流行性出血热讲义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,流行性出血热,概念,：,EHF-HFRS(,肾综合症出血热,),流行性出血热,(EHF),，又名肾综合征出血热,(HFRS),，属于病毒性出血热中的一种，为,自然疫源性疾病,。,病理,:,全身小血管广泛损害,三大组成：,发热,出血,肾损,。,典型病例,5,期,经过,本病流行于世界 许多国家，我国是高疫区。,病原学,病原学,流行性出血热病毒：,属,布尼亚病毒科汉坦病毒属,。为,单链,RNA,病毒,，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为,80115nm,。,其,基因,RNA,可分为大、中、小三个片段，即,L,、,M,和,S,。其中,S,基因编码核衣壳蛋白,(NP),；,M,基因编码膜蛋白，是一种糖蛋白；,L,基因编码聚合酶。核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。,病原学,EHFV,抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于,37,和,pH5,0,以下易灭活，,5630,分钟和,1001,分钟可灭活。对紫外线及一般消毒剂如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去氧胆酸盐等均敏感。,汉坦病毒的血清分型,血清型 致病情况 宿主动物 流行地区,型,汉滩病毒 重型,黑线姬鼠,中国,、韩国,型,汉城病毒 中型,褐家鼠,中国,、韩国、,大白鼠 日本,型 普马拉病毒 轻型 棕背平 欧洲、俄国,型 希望山病毒 未明 草原田鼠 美国,贝尔格莱德病毒 重型 黄颈姬鼠 南斯拉夫,泰国病毒 未明 泰国,索托帕拉雅病毒 未明 棉鼠 印度,辛诺柏病毒,重型 鹿鼠 美国,汉坦病毒的血清分型,汉坦病毒肺综合征,辛诺柏病毒,、长沼病毒、黑渠巷病毒、纽约病毒,流行病学,流行病学,宿主、传染源：,黑线姬鼠和褐家鼠是主要传染源,。,人传人罕见,，尚未有人间水平传播的报道。,垂直传播？,（在流产胎儿的心、肺、肾组织中曾发现有该病毒）。,传播途径,（,5,个）,直接接触、呼吸道传播、消化道传播、垂直传播、虫媒传播,直接接触：在我国认为此是主要传播途径。,流行特征：地区性,（世界范围：亚、欧、非,;,中国：除青海、新疆外）,季节性,（,11,1,，,5,7,）,人群分布,（男青民,）,（,直观法,.,图表）,易感性：,普感、隐,2.5,4.3,宿主动物与传染源,有广泛的动物宿主，已发现约,170,多种，我国有,67,种，大多为偶然感染。,鼠类是主要传染源，在我国,黑线姬鼠和褐家鼠,为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。,传播途径,1.,动物传播 为主要传播途经,(1),呼吸道传播 通过气溶胶经呼吸道而感染。,(2),消化道传播 进食被鼠排泄物所污染的食物和水。,(3),接触传播,被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。,2,母婴传播 病毒可经胎盘感染胎儿。,3,虫媒传播 有认为革螨或恙螨具有传播作用。,流行特征,地区性 主要分布于,亚洲,，其次为欧洲和非洲。目前世界上,31,个发病国家和地区中，,我国疫情最重,，除青海和新疆外，其余,29,个省市和自治区均有病例报告。老疫区减少，新疫区增加。,季节性 全年可发病，但有季节高峰。野鼠型,11,月,1,月份为高峰，,57,月为小高峰。家鼠型,35,月为高峰。,2000-2011,年甲乙类传染病发病顺位,2004-2011,年甲乙类传染病死亡顺位,出血热：,19912011,年全国疫情,2011,年报告病例地区分布,陕西,2669,黑龙江,1572,辽宁,984,山东,961,吉林,678,湖南,639,浙江,547,江西,535,河北,513,广东,335,流行特征,3.,周期性发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。,4.,疫区流行类型 根据宿主动物种类的不同可分为姬鼠型疫区；家鼠型疫区；混合型疫区；平鼠型疫区；田鼠型疫区。,易感性,人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。本病隐性感染率低，野鼠型为,1%4%,，家鼠型为,5%16%,。病后血清抗体,2,周达高峰，可获持久免疫。,发病机制与病理解剖,发病机理,机理未明：,1.,病毒直接作用,2.,免疫作用,：,III,变态反应、,I,、,II,、,IV,、细胞因子、介质细胞变形、坏死、器官功能障碍。,休克：,原发性,少尿期,继发性,出血,：,血管壁损伤；血小板减少和功能障碍；肝素样物质增加；,DIC,和继发性纤溶亢进。,急性肾功损害：,肾血管损伤；肾小球微血栓形成；肾小管上皮细胞损伤。,发病机制,病毒直接作用,临床上患者有病,毒血症期,，不同血清型的病毒致病性不同患者血管内皮细胞内可检出,EHF,抗原,;,体外试验证实病毒可造成直接损害。,病毒损害血管内皮细胞，造成血管通透性增加,。,发病机制,免疫作用,免疫复合物引起损伤,(,型变态反应,),：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。损害血管内皮细胞，引起休克和肾损。,其他免疫应答：,、,、,型变态反应也在本病发病中起重要作用。,发病机制,各种细胞因子和介质的作用,如白细胞介素,1(IL1),和肿瘤坏死因子,(TNF),能引起发热，一定量的,TNF,能引起休克和器官衰竭。,血浆内皮素、血栓素,B2,、血管紧张素,-,等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。,：病理生理,休克,血管通透性增加,，血浆外渗使血容量下降，为中毒性,失血浆性休克,;,DIC,发生,，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。,继发性休克,主要是 大出血、继发感染和水与电解质补充不足。,出血,血管壁的损伤；血小板减少和功能障碍；肝素类物质增加；,DIC,。,：病理生理,急性肾功能衰竭,肾血流不足，,肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，,肾小球微血栓形成和缺血性坏死，,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统 的激活，,肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞。,病理解剖,血管病变,基本病变是小血管,(,包括小动脉、小静脉和毛细血管,),内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。,肾病变,脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞变性。,心脏病变,肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。,病理解剖,脑垂体及其他脏器病变,脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。,免疫组化检查,小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出,EHF,病毒抗原。,病理解剖,以,小血管,（小动脉、小静脉、毛细血管）,广泛性水肿、变性和坏死为主,典型的病理特征（直观法）,肾髓质极度充血、出血,；,右心房内膜下出血,；,腹膜后,胶冻样,水肿,；,垂体前叶充血、出血、坏死。,临床表现,潜伏期,446,日，一般为,714,日,，以,2,周多见。,典型病例病程中有,5,期经过,。轻型越期，而重型重叠。,发热期,发热,起病多急骤，发热,3940,，以稽留热和弛张热多见。热程多数为,37,日,，体温越高，热程越长，则病情越重。,全身中毒症状,“,三痛,”,(,头痛、腰痛和眼眶痛,),和全身酸痛及腹痛,腹痛剧烈者,易误诊为急腹症而手术,.,多数病人可出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重者可出现中毒性神经精神症状,如嗜睡、烦躁,谵妄或抽搐等。,发热期,毛细血管损害,充血与出血,皮肤充血主要见于,颜面、颈、上胸部显著潮红,(,三红,),，呈,酒醉貌,眼结膜、咽部充血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。,发热期,渗出与水肿,表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂，重者如“,金鱼眼,”。也可伴有面部浮肿及腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。,4.,肾损害,主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等。,概括临床特点,高热面红醉酒貌 头痛腰痛象感冒,皮肤黏膜出血点 恶心呕吐蛋白尿,低血压休克期,一般发生于,46,病日，在发热末期或热退同时出现血压下降，,热退后病情反而加重是本病特点,。持续时间数小时,6,日，一般为,13,日。,症状：,血压下降,，脉搏加快；可有,意识障碍,；,末梢循环障碍,，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱；,少尿或无尿,。顽固性休克时可并发,DIC,、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征,(ARDS),和急性肾功能衰竭。,少尿期,少尿期发生于,58,病日，持续时间,25,日，,尿量少于,500m1,为少尿,，,少于,50m1,为无尿。,尿毒症,：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐，出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。,少尿期,2,、,酸中毒和水、电解质紊乱,：呼吸增快或,Kussmaul,深大呼吸，低血钠、,高血钾,。,3,、,渗出性水肿加重,：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水。,4,、,高血容量,综合征,：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。,临床表现,(2),少尿期,:,本期的标志：血压回升，尿量锐减，血液稀释。少尿：,500 ml/d,；无尿：,32mmol/L,或,7.15/d,；高血钾,6.5mmol/L;,严重高血容量综合症,(,肺水肿、脑水肿,),；无尿,2d,或少尿,5d,以上。,少尿期的治疗总结,少尿期的治疗：,救治重点防,“,三高,”,。,高血钾处理：限、抗、利、转、透、泻,稳：,内环境 三限：水、盐、蛋白，一降：降血压，一维持：水电及渗透压平衡,促：,利尿,导：,导泻（大黄、甘露醇、硫酸镁等）,透：,透析（血透、腹透）,放：,放血（抢救急性肺水肿时，目前已少用）,多尿期,原则：维持水和电解质平衡，防治继发感染。,维持水与电解质平衡 给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。,防治继发感染 发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。,恢复期,治疗原则：补充营养，逐步恢复工作,。,并发症治疗,消化道出血：,DIC,用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤溶亢进则应用六氨基已酸或对羧基苄氨静滴。肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白（,50-100mg,静脉注射）。尿毒症所致需透析治疗。局部治疗可应用凝血酶,4000U,，用生理盐水,100mI,稀释后口服，每日,23,次。出血严重伴贫血者，输入新鲜血。,并发症治疗,中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定等静脉注射。脑水肿或颅内高压 头部冷敷；脱水；地塞米松；无尿时应考虑透析治疗。,心力衰竭肺水肿：严格控制输液速度与输入量，西地兰强心，安定镇静，吸酒精氧，扩张血管和利尿药物，必要时透析治疗,并发症治疗,ARDS,：可应用大剂量肾上腺皮质激素静脉注射，酚妥拉明,10-20mg iv,，进行高频通气或应用呼吸机进行呼气末正压呼吸（,PEEP,）。,自发性肾破裂：手术治疗。,预防,预 防,1.,做好人间、鼠间疫情监测；,2.,灭鼠、防螨；,3.,搞好环境卫生和食品卫生；,4.,加强个人防护：不用手接触鼠类及其排泄物，野外作业防止皮肤损伤，加强试验室管理；,5.,主动免疫,：已有灭活疫苗，疫区流行季节可应用。,防控要点,加强各地双价肾综合征出血热疫苗扩大免疫规划项目的实施工作，尤其是对流动人口、外地打工人口的疫苗接种工作。,加强各监测点的重点监测工作，尤其是鼠种监测，注意有无病原体变化。,加强重点人群的健康教育工作，提高公众防护意识。,对新疫区进行深入调查，并做好监测及处理工作。,小 结,(1),1,、,一种病毒,（汉滩病毒四个亚型）,2,、两种类型，两个季节：,野鼠型、夏季与冬春季,3,、三个流行特征：,粮多、鼠多、病多。,三个症状：,头痛、腰痛、眼眶痛。,三个特征：,面红、眼红、前胸红,4,、四个脏器损害为主,小 结,(2),心血管,肾脏损害 脑损害,肝损害,5,、五个分期：,发热期、低血压期、少尿期、多尿期（每期,5-7,日）、恢复期,6,、六个治疗原则,退热注意防休克；,休克少尿防出血,少尿期间防“三高”,多尿注意补水电；,整个病程防感染,“三早一就”莫延迟,谢谢！,