心血管手术中血液保护的研究.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管手术中血液保护的研究,心血管手术输血特点,输血指征,具体血液保护措施,体外循环对凝血系统的影响,物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤,RBC,ADP,释放，激活血小板和炎性反应,纤溶系统激活，进而激活血小板,血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活,血液稀释（,因子,5%,20%,其他凝血因子,10%,40%,）,炎性反应,肝素中和不足和鱼精蛋白过量,低温，深低温,心血管手术输血的特点,15%,20%,的病人占用了,80%,的血液资源,输血“高危”病人,1),高龄（,70,岁）；,2),术前贫血；,3),体重小于,50kg,；,4),急诊手术；,5),术前未停抗凝药；,6),凝血异常；,7),再次手术；,8),复杂手术（血管手术，联合手术等）；,9),合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，左室功能低下，肝、肾功能不全，糖尿病等。,阜外医院,2008,年用血量总结,2008,年,2007,年,增加值,增加,红细胞（,U,）,2.6,万,1.8,万,0.8,万,42%,血浆,（,100ml/,袋）,3.1,万,2.2,万,0.9,万,44%,血小板（,U,）,1973,1404,569,41%,平均每例,RBC,（,U,）,3.4,2.6,0.82,32%,2008,年输血增加的原因分析,抑肽酶停用,大血管手术增加,1,岁的婴儿手术增加（,400,余例）,二次开胸止血术增加（,158,/70,例,),阜外心血管病医院节约用血操作规程（节选）,输血指征,红细胞,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,血小板,输用红细胞指征,提高血液携氧能力,血红蛋白,80g/L,危重病人和年龄大于,70,岁，,正常,1.5,倍,，激活部分凝血活酶时间,（,aPPT,）正常,2,倍,，创面弥漫性渗血,大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量，,70ml/kg,）,血液回收洗涤量过大时,(,成品血大于,1000ml),紧急对抗华法林的抗凝血作用（,58ml/kg,）,抗凝血酶,III,缺乏引起肝素耐药者,术后病人出血,超过,2ml/kg,连续,2,小时,，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，并要求有,PT,或,APTT,结果,输入,FFP 10,15ml/kg,可使凝血因子提高约,30,，具有改善止血作用,FFP,不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白,注意事项：,FFP,要求在解冻后,30,分钟内输给病人，否则应该在,2,6,冰箱保存,输用血小板指征,血小板计数低于,5010,9,/L,CPB,时间较长（,6,小时）、再次心脏手术、大血管手术及可能,需要大量输血的病人,，即使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑,（非必须）,准备血小板,术中发生,难以控制渗血,，并,确定或高度怀疑,存在,血小板功能障碍,者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及长时间,CPB),如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成性血小板减少性紫癜），输注血小板无效,注意事项：血小板应在,20,24,之间振荡保存，,在鱼精蛋白中和肝素后输注，,病情允许情况下，尽可能快速输入,WHO,临床医师,决定输血前,选项,希望病人临床情况得到怎样改善？,能否减少失血以减少此患者输血？,在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容,为此患者输血的临床或实验室指征？,输注现有血液感染,HIV,，,HCV,等风险多大？,为此患者输血益处多于风险吗？,发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？,已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？,如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？,血液保护措施,术前凝血状态评估：出血病史，凝血病，贫血，停用影响凝血的药物（华发林，波立维，阿斯匹林等）,识别“出血高危病人”，应用最高级别血液保护措施,维持合适麻醉深度，术中,BP36,术后,ICU,医师应严格掌握,并监督外科医师遵守,二次开胸和输血指征。,术后,ICU,应创造条件开展引流血的回收工作。对术后早期失血多的病人,（术后,6,小时内纵隔心包出血量达到或超过,600ml,）,，在保证无菌的前提下，回收失血，经洗涤后回输给病人。,围术期应用,血栓弹力图（,TEG,）,诊断和评估病人的凝血状态，指导异常出血的治疗和成分输血,凝血检测能看到什么,?,TEG Analysis,aPTT,ACT,PT,Platelet Tests,Fbg,TEG,图形的意义,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,2009,年上半年,阜外医院心外科血液制品用量及趋势,2009,年,15,月份平均每例手术,红细胞和血浆,用量,2009,年,15,月份平均每例手术,红细胞,用量（,与,2008,年比较,）,2009,年,15,月份平均每例手术,血浆,用量,（与,2008,年比较）,Thank you for your attention!,