慢性肺源性心脏病(教学).ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肺源性心脏病,肺源性心脏病简称肺心病，是指由肺组织或肺动脉,及胸廓的病变引,起的肺循环阻力增加，出现肺动脉高压，导致右心室肥大、,扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。,有急性与慢性之分，临床上以慢性最为多见。,肺组织,或肺动脉,胸廓的病变,肺循环阻力,肺动脉高压,右心衰竭,一概念,二病因,病理,1,肺（支气管,-,肺疾病）最多见，慢支并肺气肿,80%90%,；其次为其它常见肺疾病：哮喘、支扩等。,2,胸（胸廓运动障碍性疾病）,3,血管（肺血管疾病）,4,其它 睡眠呼吸暂停,各种病因作用,肺动脉高压,右心室肥厚和,/,或扩大,心衰,三 发病机理,四临床表现,原发病的表现,+,肺动脉高压及右心室肥大的表现,+,呼衰和,/,或心衰,+,其它器官损害的表现。,按其功能的代偿与否分为两期：,1,肺、心功能代偿期（缓解期）：,2,肺、心功能失代偿期（急性加重期）：,A.,呼衰,B.,心衰,一、肺、心功能代偿期（缓解期）,（一）肺部原发疾病表现,咳、痰、喘，乏力、心悸、气促，干、湿啰音。肺气肿征。,（二）肺动脉高压和右心室肥大,肺气肿征,右心室肥大：上腹部、剑突下心脏搏动，三尖瓣区心音强，大于心尖区，三尖瓣区收缩期杂音。,肺动脉高压：由于肺细小动脉痉挛所致，,P2A2,，,P2,亢进，第二心音分裂。,肺原发病,二、肺心功能失代偿期（急性加重期）,（一）呼吸衰竭 气体交换不能满足组织和细胞代谢的需要。,PaO,2,(50mmHg),，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心脑病的表现,1,、低氧血症：,PaO26.67Kpa(50mmHg),表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。,3,、,CO2,麻痹状态：,A,血,PCO2,80mmHg,的患者其呼吸中枢对,CO2,储溜已不敏感，此时主要依靠缺氧对颈,A,窦及主,A,体的化学感受器的刺激来维持呼吸，若再给吸入高浓度,O2,侧病人呼吸反而减弱而进入昏迷。,4,、肺性脑病：,由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。,分级：分为三级：,1,、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征；,2,、中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和,DIC,；,3,、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或,DIC,。,（二）心力衰竭 右心衰为主。,主要症状：气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等心脏、呼吸、消化症状。,体征：,颈静脉怒张,-,肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流,肝肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性、水肿,奔马律、心律失常，心率增快。,少数休克、肺水肿、全心衰。,六辅助检查,1,、,X,线检查,胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征,肺动脉高压征,1,、右下肺动脉干扩张，横径,15 mm,；,2,、右下肺动脉横径,/,气管横径,1.07,；,3,、肺动脉段明显突出，其高度,3mm,；,4,、右心室增大征，心尖上翘。,2.,心电图,右心室肥大的表现，如电轴右偏、肺性,P,波等,3,、超声心动图检查,1,、右心室流出道内径增宽（,30mm,）；,2,、右心室内径增宽（,20mm,）；,3,、右心室前壁厚度增厚；,4,、右肺动脉内径或肺动脉干增宽；,5,、右心房增大,4,、血液检查：红细胞和血红蛋白可增高、正常或降低。合并感染时白细胞总数增加，血小板明显下降时应警惕,DIC,。,5,、血气分析：低氧血症、高碳酸血症。,七诊断和鉴别诊断,（一）,.,诊断标准,慢性肺,胸疾病,肺动脉高压,右心室肥大,右心衰表现,肺心病,原则：,1,分期施治、防治结合。,2,急性加重期,:,治疗原则是治肺为主,治心为辅。积极控制感染、通畅呼吸道，纠正呼吸功能衰竭是治疗的关健及基础。,3,缓解期：预防为主。,治 疗,一、急性加重期治疗原则,氧疗,控制感染,控制心力衰竭,控制心律失常,抗凝治疗,加强护理工作,1,、氧疗：是肺心病急性加重期住院患者,的基础治疗,.,氧合水平,PaO260 mmHg,或,SaO2,90%,即可,.,可经鼻导管或面罩,吸氧,.,2,、控制感染,由于多数肺心病急性加重期系由细菌,感染诱发,(25%,被认为是病毒,),故抗感,染治疗在肺心病急性加重期是有效的,.,抗生素的选择,3,、控制心力衰竭,肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。,但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心及血管扩张剂。,遵医嘱使用镇静、利尿、强心、扩血管药物,并 发 症,1,、肺性脑病,2,、酸碱失衡及电解质紊乱,3,、心律失常,4,、休克,5,、消化道出血,6,、,DIC,病史资料,患者，郑,xx,，女性，,70,岁，农保，文盲，育有,2,子,2,女，社会支持系统良好，无药物食物过敏史，因“咳嗽咳痰,15,年加重伴水肿,3,天”来院就诊，近几年使用家庭氧疗，,3,天前无明显诱因下出现四肢水肿，今患者病情无好转，急诊送入我院。查体：患者神志清，口唇紫绀，双眼球结膜水肿，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，四肢高度浮肿。测,T36.0,，,P76,次,/,分，,R34,次,/,分，,BP125/64mmHg,，,SpO2 66%,BS7.0mmol/L,，抽急诊,BNP,：,27500,（,pg/ml,）。心超报告：三尖瓣轻度反流，左动脉瓣轻度蜕变伴反流，左室舒张功能减退，提示肺动脉高压。,1.,医师初步诊断：,1.,慢性阻塞性肺疾病急性加重期，,2.,慢性肺源性心脏病，作为急诊室护士或当班护士你该怎么处理,?,1.,安置半卧位,2.,遵医嘱使用文丘里面罩给氧（氧浓度,50%,）、心电监护使用,3.,建立静脉通路，遵医嘱使用强心、利尿、平喘、激素等治疗,4.,抽血气分析及血标本送检,5.,病情观察：观察患者意识、皮肤黏膜情况、呼吸频率、节律、尿量的变化，吸氧和用药后效果评价,6.,做好相关记录,2.,经过上述处理后患者病情未好转，出现意识模糊，抽血气分析报告：,PH 7.22,PaCO2 88mmHg,，,PaO2 36mmHg,，,HCO2 36.0mmol/L,，乳酸,6.6,，,SpO2 84%,，葡萄糖,7.2mmol/L,。你考虑发生什么情况，医生建议转,ICU,治疗，作为当班护士你该如何转运，转运途中应注意什么？,考虑发生,II,型呼衰、肺性脑病,转运前应先电话联系,ICU,做好简要病情交接及到达对方科室时间,转运物品准备：急救转运箱、呼吸皮囊、便携式氧气筒、便携式吸引器、带储备电的输液泵、心电监护及除颤仪,转运前评估：生命体征、神志、瞳孔、静脉通路、气道支持、各种管道、用药情况、皮肤、途中可能出现的安全隐患及专科问题,转运途中心电监护黑屏怎么办：可能监护仪出现故障，应立即评估患者神志、脉搏、呼吸、面色等，做好患者及家属解释工作，以最快速度转运至,ICU,转运途中心电监护出现一直线该怎么办：应首先检查心电监护是否正常工作，确认时间，就地抢救，立即胸外心脏按压，就近呼叫医务人员协助抢救，积极寻找原因，处理可逆因素，遵嘱用药，抢救后要尽快转,ICU,进一步抢救。记录转运途中患者的一般情况、生命体征、血氧饱和度、接受的治疗、突发事件及处理措施，做好交接,转运途中出现呕吐该怎么办：立即头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，必要时予便携式吸引器吸引，做好心理安慰，避免患者及家属过分紧张,与,ICU,该如何交接班：患者一般资料（姓名、性别、年龄、过敏史）、诊断、注意病情、辅助检查结果、抢救经过、用药情况、途中突发事件及处理措施、现患者神志、瞳孔、生命体征、静脉通路、气道情况、各种管道、皮肤情况,3.,经过,ICU,无创辅助通气、文丘里面罩给氧、抗炎、平喘等治疗后好转，,2,月,4,日转呼吸内科进一步治疗,查体：患者神志清，气促貌，精神萎靡，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，腹软，无压痛及反跳痛，带人导尿管一根（,2017,年,2,月,2,日留置），妥善固定，尿色黄，引流通畅，腰背部及尾骶部皮肤褥疮贴保护，右下肢中度凹陷性浮肿，左下肢轻度凹陷性浮肿，双足背动脉搏动可触及。测,T37.3,，,P83,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP120/55mmHg,，,SpO2 83%,BS6.1mmol/L,，疼痛评分,0,分，,ADL,评分,45,分，跌倒,/,坠床危险因素评分,5,分，压疮危险因子,17,分。入科后予半坐卧位休息，文丘里面罩,6,升,/,分（氧浓度,30%,）吸入，心电监护使用示：窦性心律，进食普食，记,24,小时尿量，予抗炎、化痰、利尿、平喘等对症治疗。,血气分析结果报告,日期,PaCO2,（,mmHg,）,PaO2,（,mmHg,）,2,月,5,日,87,44,2,月,9,号,88,37,2,月,12,号,76,49,血项目,2,月,4,号,2,月,9,号,超敏,c,反应蛋白,12.3mg/L,3.2mg/L,淋巴细胞计数,0.60,0.76,BNP,24500,（,pg/ml,）,859,（,pg/ml,）,D,二聚体,2050,1480,2,月,6,号胸部,CT,报告：慢支、支扩伴感染、肺气肿，双侧胸膜增厚。,2,月,8,号患者精神状态萎靡，持续予文丘里面罩,6,升,/,分（氧浓度,30%,）吸入，双眼球结膜无水肿，口腔黏膜完整、清洁，双肺呼吸音粗，双下肢浮肿基本消退。遵医嘱停病重、心电监护，改二级护理。,2,月,12,号拔除导尿管，自解小便，无尿频、尿痛，尿色清，每日尿量在,8001300ml,。,现患者精神状态好，持续氧气,1,升,/,分吸入，脊柱畸形，双眼球结膜无水肿，口腔黏膜完整、清洁，背部及尾骶部皮肤完整、无发红，双下肢无浮肿。咳嗽咳痰少，活动后感轻度胸闷、气促，无腹胀等不适，胃纳一般，大便通畅。,体格检查,护理问题,1.,气体交换受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。,2.,低效性呼吸型态 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。,3.,体液过多,4.,有皮肤完整性受损的危险,5.,活动无耐力 与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关,6.,自理能力缺陷 与病人卧床、不能自主活动有关,7.,知识缺乏,低效性呼吸型态,1.,保持呼吸道通畅，指导患者做深呼吸及有效咳嗽咳痰，促进痰液排除，给予雾化吸入，必要时吸痰,2.,指导进食清淡、易消化食物，适当饮水，每日饮水,1000ml,左右，稀释痰液，保持合适的温湿度,3.,观察病情变化，痰液的颜色、性状及量，呼吸频率、节律有无改变,4.,遵医嘱用药，定期监测动脉血气分析。,5.,做好基础护理,气体交换受损,休息与活动：室内保持适宜是温湿度，协助病人取舒适卧位,氧疗护理：持续低流量吸氧，提倡长期家庭氧疗。氧疗有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。,病情观察：咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部听诊的变化，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。,用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。,呼吸功能锻炼,体液过多,重度水肿病人应卧床休息，限制水盐摄入，轻重者摄盐,3g/d,，轻者限水，重者摄无盐饮食。饮水少于,1000ml/d,，补充足够热量,观察病情：体液出入量，生命体征（血压），有无胸腔腹腔，心包积液的表现，有无心衰及高血脑病的表现。,遵医嘱使用利尿剂,有皮肤完整性受损的危险,注意观察皮肤黏膜有无发红破损。,床铺应平整，干燥，清洁，内衣裤应柔软、宽松勤换洗。,清洗时动作应轻柔，,避免擦伤皮肤,协助病人定时定时翻身，按摩受压部位。,活动无耐力,1.,在急性期鼓励病人充分卧床休息,2.,将病人经常使用的日常生活用品放在容易拿取的地方,3.,根据病情或病人的需要协助其日常生活活动,4.,将便器放在床旁，以方便病人拿取,5.,指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤,6.,鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动,自理能力缺陷,加强基础护理，做到三短六洁,与病人多沟通，了解病人的需要,消除病人的依赖心理,鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定,知识缺乏,1.,向患者介绍疾病主要发病原因及机理。,2.,结合患者病情，介绍疾病临床表现。,3.,指导患者正确进行呼吸操的锻炼。,出院宣教,1.,保持室内空气新鲜，定时开窗通风；避免烟雾、粉尘刺激，在寒冷季节或气候骤变时，注意保暖，防止受凉感冒，预防呼吸道感染。室温保持在,18-22,度。湿度,60%,。,2.,保证充足的睡眠，以半卧位为佳。每天有计划地进行运动锻炼加强身体抵抗力，如散步、慢跑等，以不感到疲劳为宜，缓解期加强呼吸锻炼，如腹式锻炼，每日进行数次，每次,10-20,分钟。建议患者避免在寒冷、多风季节进行室外活动，在户外时最好配戴口罩、围巾。,3.,长期家庭氧疗，告知家庭氧疗的相关注意事项，出院后如症状加重，痰量及性质改变时，应及时就诊。,4.,饮食：加强营养，多食肉、蛋、蔬菜、水果，多饮水，忌辛辣刺激性食物如辣椒、大蒜、洋葱、胡椒粉、芥末等。忌油腻的食物如油炸、油煎、猪油、牛油、肥肉等。戒烟酒。忌生冷的食物如冰淇淋、冷瓜果、冷饮料等。水果可加热后食用。,5.,讲解所有药物的适应证、用量、不良反应和特殊注意事项。,谢谢！,