射血分数正常的心衰.ppt

*,*,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,心衰定义的变迁,1,心衰,定义为,:,心室充盈压升高，或,静息或运动时，由于心功能不全引起外周供氧不足,心衰的定义,2,心功能不全,通常源于心肌功能不全或功能丧失,以左心室扩大或肥厚为特征,导致神经内分泌、循环异常以及具有特征性的症状,心衰的定义,3,左室,射血分数,保留,的心衰,术语,文献中描述各不相同,:,左心室射血分数保持的心衰,(preserved left ventricular ejection fraction,HF-PLVEF),1,射血分数正常性心衰,(Normal Ejection Fraction,HFNEF),2,收缩功能尚存的心衰,(Preserved Systolic Function,HF-PSF),1,舒张性心衰,2,1.HFSA,J,Card,Fail,.2006;12:1;,2.Oh JK,et al,.,J Am,Coll,Card,.2006;47:500-506;,4,左室射血分数正常的心力衰竭,Heart Failure with Normal left ventricular Ejection Fraction,HFNEF,2007,年,欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了有关左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识,射血分数保留的心力衰竭,Heart Failure with preserved ejection fraction,HF-PEF,ESC Guideline of Heart Failure 2008,5,左室,射血分数,保留,的心衰,概念,HFNEF,常常是指舒张性心衰,(diastolic heart failure,DHF),由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起,HFNEF,不完全是,DHF,；它同样可见于收缩性心衰,(SHF),其与症状的相关性超过,LVEF,虽然左室整体收缩功能保留,但,HFNEF,病人存在心肌组织多普勒,(TD),速度降低。,TD,速度较,LVEF,更为敏感,在缺乏精确区别左室舒张,/,收缩功能不全的情况下,对于心衰不伴有,LVEF,降低者最好称为,HFNEF,或,HF-PEF,而不称为,DHF,6,心衰的患病率,66-103,75-86,70-84,75,50,40,25,55-95,78,76,75,60,68,65,年龄段,平均年龄,美国,(CHS),芬兰,(Helsinki),英国,(Poole),丹麦,.(,Copen,.),西班牙,(Asturias),葡萄牙,(EPICA),荷兰,(,Rotter,.),瑞典,(Vasteras),左心室收缩功能降低的比例,HF-PSF,的比例,55,51,68,46,71,59,39,71,1.Petrie M,McMurray J.,Lancet,.2001;358:423-434.2.Hogg K,et al,.,J Am,Coll,Card,.2004;43:317-327.,CHF,患病率,(%),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,7,HF-PSF,患病率的长期趋势,1.,Owan,TE,et al,.,N Engl J Med,.2006;355:251-259.,8,住院率与生存率,9,心衰患者再住院率,1.Hogg K,et al,.,J Am,Coll,Card,.2004;43:317-327.,再住院率,(%),Philbin,等,Malki,等,Smith,等,Dauterman,等,HF-PSF,44,26,46,58,SHF,42,33,46,58,10,HF-PSF,患者的生存率,Bhatia RS,et al,.,N Engl J Med,.2006;355:260-269.,11,参数,SHF,HF-PSF,病史,冠心病,高血压,糖尿病,瓣膜性心脏病,阵发性呼吸困难,+,+,+,+,+,+,+,+,+,体格检查,心界扩大,心音低钝,S3,奔马律,S4,奔马律,高血压,瓣膜返流,啰音,水肿,颈静脉充盈,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,胸部,X,线,(X-ray),心脏扩大,肺淤血,+,+,+,+,+,+,收缩性,HF(SHF),与,HF-PSF:,症状和体征,Givertz,MM,et al,.In:,Braunwald,E,Zipes,DP,Libby P,eds.,Heart Disease,A Textbook of,心血管,Medicine,.7th edition.Philadelphia,Pa:WB Saunders.2001;534-561.,12,收缩功能下降与收缩功能尚存的心衰比较,EF,下降的,HF,EF,正常的,HF,(,收缩功能尚存,),病因,心梗,;,特发性扩张型心肌病,高血压,糖尿病,;,房颤,一过性缺血,临床进展,持续性,HF,通常间断性,HF,左心室重构,(,左心室容积增加,),+,0,左心室肥厚,+/-,+,失同步,常见,可能相对少见,二尖瓣血流图形,充盈受限或舒张图形异常,舒张图形异常,舒张早期二尖瓣环峰值,显著下降,+,轻度下降,+,左房压力,升高,升高,左房容积,升高,升高,Sanderson JE.,Heart,2007;93:155-158.,13,左心室舒张和收缩功能不全的机制,左心室压力,左心室容积,舒张功能不全,高血压,高龄,左心室肥厚,向心性重构,收缩功能不全,心梗、心肌病、,容量负荷过重,高血压,离心性重构,调节剂,:,血管紧张素,II,醛固酮,儿茶酚胺,细胞因子,Adapted from,Zile,MR,Brutsaert,DL.,Circulation,.2002;105;1387-1393.,14,HF,主要危险因素,心血管事件链中的疾病都是心衰的主要危险因素,危险因素包括,:,高血压,糖尿病,心绞痛,房颤,心肌梗死,左心室肥厚,瓣膜病,Dzau,V.,Am Heart J,.1991;121:1244-1263.,15,有高血压病史的,HF-PSF,患者比例,报道时，大多数,HF-PSF,患者有高血压,大多数既往或目前有,LVH,1.,Senni,M,et al,.,Circulation,.1998;98:2282-2289,.,4.,Owan TE,et al,.,N Engl J Med,.2006;355:251-259,2.,Vasan,RS,et al,.,J Am,Coll,Card,.1999;33:1948-1955.,5.Bhatia RS,et al,.,N Engl J Med,.2006;355:260-269,3.,Gottdiener,JS,et al,.,Ann Intern Med,.2002;137:631-639,Framingham,2,Olmsted,1,CHS,3,Owan,4,Bhatia,5,37,36,170,60,59,78,880,1570,2167,2429,n=,患者,(%),n=CHF,患者总人数,55,63,59,75,58,49,48,57,71,50,0,20,40,60,80,100,EF,尚正常,EF,降低,16,左室,射血分数,保留,的心衰,诊断标准,需满足以下三个条件,:,1),心衰的体征或症状,：由于一些病人仅存在呼吸困难的症状,缺乏体征和液体负荷,故症状可作为存在,HFNEF,的临床证据。,2),正常或轻度异常的,LV,收缩功能,：,LVEF,50%(,45%ESC2008),LV,不大；舒张末容积指数,LVEDVI,97 mL/m2,3),舒张性,LV,功能不全的证据,17,有创性评价舒张性,LV,功能不全的指标,是,HFNEF,的确切证据,包括,:,左室舒张末压,(LV end-diastolic pressure),16 mmHg,或,平均肺毛细血管楔压,(mean pulmonary capillary wedge pressure),12 mmHg,18,无创评价舒张性,LV,功能不全指标,心肌组织,Doppler(TD),评估,LV,舒张功能不全,:,测量左室基底部,(,二尖瓣环,),的长轴心肌缩短速度或长轴速度,E/E”,比值,15,是,LV,舒张功能不全的诊断根据,如,E/E,8,则可除外,HFNEF,的诊断,E/E,比值介于,8-15,提示有,LV,舒张功能不全,但不能作出肯定诊断,应结合其他无创指标,19,血流,Doppler,测定的二尖瓣速度,E/A,比值和,TD,联合应用,20,左室肌重指数,LV mass index,122 g/m2(,女性,),149 g/m2(,男性,),对,HFNEF,具有充分的诊断价值,左房容积指数,(LA volume index),左房容积指数,40 mL/m2,则足以证明有,LV,舒张功能不全,相反,如左房容积指数,29 mL/m2,是排除,HFNEF,的必须条件,心电图证明的房颤,21,BNP,和,NT-proBNP,水平增加常见于,心衰,NT-proBNP,浓度在正常人随年龄而增加,女性较男性高,BNP,和,NT-proBNP,水平可受一些并发症的影响,如败血症、肝衰或肾衰,当肾小球滤过率低于,60ml/min,时,BNP,水平升高独立于,LV,充盈压,BNP,和,NT-proBNP,值升高不仅反映左房膨胀,当右房膨胀时,如在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气引起发生肺动脉高压时，也会升高,22,血浆,BNP,或,NT-proBNP:,如,BNP,200pg/mL,或,NT-proBNP,220pg/mL,同时要有以下证据,:,TD(E/E ratio);,E/A ratio and DT combined,LV mass index or LA volume index,ECG,确定的,AF,如,BNP,400pg/mL,或,NT-proBNP,2000pg/mL,可能,HF,23,排除,HFNEF,的条件,:,(1),如病人诉呼吸困难,不伴体液负荷,BNP,100pg/mL,或,NT-proBNP,120pg/mL,可除外任何形式的心衰。,(2),如,LVEF,50%,、,LVEDVI,76mL/M2,、无,AF,、无心房扩张、无,LVH,无高的,TD E/E,HFNEF,的诊断可除外,24,如何诊断,左室,射血分数,保留,的心衰,:,ESC,共识,HF,的症状或体征,LVEF 50%,且 左心室舒张末期容积指数,(,LVED VI,),12 mm Hg,或,左心室舒张末压,16 mm Hg,组织多普勒,NT,proBNP,220,pg,/ml,BNP 200,pg,/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒,:,.E/A,DT,.,肺静脉血流,.,左房扩大,.,左心室肥厚,.,房颤,NT,proBNP,220,pg,/ml,or,BNP 200,pg,/ml,HFNEF,组织,多普勒,E/E 8,From,Paulus,Eur,Heart J.2007,25,左室,射血分数,保留,的心衰,治疗指南,26,Swedberg,et al,.,Eur,Heart J,.2005:26;1115-1140.,ESC,关于,HF-PSF,治疗指南,目前无任何药物获正式批准的治疗适应症,ESC,治疗指南,:,“,由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均排除左心室收缩功能代偿或,舒张功能不全,患者，相关资料有限,(,证据水平,C),，因此主要还是推测性,”,27,ESC,关于,HF-PSF,治疗建议,药物种类,ESC,临床建议,ACE,抑制剂,改善心脏舒张和扩张性,利尿剂,出现液体负荷过重时谨慎使用,避免过度降低前负荷,(,后者会降低搏出量和心输出量,),阻滞剂,减慢心率、延长舒张期,维拉帕米型钙通道阻滞剂,减慢心率、延长舒张期,ARB,高剂量可降低住院率,Swedberg,et al,.,Eur,Heart J,.2005:26;1115-1140.,28,降压药物预防,HF-PSF,的作用,29,LVH,和肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）,RAAS,在调节,LVH,方面发挥重要作用,血管紧张素,II(Ang II),参与,LVH,的强有力证据,Ang II,和,LVH,的相关性不依赖于血压,Ang II,的致心肌肥厚效应已有详细描述,Ang II,诱导心肌细胞合成蛋白、,RNA,和,DNA,Ang II,水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关,Schmieder,RE et,al.J Hum,Hypertens,.,2000;14:597-604;,Schlaich,MP et al.,Clin,Nep危险比ol,.1998;49:153-159;,Schmieder,RE et,al,.,Am J Med.,1988;84:S136-S139.,30,原发性高血压,LVH,逆转的随机、对照研究荟萃分析,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,利尿剂,阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARBs,-8%,-6%,-11%,-10%,-13%,左心室重,量下降,(%),80,个随机对照研究，,4,113,例患者,Klingbeil,AU,et al,.,Am J Med.,2003;115:41-46.,31,左室,射血分数,保留,的心衰,研究,CHARM,32,左室,射血分数,保留,的心衰,研究,Year 1:HR 0.69(0.47,1.01),p=0.055,Year 2:HR 0.92(0.70,1.21),p=0.545,1Y:46 vs 65 events,2Y:107 vs 100,HR 0.95(0.86-1.06),p=0.60,I-PRESERVE,PEP-CHF,发生死亡及住院患者发生心衰的时间,33,结论,左室,射血分数,保留,的心衰,患者的年龄较大，女性比例高,相比,EF,降低的,HF,患者，,EF,尚存的患者高血压和房颤发生率较高，而冠心病发生率相对较低,年死亡率相对较低,因任何原因再住院率与左心室收缩功能不全患者相似,34,