,ACS,的治疗,Adapted from ESC Guidelines for PCI:,European Heart Journal 2005,26,804-847,直接进,入导管室,溶拴,3-12 h,CABG,PCI,MT,CABG,直接,PCI,MT,PCI,缺血症状出现后行,PCI,MT,冠脉造影,MT,溶拴后,PCI,补救,PCI,非侵入性负荷试验,成功,失败,药物治疗,(MT),立即,(2.5h),或早期,(48h),冠脉造影,患者到达不能实施,PCI,的医院,患者达到可以实施,PCI,的医院,初步计划保守治疗,(,中危患者,),初步计划介入治疗,(,高危患者,),STEMI,(,症状发作,12,小时内,),NSTE-ACS,不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔，应,120,min,最好,60,min,）,1、,STEMI,患者应在首次医疗接触后的,90分钟,内接受急诊,PCI,治疗（,I,，,A），,2、无条件,PCI（,无法转诊或转诊后难于90分钟内行急诊,PCI,），应在到达医院后,30分钟,内开始溶栓治疗（,I,，,B）,二、再灌注治疗,适应证：,、,2个或2个以上相邻导联,ST,段抬高（胸导联0.2,mV、,肢体导联0.1,mV），,或提示,AMI,病史伴左束支传导阻滞（影响,ST,段分析），起病时间 12小时，年龄 75岁,（,ACCAHA,指南列为 类适应证）,。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。,溶栓治疗,、,ST,段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，,AMI,死亡的危险性均很大。,（,ACCAHA,指南列为,a,类适应证）,、,ST,段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛,ST,段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗,（,ACCAHA,指南列为,b,类适应证）,溶栓治疗适应证（续）,、,高危心梗，就诊时收缩压180,mmHg,和（或）舒张压110,mmHg，,颅内出血的危险性较大，对这些患者首先应镇痛，将血压降至15090,mmHg,时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接,PTCA,或支架置入术,（,ACCAHA,指南列为,b,类适应证）,、,虽有,ST,段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有,ST,段压低者不主张溶栓治疗,（,ACCAHA,指南列为类适应证）,溶栓治疗适应证（续）,：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺,血性脑卒中或脑血管事件。,：颅内肿瘤。,：近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。,：可疑主动脉夹层。,：入院时严重且未控制的高血压（180110,mmHg）,或慢性严重高血压病史。,溶栓治疗,禁忌证及注意事项:,：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比,率23），已知有出血倾向。,：近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性,心肺复苏或较长时间（10,min）,的心肺复苏。,：近期（3周）外科大手术。,：近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。,禁忌证及注意事项:,：曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）,或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶,：妊娠。,：活动性消化性溃疡,禁忌证及注意事项:,、,尿激酶,：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为,150万,U,左右，于30分钟内静脉滴注,，配合肝素皮下注射750010000,U，,每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。,、,链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150万,U,于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000,U，,每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。,使用方法：,、,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt,PA）:,我国进行的,TUCC,临床试验证实，应用50,mg,rt,PA（8 mg,静脉注射，42,mg,在90 分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，给药前静脉注射肝素5000,U,继之以1000,Uh,的速率静脉滴注，以,aPTT,结果调整肝素给药剂量，使,aPTT,维持在6080秒方法同上），取得较好疗效，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。,（1）直接,PTCA,（2）支架植入术,（3）斑块消融术,（4）激光心肌血运重建术,2,、,介入治疗,大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（,PTCA,）,试验提示，急诊,PCI,能降低,AMI,病人的病死率，对介入时间延迟的转诊病人，,PTCA,组死亡率仍然低于溶栓治疗组。此外，几乎所有的急诊,PTCA,研究均表明，与溶栓治疗相比，,PCI,能减少冠脉再闭塞的发生。,2005心肺复苏和心血管急救指南,在患者被送到急诊室的10分钟内,就应作出病情评价和危险分层,为每例患者做出诊断,并提供合适的治疗方案,根据指南推荐溶栓评估表和早期介入治疗评估表决定患者是否需接受溶栓治疗或经皮冠状动脉介入(,PCI),治疗,具备,PCI,能力的医院,对有心源性休克和充血性心力衰竭的,ACS,患者,应首选,PCI;,对于心肌梗死36小时内发生休克者,也首选,PCI,无,PCI,设施,对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续存在的患者,则应在30分钟内将其转运至能够进行补救性,PCI,的医疗单位,补救性,PTCA,、,对溶栓治疗未再通的患者使用,PTCA,恢复前向血流即为补救性,PTCA。,其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，改善生存率和心功能。,、,建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，,ST,段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若血流缓慢，应立即行补救性,PCI，,使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。,（一）、硝酸甘油：,适应症：,使用硝酸酯可轻度降低病死率，对,AMI,伴再,发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患,者更为适宜,副作用：,有头痛和反射性心动过速，严重时可产生,低血压和心动过缓,禁忌证：,有低血压（收缩压低于 90,mm Hg）、,严,重心动过缓（少于 50次分钟）或心动过速（多于,100次分钟）,三,、,药物治疗,从10,g/min,开始,ivgtt,，,每510,min,增加510,g，,直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10,mmHg,或高血压患者动脉收缩压降低30,mmHg,为有效治疗剂量,硝酸甘油持续静滴的时限为2448小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量,用法及用量,抗血栓治疗,抗血小板药物,环氧化酶抑制剂：阿司匹林（,ASA）,磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁,ADP,受体拮抗剂：抵克力得、,氯吡格雷（75,mg）,血小板糖蛋白,IIb,/,IIIa,受体拮抗剂,抗凝（血酶）药物,间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括,LMWHs,，,如速碧林,),直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物,因子,Xa,抑制剂：,Arixtra,口服抗凝药：华法林,（二）、抗血小板治疗,COX(,环氧合酶),ADP(,腺苷二磷酸),TXA,2,(,血栓素,A,2,),波立维、抵克力得,ASA,COX,ADP,ADP,C,GPllb,/,llla,(,纤维蛋白原受体),胶原凝血酶,TXA,2,激活,TXA,2,抗血小板药物的作用机制,1.,Schafer AI.,Am J Med,1996;101:199209.,抗血小板治疗对血管事件的效果,*,1,1.,Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,2002;324:7186.,*,血管事件=心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡,类别,%比值下降,急性心肌梗死,急性脑卒中,先前的心肌梗死,先前的脑卒中/短暂脑缺血发作,其他高度危险,冠状动脉疾病,(如不稳定性心绞痛、心衰),外周动脉疾病,(如间歇跛行),栓塞高度危险,(如房颤,),其他,(如糖尿病,),所有试验,22%,2,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,抗血小板更好,急性冠脉综合征的抗血小板治疗（1）,阿司匹林,新型,ADP,受体拮抗剂：波立维（氯吡格雷）,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂（静脉、口服）,Effect of ASA in Unstable Angina,Lewis et al,N,Engl,J Med 1983;309:396-403,Theroux et al,N,Engl,J Med 1988;319:1105-11,Cairns et al,N,Engl,J Med 1985;313:1369-75,RISC Group,Lancet,1990;336:827-30,Death or MI,Placebo,ASA,No ASA,ASA,Placebo,ASA,Placebo,ASA,N=641625279276118121397399,*,P=0.0005,*,P=0.008,*,P=0.012,*,P0.0001,10.1,5.0*,12.9,6.2*,11.9,3.3*,6.5*,17.1,Antithrombotic,Trialists,Collaboration:,支持低剂量阿司匹林的证据(75150,mg),1,1.,Antithrombotic Trialists,Collaboration.,BMJ,2002;324:7186.,ASA dose%,比值下降,5001500,mg,/,天,160325,mg,/,天,75150,mg,/,天,75,mg,/,天,任何阿司匹林剂量,23%,2,(,p,0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,阿司匹林更好,2007年,ESC NSTE-ACS,指南对阿司匹林的建议,I,IIa IIb,III,如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林,，,起始负荷剂量160-325,mg(,非肠溶),，长期维持剂量为75100,mg,A,2007年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南对阿司匹林的建议,I,IIa IIb,III,A,患者应尽早服用阿司匹林75-162,mg/,天，如无禁忌，应长期服用,所有接受,PCI,的,STEMI,患者，如果没有阿司匹林抵抗、过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林,162325,mg,。,置入金属裸支架（,BMS,）,后至少,1,个月,，置入雷帕霉素洗脱支架（,SES,）,后至少,3,个月,，置入紫杉醇支架（,PES,）,后至少,6,个月,，此后应长期每日口服阿司匹林,75 162,mg,如果医生认为患者出血风险较大，可在支架置入后的开始阶段每天口服阿司匹林,75 162,mg,。,PCI,的,阿司匹林应用建议,急性冠脉综合征的抗血小板治疗（2）,阿司匹林,新型,ADP,受体拮抗剂：氯吡格雷（波立维）,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂（静脉、口服）,C,lopidogrel,in,U,nstable Angina to Prevent,R,ecurrent Ischemic,E,vents,氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件的再发,CURE,试验目的,观察在包括阿司匹林在内的标准治疗基础上加用,波立维（氯吡格雷）,治疗,UA/NSTEMI,的临床疗效及安全性,CURE:,设计,1,目的:评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上氯吡格雷(300/75,mg),的早期和长期效果及安全性,双盲、随机、前瞻性试验,多中心(28 个国家，482个中心),12,562例急性冠状动脉综合征病人（非,ST,段抬高）随访 3个月至1年,主要终点:第一次出现以下任何一项:,心血管死亡,心肌梗死,脑卒中(缺血性,出血性,或者未定性),1.,The CURE Trial Investigators.,N Engl J Med,2001;345:494,502.,CURE,研究设计,安慰剂,1,片每日一次,(6250,例患者),9月随访,12 月或最后随访,3月随访,出院随访,1 月随访,无,ST,段抬高的急性冠脉综合征,R,N,12,500,28,个国家,双盲治疗312个月,阿司匹林 75325,mg,波立维,75,mg,每日一次,(6250例患者),阿司匹林 75325,mg,第一天,6月随访,波立维,300,mg,负荷剂量,R,安慰剂负荷剂量,R=,随机分组,CURE Study Investigators,Eur,Heart J,2000;21:20332041,Months of Follow-up,Cumulative Hazard Rates,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,3,6,9,12,一年累积的危险性降低：,（心血管死亡/心梗/中风）,P=0.00005,Clopidogrel,Placebo,Cumulative Hazard Rates,0,3,6,9,12,6303,6259,5778,5864,4660,4780,3599,3640,2378,2414,Plac,Clop,No of Pts,11.4%,9.3%,21%,35%,RRR20%,3,d,3 6 9 12,30,d,Months,CURE,主要疗效结果：早期疗效,主要终点,20%,RRR,p,=0.00009,n=12,562,获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,随访月数,复发缺血事件的病例%,*,0,10,14,12,4,8,6,2,标准治疗,波立维,+标准治疗,The CURE Investigators.,N Eng J Med,August 2001,Data on file,包括阿斯匹林,*,心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中,RRR20%,CABG,术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血,安慰剂,氯吡格雷,RR,p,CABG,前5天内停药或继续用药,N=565,N=519,大出血/危及生命出血,5.7%,8.5%,1.50,0.07,CABG,前5天以上停药,N=454,N=456,大出血/危及生命出血,5.3%,4.4%,0.83,0.53,2007年,ESC NSTE-ACS,指南对氯吡格雷的推荐,I,IIa IIb,III,所有患者立即给予,300,mg,负荷剂量,氯吡格雷，再以每天75,mg,维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则,应维持使用12个月,阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷,考虑进行介入或,PCI,治疗的患者，,可采用600,mg,负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南对,氯吡格雷,的建议,I,IIa IIb,III,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600,mg，,维持剂量75,mg/,天）,采用介入治疗的患者,在冠脉造影诊断之前,应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600,mg，,维持剂量75,mg/,天）或静脉,GP,IIb,/,IIIa,受体抑制剂。,采用保守治疗患者，应在其入院后,尽早联合,使用氯吡格雷（负荷剂量,300600,mg,，,维持剂量75,mg/,天）阿司匹林和抗凝治疗，,至少持续1个月，最好持续1年,A,2007年,ESC NSTE-ACS,指南对中止抗血小板治疗的建议,I,IIa IIb,III,不主张症状初现后,12个月,内暂停双重抗血小板治疗,（阿司匹林氯吡格雷）,由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。,CABG,应提前5天停药。,除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量,C,C,C,2007年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南对支架患者的建议,I,IIa IIb,III,置入,BMS,的患者，阿司匹林162325,mg,应至少持续1个月，然后维持剂量75162,mg.,氯吡格雷75,mg/,天应,至少使用1个月，最好持续1年。,所有置入,DES,的,PCI,患者，氯吡格雷75,mg/,天应,至少持续使用12个月。,B,B,适应症,：,ST,段抬高的,AMI，,肝素作为溶栓治疗的辅助用药；非,ST,段抬高的,AMI，,静脉滴注肝素为常规治疗,若有体循环血栓形成的倾向，如左室附壁血栓形成房颤或有静脉血栓栓塞史，静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物,（三）,、,抗凝治疗,1、普通肝素,普通肝素先快速静脉注射60,U/kg，,最多4000,U，,继之开始以12,U/kgh,静脉滴注（最多1000,U/h），,将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对照的1.52.0倍之间（5070,s）,静脉肝素一般使用时间为4872小时，以后可改用皮下注射7500,U,每12小时1次，注射23天,用法及用量,AMI,的抗凝治疗-,普通肝素,普通肝素(,UHF),的局限性,由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差(除大剂量),不能抑制结合于血栓的凝血酶,抗凝效果不确定，剂量响应差,有天然抑制剂(,PF4),需,aPTT,监测,疗效反跳，停药后缺血事件增加,血小板减少症,Braunwald,Atlas.,Vol,VIII Figure 10-18,使用普通肝素应注意的事项,使用肝素过程中应严密监测凝血酶原时间以调整抗凝水平，并观察有无出血倾向。若凝血酶原时间延长至正常人的23倍或凝血时间大于30秒时应停用肝素，同时备有鱼精蛋白以便抢救。,低分子肝素在急性心肌梗塞中的应用,低分子量肝素相比普通肝素的优势?,1低分子肝素与安慰剂的比较,FRISC,和,FRISC II,两试验设计,比较,低分子肝素,安慰剂,急性冠状动脉疾病,阿司匹林低分子肝素,可明显减少主要心脏事件的发生,证 实,2低分子肝素与普通肝素的比较,均显示皮下,enoxaparin,与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生,FRIC,和,FRAXIS,两试验是中性结果,皮下应用的低分子肝素与,APTT,监测的静脉肝素比较，,在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素,ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS,试验,比较,低分子肝素,普通肝素,LMWH,相对于,UFH,的优势,血浆半减期比,UFH,长，皮下注射给药后的生物利用度比,UFH,好,与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低，对血小板因子,4,的,敏感性降低,抗凝效应的预测性更好,根据体重调整剂量，每日2次或1次皮下注射给药,无需监测凝血参数,更少血小板减少症的发生,节省费用,幅度：,34%57%(1),Weitz,N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh et al,Chest 1998;114:489S-510S,速避凝：,一般 0.4,ml,皮下注射，一天2次，57天后可改为每天1次维持至2周左右，可35天检查,APTT,或,ACT,，保持其凝血时间延长至对照的1.52.0倍,法安明：,5000,u，,皮下注射。具体用法同速避凝,用法及用量,（四）,、,受体阻滞剂,1,受体与心肌重构,肾素分泌,ATII,排出量,收缩,血流减少,心肌需氧量增加,心肌细胞凋亡,钙超载,成纤维细胞增生,内皮损伤,ET,其它因素,效应蛋白,醛固酮,阻滞剂治疗急性,心梗患者,减少死亡、再梗死和室颤的发生,死亡,再梗死,室颤,和心跳骤停,26个随机试验、,MIAMI、ISIS-1、COMMIT,低风险亚组的荟萃分析,COMMIT,collaborative group,.Early intravenous then oral,metoprolol,in 45 852 patients with acute myocardial infarction:randomized placebo controlled trial.,Lancet,2005;366:162232,P,=0.0006,P,=0.002,P,=0.0002,发生率变化（%）,-22%,-15%,-13%,-25,-20,-15,-10,-5,0,常用的,受体阻滞剂为,美托洛尔,，剂量为2550,mg，,每日2次或3次；,比索洛尔,，1.255,mg，,每日1次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。,较急的情况下，如前壁,AMI,伴剧烈胸痛或高血压者，,受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5,mg,次，间隔5分钟后可再给予12次，继口服剂量维持。,用法及用量,适应症：,减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩，减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的情况下应及早常规应用。,禁忌证：,心率 60次分钟;动脉收缩压 0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：哮喘病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病,AMI,时,受体阻滞剂的应用,（五）、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI）,NO,合酶受损,Ang,II,致动脉粥样硬化的机制,Jacoby DS,Rader DJ.,Arch Intern Med.,2003;163:1155-64.,IL-6,MCP-1,PDGF,LOX-1,PAI-1,TF,TGF-,VCAM,ICAM,脂质氧化,血栓形成,炎症,增殖纤维化,黏附,内皮功能紊乱,Ang,II,AngII,启动动脉粥样硬化的过程,血管紧张素,II,在,器官损害中的中心作用,GFR,蛋白,尿,醛固酮,释放,肾小球,硬化,A II AT,1,受体,动脉,粥样硬化,*,血管,收缩,血管,肥厚,内皮,功能障碍,左心室,肥厚,纤维,化,重构,细胞,凋亡,脑卒中,死亡,*Preclinical data.,LV=left ventricular;MI=myocardial infarction;GFR=,glomerular,filtration rate.,高血压,心力衰竭,心肌梗死,肾,衰竭,ACEI,Ang,II,减少,缓激肽增加,Ang,-(1-7),增加,NO,增加,ACEI,改善内皮功能及,抗动脉粥样硬化作用,VSMC,收缩,VSMC,生长,VSMC,移动,血小板聚集,PAI-1,基质 合成,t-PA,炎症,单核细胞粘附,Adapted from,Dzau,VJ.et al.Drugs.1994;47(,suppt,4):1-13,ACEI,有效降低心血管死亡、非致死性心梗或中风的危险,Trials,Patients,PEACE,HOPE Total,AIRE,TRACE,SOLVD-P,SOLVD-T,SAVE,8 290 2.13,9 297 3.95,1 986 22.6,1 749 17.0,4 228 7.4,2 569 13.1,2 231 9.8,-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40,EUROPA Total,12 218 2.60,OR(95%CI),Gilles R,Dagenais,.et al.,Lancet.,2006;368:58188.,Annual rates in placebo groups,P,0.0001,0.0007,0.0068,0.0028,0.0252,0.0009,0.0168,0.328,ACEI,主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。大规模临床随机试验研究己确定,AMI,早期使用,ACEI,能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。,在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用,ACEI。,急性心梗,ACEI,应用的,适应症,AMI,急性期动脉收缩压 265,mol/L）,有双侧肾动脉狭窄病史者；,对,ACEI,制剂过敏者；,妊娠、哺乳妇女等。,急性心梗,ACEI,应用的禁忌证,积极降脂治疗在急性冠脉综合征中的作用,MIRACL,阿托伐他汀,对早期再发性,缺血事件的作用,PROVE IT,普伐他汀与阿托伐他汀 疗效评估及抗炎治疗,ESTABLISH,ACS,早期他汀治疗,MIRACL:,填补治疗空白的研究,急性冠脉事件,MIRACL,4,S,3,AFCAPS/TexCAPS/WOSCOPS,CARE,1,/LIPID,2,4,个,月,无,CAD,病史,不稳定,CAD,随机化原则,:2496,小时,3,个月,t=0,6,个,月,随机化原则,:CARE-320,个月,LIPID-336,个月,随机化原则,6,个月,稳定,CAD,一级预防,二级预防,Schwartz GG,et al.Am J,Cardiol,1998;,81,:578581.,随访时间:,1,5.0年,;,2,6.1,年;,3,5.4年,.,MIRACL:,研究设计,(,续),不稳定心绞痛或,非,Q,波,MI,住院,n,=3086,住院后2496,h,随机化,安慰剂,+,饮食控制,阿托伐他汀 80,mg+,饮食控制,16,周,在第0、2、6和,16,周时进行评估,Schwartz GG,et al.Am J,Cardiol,1998;,81,:578581.,MIRACL:,主要疗效,相对危险,=0.84,p,=0.048,阿托伐他汀,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间,(,周),累计事件发生率,(%),记录第一次事件发生的时间,死亡,(,所有原因),非致死,MI,复苏成功的心脏驟停,心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需要急诊住院,17.4%,14.8%,Data on file,Pfizer Inc.,MIRACL:,主要终点事件的发生率,*,p,=0.02,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,1.75,2.00,阿托伐他汀,较好,安慰剂,较好,相对危险,死亡(所有原因),非致死急性,MI,复苏成功的心脏驟停,心绞痛加重伴有客观的,新缺血证据，需要急诊住院,*,Data o