妊娠合并心脏病及糖尿病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并心脏病,华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科,李忠芳,教学目标,Objectives,掌握妊娠、分娩对心脏病的影响,掌握妊娠合并心脏病的护理评估、护理措施,理解妊娠合并心脏病的处理原则,能制定妊娠合并心脏病的护理措施,运用所学知识指导心脏病患者妊娠期自我监护,教学重点,Focus on,妊娠合并心脏病的护理措施,妊娠、分娩对心脏病的影响,妊娠合并心脏病的护理措施,教学难点,Difficult Point,概 述,妊娠合并心脏病的种类,1,先天性心脏病,A,无紫绀型,B,紫绀型,2,风湿性心脏病,A,二尖瓣狭窄,B,二尖瓣关闭不全,C,主动脉瓣狭窄,D,主动脉瓣关闭不全,3,妊高征心脏病,4,围生期心肌病,5,心肌炎,无紫绀型：,无血液分流或有由左至右的血液分流，常见于：,房间隔缺损,肺动脉狭窄,动脉导管未闭,室间隔缺损,主动脉缩窄,紫绀型：,有由右至左的血液分流，可见于,法氏四联症,艾森曼格综合征,妊娠分娩对心脏的影响,妊娠期,血,容量增加,心排出量,心率加快,心肌耗氧,量加大,心脏负担显著加重。,血,容量增加始于妊娠第,6,周，至,3234,周达高峰，,较妊娠前增加,30,%,45,%,心率加快，心排出量增加。,分娩前,12,月，心率增加,心脏负担加重，,晚期子宫增大，心脏左上移位,大血管扭曲,心脏负担加重。,分娩期,第一产程：子宫收缩,回心血量增加,250500,mL,，,心排出量增加,20,%,，平均动脉压升高,10,%,。,第二产程：腹壁肌及骨骼肌同时工,作,周围循环及肺循环阻力均加大，,屏气用力,腹压增加，回心血量进一步增加。,第三产程：胎儿娩出后,腹压降低,回心血量骤减；,胎盘娩出后,胎盘循环停止,子宫血窦内血液涌入体循环,回心血量增加。,产褥期,产后子宫缩复,大量血液和组织,间隙潴留液体进入体循环,循环血量再度升高。,综述,妊娠合并心脏病最易发生心衰的时期：,妊娠,3234,周,分娩期,产后,3,日内,要掌握哟！,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,1,流产，早产，死胎，胎儿宫内发育迟缓,2,药物影响,3,遗传因素,能否妊娠判断及防治,心脏病的种类 病变程度 是否手术矫治,心功能级别,可 以 妊 娠,心脏病变轻,心功能,级,既往无心衰史 无其他并发症,防治：,1,加强围生保健，放宽剖宫产指征，正确处理产程，预防感染。,2,洋地黄的使用,3,分娩方式的选择,4,心脏手术（,12,周前）,不 宜 妊 娠,心脏病变重 心功能,级或以上 既往有心衰史,肺动脉高压 紫绀型先心病 严重心率失常,活动风湿热 细菌性心内膜炎,12,周前行人工流产术。,终止妊娠,超过,12,周行钳刮术或中期引产。,超过,28,周，有顽固性心衰者行剖宫产术。,防治,心脏功能分级,级,一般体力活动不受限。,级,一般体力活动受限，活动后心悸，轻度气短，,休息时无症状。,级,一般体力活动显著受限，休息时无不适，,轻微日常工作即感不适，心悸，呼吸困难，或既往有心衰史。,级,不能进行任何活动，休息时仍有心悸，,呼吸困难等心衰表现。,妊娠早期心力衰竭的临床表现,轻微活动后即出现胸闷，心悸，气短。,休息时每分钟心率超过,100,次，呼吸,每分钟超过,20,次。,夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口,呼吸新鲜空气。,肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽,后不消失。,左心衰,：,1,、症状：呼吸困难；咳嗽、咳痰；乏力、心慌；少尿、肾损害症状；,2,、体征：肺部湿罗音；心脏体征。,右心衰：,以体静脉淤血的表现为主。,1,、症状：消化道症状；劳力性呼吸困难。,2,、体征：颈静脉征，肝大，下肢水肿，心脏体征。,全心衰：,以上表现同时存在。,典型心衰的临床表现,护理评估,一 病史,二 身心状况,身体状况,妊娠合并心脏病的诊断依据,病史及体征,A,妊娠前有心脏病及风湿热的病史,B,出现心功能异常的有关症状,C,紫绀 杵状指 持续颈静脉怒张,D,心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音,E,心电图有严重的心律失常,F x,线胸片或二维超声心电图检查显示：显著的心,界扩大及心脏结构异常。,身心状况：,注意评估有无心脏病的体征,判断心脏功能分级,评估胎儿宫内健康状况,评估心理社会状况,三 辅助检查,心电图检查,显示心房颤动，心,房 扑动，三度房室传导阻滞。,叩诊,线检查,心脏扩大。,C.B,超 检 查。,D.,胎儿电子监护仪。,护理 诊断,P,恐惧,(fear),与已知自我身体状况无法正常度过分娩，产褥期有关。,P,有感染的危险,(risk for infection),与病人抵抗力低，手术或分娩时组织的损伤有关。,潜在并发症,胎儿窘迫,心功能不全,护理目标,获取疾病相关知识，减轻恐惧，配合治疗。,无严重并发症。,护 理 措 施,一,、,非孕期,二、妊娠期,加强产前检查，判断心功能情况。,避免过劳及情绪激动，保证有充分的,休息。,高蛋白，高维生素，低盐，低脂肪饮食。,积极预防和及早纠正妨碍心功能的因素，,预防感染。,及时住院治疗观察。,三、分 娩 期,分娩方式的选择,阴道分娩：心功能,级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好。,剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳，心功能,级或以上者。,分娩期处理,第一产程：密切观察生命体征，注意休息，减少体力消耗，消除紧张情 绪，高浓度面罩吸氧，严密观察产程进展，适当应用强心药及抗生素，预防感染。,第二产程：避免屏气加腹压，尽可能缩短第二产程，密切观察母儿情况，做好新生儿抢救的准备工作。,第三产程：腹部置沙袋，镇静、休息，防止产后出血。,四、产 褥 期,预防心力衰竭的发生。,保证充分的休息，密切监护，心理护理。,预防便秘。,预防感染。,选择合适的,喂养方式。,有效的计划生育措施。,定期产后复查。,护 理 评 价,母婴健康状态良好。,未发生感染及心衰。,选择的喂养方式得当。,小结,：,Summarize,妊娠合并心脏病是孕产妇四大死因之一，其主要死亡原因是心力衰竭与感染。今天重点介绍了妊娠、分娩对心脏病的影响；心力衰竭的诊断；处理原则及护理措施。学生应学会对心脏病孕妇进行宣教、指导；掌握能否妊娠的指征；心脏病孕妇及产妇的护理措施。,思考题,1,、妊娠期血容量增加达高峰的时间是,:,A 30-32,周,B 32-34,周,C 34-36,周,D 36-40,周,E,妊娠,28-32,周,2,、某女，,25,岁，孕,30,周，轻微活动后即感心悸,气短，休息后无不适，心功能应为：,A I,级,B II,级,C III,级,D IV,级,E V,级,思考题,妊娠合并心脏病极易发生心衰的时期有哪些？,心脏病如何进行心功能分级？,心力衰竭的临床表现有哪些？,妊娠合并心脏病如何护理？,26,岁初孕妇，妊娠,28,周，自诉稍作体力劳动即自觉心悸、气短。,3,、在妊娠期间确定为早期心力衰竭，下列哪项错误：,A,休息时心率,115,次,/,分,B,休息时呼吸,23,次,/,分,C,稍加活动即感心悸、气促,D,心尖部听及粗糙收缩期杂音,E,晚间需坐起开窗呼吸新鲜空气,4,、为预防妊娠期间发生心力衰竭，下列哪项错误？,A,每日睡眠,10,小时,B,自由活动，不必卧床休息,C,限制食盐摄入,D,定期作产前检查,E,休息时取左侧半卧位,第三节 妊娠合并糖尿病,糖尿病（,diabetes mellitus,）,：是一种由多种病因引起的以,慢性高血糖,为特征的,全身性代谢性疾病,，是因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统损害。,分类,妊娠合并糖尿病：妊娠前已有糖尿病,妊娠期糖尿病（,GDM,）：妊娠期首次发现糖尿病。占,80%,以上。,妊娠期糖尿病的诊断标准,口服糖耐量试验结果两次异常。,两次空腹血糖,5.8mmol/L,（,105mg/dl,）；任何一次血糖,11.1mmol/L,（,200mg/dl,），且再测空腹血糖,5.8mmol/L,（,105mg/dl,）,。,妊娠对糖尿病的影响,1,妊娠期,空腹血糖偏低,胰岛素需要量增加和糖耐量减低,肾糖阈下降,分娩期,易发生酮症酸中毒,产褥期,低血糖,糖尿病对妊娠的影响,1,对孕妇的影响,受孕率降低,羊水过多发生率增加,妊高征发生率增加,孕产妇泌尿生殖系统感染机会增加,手术产率增加,对胎儿、新生儿的影响,巨大儿发生率增加,畸形胎儿发生率增加,围生儿死亡率增加,处理原则,凡有严重心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者不宜妊娠，应避孕；已妊娠者应及早人工终止。,继续妊娠者：,饮食控制是糖尿病治疗的,基础,。,药物治疗：应用,胰岛素,。,加强,胎儿监护,定期进行产前检查。,适时,终止妊娠,。,护理评估,一 病史,二 身心状况,身体,心理社会评估,症状及体征,病人出现代谢紊乱症候群，,轻症者,症状不明显；,重症者,三多一少,症状明显（,多饮、多食、多尿、体重下降,），皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒，视力模糊等。,产科并发症：,高血糖；低血糖；酮症酸中毒；妊高征；羊水过多；胎膜早破；感染。,分娩期：,有无低血糖症状。,产褥期：,有无高血糖、低血糖症状及感染征象。,护理评估,糖尿病合并妊娠的分类,分类,发病年龄,（岁）,病程（年）,血管合并症,A,任何,妊娠时,0,B,20,10,0,C,1019,1019,0,D,10,20,单纯性视网膜病变,F,任何,任何,糖尿病性肾病,G,任何,任何,增殖性视网膜病变,H,任何,任何,冠状动脉粥样硬化性心脏病,T,任何,任何,有肾移植史,护理评估,三 辅助检查,血糖测定：主要依据及重要指标。两次空腹血糖,5.8mmol/L,（,105mg/dl,）,50g,葡萄糖耐量试验。,C.75g,葡萄糖耐量试验：禁食,12h,后，口服葡萄糖,75g,，测空腹及服糖后,1,、,2,、,3h,血糖，正常值为,5.6,、,10.3,、,8.6,、,6.7mmol/L,。,D.,并发症的检查。,护理 诊断,P,知识缺乏,与缺乏妊娠合并糖尿病知识有关。,P,有胎儿受伤的危险,与糖尿病可能引起巨大儿、畸形儿、胎儿窘迫、胎盘早剥等有关。,P,有感染的危险,与糖尿病病人白细胞多种功能缺陷有关。,P,有低血糖的危险,与胰岛素用量过多、糖摄入不足有关。,护理目标,孕产妇能陈述妊娠与糖尿病之间的相互影响。,住院期间孕产妇未出现感染征兆。,3.,孕产妇能描述控制血糖的方法，并列举有关的具体措施。,护 理 措 施,一,、,非孕期,二、妊娠期,及时住院治疗观察，妊娠,3236,周住院直至分娩。,健康教育，加强产前检查。,饮食控制：少量多餐。高蛋白，高维生素，低盐，低脂肪饮食。,运动治疗：散步和中速步行。,药物治疗：胰岛素。,糖尿病病情监测,妊 娠晚期胎儿宫内监护,自我胎动计数,胎盘功能监测,无激惹试验（,NST,）,定期,B,超检查,掌握,三、分 娩 期,适时终止妊娠,指征：,严重妊高征；,酮症酸中毒；,严重肝肾损害；,恶性、进展性、增生性视网膜病变；,动脉硬化性心脏病；,IUGR,；,严重感染；,孕妇营养不良；,胎儿畸形或羊水过多。,三、分 娩 期,选择合适的分娩时间和方式,1.,分娩时间的选择：多主张,3638,周终止妊娠,2.,分娩方式的选择,剖宫产：巨大儿、胎位异常、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、有产科指征。,阴道分娩：密切观察产程进展及胎心音变化。,三、分 娩 期,终止妊娠时的注意事项,1.,终止妊娠前：地塞米松,2.,分娩过程中,3.,分娩后：胰岛素用量要减少,4.,分娩后应监测水电解质平衡，预防产后出血。,5.,产后遵医嘱使用抗生素预防感染。,新生儿的处理,三、产褥期,1.,预防产褥期感染,2.,鼓励母乳喂养,3.,定期复查,4.,指导避孕,结果 评 价,分娩经过顺利，母婴健康良好，无并发症发生。,孕妇饮食控制方法得当。,孕妇能掌握有关妊娠合并糖尿病的自我保健知识和技能。,思考题,什么是妊娠合并糖尿病？,如何进行妊娠晚期胎儿宫内监护？,糖尿病的临床表现是什么？,如何护理妊娠合并糖尿病的病人？,谢 谢！,