急性期卒中.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/9/9,#,急性脑卒中,北京大学第三医院,神经内科,张 燕,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,患者，男性,67,岁，近一个月来，反复出现右侧肢体乏力、言语不能来诊。,请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,2.,患者男性，,70,岁，,2,小时前晨起感到右侧肢体麻木、无力，,1,小时前出现说话吐字不清，来社区中心就诊。,请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,3.,辖区居民王某，男性，,62,岁，退休工人，半小时在家晾衣服时突然出现头晕，伴右侧肢体不能活动，数分钟后自行缓解，被家人送来社区卫生服务中心就诊。,请问：社区全科团队应该如何出诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,4.,女性，,67,岁，右侧肢体麻木、无力,6,小时，说话吐字不清,1,小时，来社区中心就诊。,请问：社区全科团队应该如何出诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,5.,患者，男性，,57,岁，主因“突发言语不利伴左侧肢体无力,7,小时”就诊。,请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？,我国卒中死亡率逐年上升,每年有,250,万,中国人新发卒中,每年有,160,万,中国人死于卒中,现存脑卒中患者近,700,万,卒中致残率高达,75%,卒中复发率超过,30%,每年脑卒中治疗费用约,400,亿,元人民币,2009,年卒中死亡粗率，相比,2006,年：,城市地区,上升,1.41,倍,农村地区,上升,1.44,倍,城乡地区脑血管病粗死亡率变化趋势,Liu L,et al.Stroke.2011;42(12):3651-4.,王陇德,.,中国医学前沿杂志（电子版）,.2011;3(3):1-3.,中国心脑血管病报告,2011,脑表面主要血管流域,脑表面主要血管流域,脑表面主要血管流域,大脑半球表面和深部血液供应：冠状面,大脑半球表面和深部血液供应,：轴面,分水岭区（,Watershed area,）,ACA,分布区,MCA,分布区,PCA,分布区,ICA,ICA,发出脉络膜前动脉,MCA,豆纹动脉,(MCA,深穿支,),PCA,发出深穿支,ACA,分布区,ACA,发出内侧纹状动脉,(recurrent artery of Heubner),MCA,分布区,外侧纹状动脉,PCA,分布区,PCA,深穿支,ICA,发出脉络膜前动脉,ACA,的内侧纹状动脉,(recurrent artery of Heubner),MCA,的外侧纹状动脉,ICA,的脉络膜前动脉,脉络膜前动脉液供应视放射,内囊的血液供应,脑干的血液供应,小脑的血液供应,小脑的血液供应,不同梗死形态意味不同的机制,皮层梗死流域性梗死：栓塞,（,心源性可能性大）,皮层下梗死：栓塞,多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）,低灌注栓子清除障碍梗死,急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型；,约占全部脑卒中的,60,80,；,急性期一般指发病后,2,周内。,急性缺血性脑卒中,急性缺血性脑卒中的处理应强调：,早期诊断,早期治疗,早期康复,早期预防再发,急性缺血性脑卒中,院前处理,院前脑卒中的识别,迅速识别疑似患者并尽快送到医院，尽快对适合溶栓的患者进行溶栓治疗。,若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中可能：,(1),一侧肢体,(,伴或不伴面部,),无力或麻木；,(2),一侧面部麻木或口角歪斜；,(3),说话不清或理解语言困难；,(4),双眼向一侧凝视；,(5),一侧或双眼视力丧失或模糊；,(6),眩晕伴呕吐；,(7),既往少见的严重头痛、呕吐；,(8),意识障碍或抽搐。,院前处理,现场处理及运送,尽快进行简要评估和必要的急救处理。,处理气道、呼吸和循环问题；,心脏监护；,建立静脉通道；,吸氧；,评估有无低血糖。,院前处理,现场处理及运送,应迅速获取简要病史，包括：,症状开始时间，若于睡眠中起病，应以,最后表现正常的时间,作为起病时间；,近期患病史；,既往病史；,近期用药史。,急诊室处理,诊断：,是否为卒中？,是缺血性还是出血性卒中？,是否适合溶栓治疗,？,对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后,60 min,内完成脑,CT,等基本评估并做出治疗决定。,急诊室处理,处理,密切监护患者基本生命体征,需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等。,急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下,5,个步骤：,第一步：是否为脑卒中,?,排除非血管性疾病。,第二步：是否为缺血性脑卒中,?,进行脑,CT/MRI,检查排除出血性脑卒中。,第三步：卒中严重程度,?,根据神经功能缺损量表评估。,第四步：能否进行溶栓治疗,?,核对适应证和禁忌证。,第五步：病因分型,?,参考,TOAST,标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。,急性期诊断与治疗,评估和诊断,(1),对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫,CT,MRI,检查。,(2),在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫,CT,MRI,检查，排除颅内出血。,(3),应进行上述血液学、凝血功能和生化检查。,(4),所有脑卒中患者应进行,心电图,检查，有条件时应持续心电监测,。,急性期诊断与治疗,评估和诊断,(,5),用神经功能缺损量表评估病情程度。,(6),应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。,(7),根据上述规范的诊断流程进行诊断。,急性期诊断与治疗,评估和诊断,急性期诊断与治疗,一般处理,(1),准备溶栓者，血压应控制在收缩压,180 mmHg,、舒张压,100 mmHg,。,(2),缺血性脑卒中后,24 h,内血压升高的患者应谨慎处理（紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况）,。,血压,持续升高，收缩压,200 mmHg,或舒张压,110 mmHg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化,。,急性期诊断与治疗,一般处理,(3),卒中后若病情稳定，血压持续,140 mmHg,90 mmHg,，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。,(4),卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注,0.9,氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。,急性期诊断与治疗,一般处理,(1),血糖超过,10 mmol,L,时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在,7.7,10 mmol,L,。,(2),血糖低于,3.3 mmol,L,时，可给予,10,20,葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。,急性期诊断与治疗,特异性治疗,改善脑血循环,溶栓,抗血小板,抗凝,降纤,扩容,神经保护,急性缺血性卒中超早期（,4.5,小时内）静脉溶栓,纳入标准：,1.,诊断缺血性卒中导致的可评估的神经功能损害,2.,治疗前症状发生,3 h,及,3-4.5,小时,3.,年龄,18,岁,急性缺血性卒中超早期（,4.5,小时内）静脉溶栓,绝对禁忌,急性缺血性卒中超早期（,4.5,小时内）静脉溶栓,绝对禁忌,急性缺血性卒中超早期（,4.5,小时内）静脉溶栓,绝对禁忌,急性缺血性卒中超早期（,4.5,小时内）静脉溶栓,相对禁忌,急性缺血性卒中超早期（,4.5,小时内）静脉溶栓,相对禁忌,急性缺血性卒中超早期（,4.5,小时内）静脉溶栓,相对禁忌,急性缺血性卒中超早期（,4.5,小时内）静脉溶栓,相对禁忌,短暂性脑缺血发作的诊治,2009,年,6,月,ASA,的,TIA,新定义,一项荟萃分析表明，即使在症状持续时间,140/90mmHg,(1,分,),单侧力弱,(2,分,),或言语障碍不伴力弱,(1,分,),症状持续时间,60 min(2,分,),或,10-59min(1,分,),ESSEN :Essen Stroke Risk Score,危险因素,分值,75,岁,2,高血压,1,糖尿病,1,既往,MI,1,其他心血管疾病（除外心房颤动和,MI）,1,PAD,1,吸烟者,1,既往缺血性卒中,/TIA,史,1,最高分值,9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,极高危,高危：卒中危险,4,%,低危：卒中危险,4,%,1.2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,卒中复发风险评估,-ESSEN,评分,TIA,早期评价与诊断流程,缺血性卒中二级预防评价：,Essen,评分,高危,卒中风险4,中危,卒中风险4,极高危,CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,卒中发病数日后即开启降压二级预防治疗,2014AHA/ASA,卒中和,TIA,二级预防指南：,卒中和,TIA,患者的血压管理,既往未接受降压治疗的缺血性卒中或,TIA,患者，若发病后,数日,血压持续高于,140/90mmHg,，应启动降压药物治疗,发病前患者已接受降压药物治疗，应在,数日,后恢复治疗,Stroke.2014;45(7):2160-236,Chin J Stroke.2014,9(8,):679-685,2014,中国卒中和,TIA,二级预防指南,最初发病的几天,，血压,140/90 mmHg,者，以前未治疗的缺血性卒中和,TIA,患者可启动降压治疗。但对于血压,140/90 mmHg,患者而言，启动降压治疗的获益尚不明确（,b,类建议；,B,级证据）,既往已知高血压并接受药物治疗的患者，本次缺血性卒中或,TIA,发病,数天后,，为预防卒中复发或其他血管事件，应恢复降压治疗（,类建议；,A,级证据）,权威指南推荐：轻型卒中患者应尽早给予双抗治疗，此后氯吡格雷单药可作为长期二级预防一线用药,1.,短暂性脑缺血发作中国专家共识组,.,中华医学杂志,2014;94(27):2092-2096,.,2.,中华医学会神经病学分会,.,中华神经科杂志,2015;48(4):258-273.,轻型卒中,(NIHSS,评分,3,分,),急性期患者,(,起病,24h,内,),，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗,21d,，随后氯吡格雷单药治疗,(75mg/d),，总疗程为,90,天。,此后氯吡格雷、阿司匹林可作为长期二级预防一线用药,(I/A),2014 TIA,与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识,1,轻型缺血性脑卒中患者,(NIHSS,评分,3,分,),给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗,21,天后，可,单用阿司匹林或,氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药,(I/A),2014,中国缺血性脑卒中和,TIA,二级预防指南,2,指南推荐的缺血性卒中他汀治疗策略：规范他汀治疗，积极管理,ASCVD,风险,心肌梗死或其他急性冠脉综合征,有证据的冠状动脉粥样硬化性疾病（如心绞痛）,冠脉或其他血管重建手术,短暂性脑缺血发作（,TIA,）,缺血性卒中,外周动脉粥样硬化性疾病,其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、,颈动脉斑块 管腔狭窄,50%,患者识别,循证优化他汀治疗,中,-,高强度他汀,LDL-C,参考值,70mg/dL,管理目标,减少,ASCVD,事件,（如，缺血性卒中,/TIA,）,确诊的,ASCVD,患者,Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88,出血性脑血管病,患者，男性，,66,岁,主因“突发头痛，伴恶心、呕吐，左侧肢体活动不利,1,天”于急诊收入院。,入院前,1,天在行走时突然出现头痛，伴恶心、呕吐，为喷射样，吐出咖啡样胃内容物，伴有左上肢不能抬起，左下肢力弱、不能行走。,既往：高血压史,2,个月，,最高,200/120mmHg,，未予治疗。,病例摘要,Case report,查体：血压,180/100mmHg,嗜睡，言语不清,双瞳孔等大正圆，直径,3.5mm,，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏,左侧肢体肌张力低，左侧上下肢肌力,II,级，左侧深浅感觉减退，左侧病理征（,+,）,病例摘要,Case report,头,CT,右侧基底节区类圆形高密度影,脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致,脑实质内的出血。,Definition,脑出血,（,Cerebral Hemorrhage,）,高血压,动脉瘤,动静脉畸形,淀粉样脑血管病,血管炎,血液病,抗凝药物,瘤卒中,凝血,血管,Etiologies,部位：,大脑半球，基底节附近（大脑中动脉的深穿支破裂）,80%,各脑叶的皮质下白质、脑干、及小脑,外观：,明显动脉粥样硬化,pathology,50,岁以上的高血压患者多见。,诱因：情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病，气候变化剧烈时发病较多。,起病特点：突然，在数分钟至数小时达高峰,clinical features,全脑症状,高颅压（血压多增高）,意识障碍、大小便失禁,Clinical features,局灶症状,不同部位不同症状,基底节出血,最常见，占,60%,典型有“三偏征”，共同偏视，优势半球可有失语,严重的意识障碍重，呕吐频繁，损伤丘脑下部和脑干，可有脑疝形成,不同部位脑出血不同症状,头颅,CT,：首选,头颅,MRI,脑血管造影,DSA MRA,腰穿脑脊液检查,Laboratory Studies,发病年龄,:50,岁以上,既往：高血压病史,诱发因素：情绪激动，活动后,起病急，高颅压症状，局灶体征,脑出血,Diagnosis,头,CT,：局灶高密度影,脑出血,脑梗塞,好发年龄,60,岁以下多,60,岁以上多,起病状态,活动中,安静状态,起病方式,急骤（,min/h,）,急,(h/d),起病时血压,明显增高,增高或正常,意识障碍,重,轻,全脑症状,持续,/,较重,轻,局灶性脑损害,有,有,脑膜刺激征,可有,无,头,CT,脑内高密度灶,低密度,Differential Diagnosis,脑梗塞,蛛网膜下腔出血,脑肿瘤,Differential Diagnosis,一内科治疗原则：,保持安静，防止继续出血,治疗脑水肿，减低颅压,调整血压，改善循环,加强护理，防治并发症,二 外科治疗,壳核出血,50ml,小脑出血,10ml,三 康复治疗,早期肢体功能位,及早功能训练,treatm,e,nt,蛛网膜下腔出血,（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）,颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。,临床上将,SAH,分为外伤性与非外伤性两大类。,非外伤性,SAH,又称为自发性,SAH,，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的,85,左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血、血管畸形、硬脑膜动,-,静脉瘘、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。,患者，男，,52,岁,2,小时前于用力抬重物时突感剧烈炸裂样头痛伴恶心、呕吐,出现一过性神志不清，同事呼之不应，约十余分钟后神志渐清，仍感头部剧痛，遂被急送我院急诊。,既往：体健。,病例摘要,c,Case report,病例摘要,查体：神志清楚，精神萎靡，理解力好，,双侧瞳孔圆形不等大，左侧直径,4,毫米，右侧,3.0,毫米，对光反射灵敏,颈抵抗（,+,），克尼格征阳性,不伴有肢体瘫痪，四肢腱反射略低，未引出病理反射。,感觉检查（,-,），共济检查（,-,）,Case repor,t,75,头,CT,SAH,Normal,Laboratory Studies,76,MRA,Laboratory Studies,pathology,动脉瘤最常见,动静脉畸形,高血压,血管炎,血液病,抗凝药物,凝血,血管,Etiologies,78,动脉瘤,动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失,79,各个年龄组，以,40-70,岁为多。,发病突然。,诱因：情绪激动，用力，排便，咳嗽。,最常见：突然剧烈撕裂样头痛、恶心呕吐，面色苍白，全身冷汗。,半数意识障碍。,20%,抽搐发作。少数精神症状。,clinical features,爆炸样,Clinical features,喷射性呕吐,意识障碍,癫痫发作,Severe,Headache,Brudzinskis sign,Clinical features,Kernigs sign,Stiff Neck,meningeal irritation sign,Clinical features,动眼神经,麻痹,Oculomotor,palsy,上直肌,下斜肌,提上睑肌,内直肌,下直肌,瞳孔括约肌,83,眼底改变,玻璃体膜下出血,视乳头水肿,Clinical features,B,D,Laboratory Studies,85,腰穿,均一血性,CSF,Laboratory Studies,DSA,左前脉络膜动脉瘤,Laboratory Studies,剧烈头痛,意识障碍,癫痫发作,脑膜刺激征阳性,动眼神经麻痹,CT,：高密度影,DSA,：先天性动脉瘤,Diagnosis,蛛网膜下腔出血的并发症,再出血,血管痉挛,脑积水,原则是制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发,。,一 再出血的预防,1.,尽早手术,2.,绝对卧床，对症,（,1,）降颅内压（,2,）调整血压（,3,）足量止痛、镇静,（,4,）抗抽搐,3.,防治,CVS,钙离子拮抗剂尼莫地平,4.,止血？,5.,腰穿放液的意义,二 手术治疗,treatment,出血性脑卒中鉴别简表,脑出血,蛛网膜下腔出血,好发年龄,5060,岁,中青年,主要病因,高血压脑动脉硬化,脑动脉瘤或血管畸形,起病方式,急（,min/h,）,急骤,(min),起病时血压,明显增高,增高或正常,好发部位,脑内穿通动脉,脑底动脉环附近血管,全脑症状,持续,/,较重,明显,局灶性脑损害,有,无,脑膜刺激征,可有,明显,头,CT,脑内高密度灶,蛛网膜下腔高密度灶,Srinivasan A et al.Radiographics 2006;26:S75-S95,缺血的早期征象,MCA,高密度征,Srinivasan A et al.Radiographics 2006;26:S75-S95,缺血的早期征象,豆状核轮廓模糊,岛带征,缺血的早期征象,缺血的早期征象,脑沟消失,缺血性卒中急性期（,DWI,高信号，,ADC,低信号）,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,患者，男性,67,岁，近一个月来，反复出现右侧肢体乏力、言语不能来诊。,请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,2.,患者男性，,70,岁，,2,小时前晨起感到右侧肢体麻木、无力，,1,小时前出现说话吐字不清，来社区中心就诊。,请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,3.,辖区居民王某，男性，,62,岁，退休工人，半小时在家晾衣服时突然出现头晕，伴右侧肢体不能活动，数分钟后自行缓解，被家人送来社区卫生服务中心就诊。,请问：社区全科团队应该如何出诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,4.,女性，,67,岁，右侧肢体麻木、无力,6,小时，说话吐字不清,1,小时，来社区中心就诊。,请问：社区全科团队应该如何出诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,5.,患者，男性，,57,岁，主因“突发言语不利伴左侧肢体无力,7,小时”就诊。,请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？,Thank you for your participation!,