血气分析四步简易判定法幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析四步简易判定法,血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据,Henderson-Hasselbalch,方程式设计出来的。,HCO,3,方程式：,pH=pKa+log,H,2,CO,3,血气分析仪可提供多个血气指标，如,pH,、,PaO,2,、,PaCO,2,、,HCO,3,、,AB,、,SB,、,BB,、,BE,等。但其中最基本的血气指标是,pH,、,PaCO,2,、,HCO,3,，其他指标是由这,3,个指标计算或派生出来的。,二规律、三推论,规律,1,：,HCO3-,、,PaCO2,代偿的同向性和极限性,同向性,：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液,pH,于,7.40.05,（,HCO3-/PaCO2=20/1,）的生理目标,极限性,：,HCO3-,原发变化，,PaCO2,继发代偿极限为,10-55mmHg,；,PaCO2,原发变化，,HCO3-,继发代偿极限为,12,45mmol/L,。,推论,1,：,HCO3-/PaCO2,相反变化必有混合性酸碱失衡,推论,2,：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或,HCO3-/,PaCO2,明显异常而,PH,正常常有混合性酸碱失衡,规律,2,：原发失衡的变化,代偿变化,推论,3,：原发失衡的变化决定,PH,偏向,例,1,：血气,pH 7.32,，,PaCO230mmHg,，,HCO3-15,mMol/L,。判断原发失衡因素,例,2,：血气,pH 7.42,，,PaCO2 29mmHg,，,HCO3-,19mMol/L,。判断原发失衡因素,三个概念,阴离子间隙（,AG,）,定义：,AG,血浆中未测定阴离子（,UA),未测定阳离子（,UC),根据体液电中性原理：体内阳离子数,阴离子数，,Na+,为主要阳离子，,HCO3-,、,CL-,为主要阴离子，,Na+UC,HCO3-+CL-+UA,AG,UA,UC,Na+-,（,HCO3-+CL-,）,参考值：,8,16mmol,意义：,1,）,16mmol,，反映,HCO3-+CL-,以外的其它阴离子如乳酸、,丙酮酸堆积，即高,AG,酸中毒。,2,）,AG,增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药,物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白,3,）,AG,降低，仅见于,UA,减少或,UC,增多，如低蛋白血症,例：,PH 7.4,，,PaCO2 40 mmHg,，,HCO3-24 mmol/L,，,CL-90 mmol/L,，,Na+140 mmol/L,分析,单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，,AG=26mmol,，,16mmol,，提示伴高,AG,代谢性酸中毒,潜在,HCO3-,定义：高,AG,代酸（继发性,HCO3-,降低）掩盖,HCO3-,升高，,潜在,HCO3-=,实测,HCO3-+AG,，即无高,AG,代酸时，体内,应有的,HCO3-,值。,意义：,1,）排除并存高,AG,代酸对,HCO3-,掩盖作用，正确反映高,AG,代酸时等量的,HCO3-,下降,2,）揭示被高,AG,代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,例：,pH 7.4,，,PaCO2 40 mmHg,，,HCO3-,24mmol/L,，,CL-90mmol/L,，,Na+140mmol/L,分析,：实测,HCO3-24mmol/L,似乎完全正常，但因,AG=26mmol,16mmol,，提示存在高,AG,代酸，掩盖了真实的,HCO3-,值，,需计算潜在,HCO3-=,实测,HCO3+AG,=24+AG,=34 mmol/L,，,高于正常高限,27mmol/L,，故存在高,AG,代酸并代碱。,代偿公式,1),代谢,(HCO3-,）改变为原发时：,代酸时：代偿后,PaCO2=1.5HCO3-+8 2,代碱时：代偿后的,PaCO2,升高水平,（,PaCO2,）,=0.9 HCO3-5,2),呼吸,(PaCO2,）改变为原发时，所继发,HCO3-,变化分急,性和 慢性（,3,5,天），其代偿程度不同,:,急性呼吸（,PaCO2,）改变时，所继发,HCO3-,变化为,3,4 mmol,慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的,HCO3-,升高水平,(HCO3-,）,=0.35,PaCO25.58,慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的,HCO3-,降低水平,(HCO3-,）,=0.49,PaCO21.72,一、看,pH,：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）,pH,值：为动脉血中,H,+,浓度的负对数，正常值为,7.35,7.45,，平均为,7.4,。,pH,值有三种情况：,pH,正常、,pH,、,pH,。,pH,正常：可能确实正常或代偿性改变。,pH7.45,为碱血症，即失代偿性碱中毒。,pH7.35,为酸血症，即失代偿性酸中毒。,碱或酸中毒包括,：代偿性和失代偿碱或酸中毒。,pH,值能解决是否存在酸,/,碱血症，但是,1.,不能发现是否存在（,pH,正常时）代偿性酸碱平衡失调；,2.,不能区别是（,pH,异常时）呼吸性或是代谢性酸,/,碱平衡失调。,例,1.pH,值正常有,3,种情况：,HCO,3,和,H,2,CO,3,数值均正常范围内。,HCO,3,/H,2,CO,3,HCO,3,/H,2,CO,3,，虽然,PH,值正常，但单看,pH,值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调,。,例,2.pH,可能是,HCO,3,/H,2,CO,3,引起，单看,pH,值无法区别这两种情况。,二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调,原发性,HCO,3,增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征,代碱：低钾低氯,;,代酸：,1.,产酸多：乳酸、酮体,;,2.,获酸多：阿司匹林；,3.,排酸障碍：肾脏病,;,4.,失碱：腹泻等导致酸中毒,;,原发性,H,2,CO,3,增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征,原发因素的判定：,由病史中寻找,重要依据,由血气指标判断,辅助依据,例,1,：,HCO,3,/H,2,CO,3,，,pH,值正常。若病史中有上述,4,种原发性获酸情况，则,HCO,3,为原发性变化，而,H,2,CO,3,为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性,H,2,CO,3,变化，,HCO,3,则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。,三、看,“,继发性变化,”,：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。,在单纯性酸碱紊乱时，,HCO,3,/H,2,CO,3,分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。,而在混合性酸碱紊乱时，,HCO,3,/H,2,CO,3,分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为,“,继发性变化,”,。,在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。,代偿规律包括：,1.,方向,2.,时间,3.,代偿预计值,4.,代偿极限,1.,代偿方向：应同原发性改变相一致，确保,pH,值在正常范围。,HCO,3,（原发性）,如,单纯性（不一定是）代谢性,H,2,CO,3,（继发性）酸中毒,HCO,3,（原发性）,又如,则为混合性代碱合并呼碱,H,2,CO,3,（原发性）,2.,代偿时间：,代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需,12,24h,。,呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需,3,5,天,。,名称,原发性改变 继发性改变,未代偿,部分代偿,完全代偿,最大代偿,-,极限,过代偿,HCO,3,HCO,3,HCO,3,HCO,3,HCO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,3.,代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算,“,继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。,失衡类型 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限,代酸,HCO,3,PaCO,2,PaCO,2,=1.5HCO,3,82 10mmHg,代碱,HCO,3,PaCO,2,PaCO,2,=0.9HCO,3,5,55mmHg,急性呼酸,PaCO,2,HCO,3,HCO,3,=PaCO,2,0.2 2 32mmol/L,慢性呼酸,PaCO,2,HCO,3,HCO,3,=PaCO,2,0.353.8 45mmol/L,急性呼碱,PaCO,2,HCO,3,HCO,3,=PaCO,2,0.22.5 18mmol/L,慢性呼碱,PaCO,2,HCO,3,HCO,3,=PaCO,2,0.5 1.8 15mmol/L,4.,代偿极限,:,肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。,例,1,.,败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：,pH 7.32,PaO,2,80mmHg,，,PaCO,2,20mmHg,HCO,3,10mmol/L,。,预计,PaCO,2,=HCO,3,*1.5+8,2=23,2,实测,PaCO,2,预计,PaCO,2,例,3,.,过度换气,8,天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：,pH 7.59,PaCO,2,20mmHg,HCO,3,23mmol/L,。,按慢性,HCO,3,=PaCO,2,*0.5,2.5,计算,预计,HCO,3,14mmHg,预计,HCO,3,预计,PaCO,2,预计,HCO,3,16,可能有代酸，,AG30 mmol/L,肯定有代酸。,根据,AG,将代谢性酸中毒分为,2,类：高,AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常,AG,性代谢性酸中毒。,当高,AG,性代酸时，,AG,的升高数恰好等于,HCO,3,的下降值时，既,AG=HCO,3,，于是由,AG,派生出一个潜在,HCO,3,的概念。潜在,HCO,3,=AG+,实测,HCO,3,。当潜在,HCO,3,预计,HCO,3,示有代碱存在。,AG,在二重酸碱失调中应用,例,1.,某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：,pH 7.12,PaCO,2,84.6mmHg,HCO,3,26.6mmol/L,，,Na,+,137mmol/L,，,Cl,85mmol/L,。,AG=Na,+,（,HCO,3,+cl,）,=137-(26.6+85)=25.4,正常,16 AG=25.4-16=9.4,诊断：慢性呼酸并代酸,例,2.,PH7.4,，,PaCO,2,40mmHg,，,HCO,3,20mmol/L,，,Na,+,130mmol/L,CI,90mmol/L,AG=Na,+,-,（,HCO,3,+cl,）,=130-(20+90)=20,AG=20-16=4,潜在,HCO,3,=,实测,HCO,3,+AG=20+4=24,预计值,=24-AG=24-4,20,诊断：潜在,HCO,3,预计值,HCO,3,提示代酸合并代碱。,AG,在三重酸碱失调中应用,判断步骤：确定呼酸,/,呼碱,计算,AG,定代酸,计算潜在,HCO,3,预计值,HCO,3,定代碱。,例,1.,呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）,某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：,pH 7.43,PaCO,2,61mmHg,HCO,38mmol/L,，,Na,+,140mmol/L,，,Cl,74mmol/L,，,K,+,3.5mmol/L,。,按前述,3,步骤：原发性变化定呼酸,AG,为,28,定代酸,计算潜在,HCO,3,预计值,HCO,3,=,50 12,定代碱。,例,2.,呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）,某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难,3,天而住院，血气电解质为：,pH7.7,PaCO,2,16.6mmHg,HCO,3,20mmol/L,，,Na,+,120mmol/L,，,Cl,70mmol/L,。,按前述,3,步骤：,原发性变化定呼碱,AG,为,30,定代酸,计算潜在,HCO,3,预计值,HCO,3,=,3410,定代碱。,酸碱失衡的治疗原则,总则：,1.,病因治疗,2.,改善呼吸与循环,3.,纠正酸或碱中毒（使,pH,值恢复或接近正常）,4.,调节水电平衡,1,代谢性酸中毒：,病因治疗，高热、休克、腹泻、低氧血症、肾功能障碍等。酸中毒严重者给予,5%NaHCO,3,：按 碱缺公式先补,1/2,：,=BD,W(kg)/4=mmol,或,=HCO,3,1.12,W(kg)=ml,或按,pH,7.10,先补,100ml,，,7.20,先补,50ml,，,30-60,分钟后，复 查血气并调整用量。补,K,+,（酸中毒纠正后,K,+,内移、尿排出及稀释，血,K,+,）；补,Ca,2+,（游离,Ca,2+,减少而发生低,Ca,2+,症状）注意纠酸勿过快，防止呼吸性碱中毒，加重脑组织酸中毒 （血脑屏障对,H,+,透过快而对,HCO,3,透过慢）,2,代谢性碱中毒：病因治疗，解决幽门梗阻等引起呕吐的原因。轻症者输适量的,NS,或,GNS,即可。氯化铵,1g,，,tid,。注意补充,K,+,、,Cl,。重症者给予酸化剂,:2%,氯化铵,20,-,40ml,（肝病者禁用），氨基酸液,500,-,1000ml,，盐酸精氨酸,20,克，乙酰醋胺,250,-,750mg/,日，,0.1,当量的稀盐酸,25,-,50ml/,小时静脉滴注。,3,呼吸性酸中毒：病因治疗，改善通气，支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等 必要时建立人工气道及机械通气。慢性呼吸性酸中毒时，因,HCO,3,代偿性增加，,PaCO,2,降低的速度不宜过快（每小时,5mmHg,），以免增加的,HCO,3,不及由肾排出，造成碱中毒。,pH,7.2,或合并代酸可补碱。急性呼吸性酸中毒时，常伴高,K,+,血症，应注意纠正,4,呼吸性碱中毒：,病因治疗。镇静剂使用。重复呼吸、减少通气量或延长通气死腔,（使用呼吸机者）吸入含,5%CO,2,的氧气。发生低血,Ca,2+,者应予静脉补充,Ca,2+,剂。,