冠心病危险评分与决策N.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病危险评分与,决策,drug,PCI,CABG,河北医科大学第一医院 心内科 籍振国,内 容,概述,2012,中国冠脉介入指南推荐的评估模型,欧洲心脏危险评估系统,(,EuroSCORE,),美国国家心血管注册数据库风险评分体系,（,NCDRCathPCI,),美国外科医师协会评分,(STS),年龄,-,肌酐,-,射血分数,(ACEF),评分,SYNTAX,评分,及,其扩展（剩余,SYNTAX,积分、功能,SYNTAX,积分、,临床,SYNTAX,积分）,传统评分模型分类,临床 解剖,目前众多的评分工具,目前危险性评估数理模型的优缺点,优点 缺点,预后预测性 消耗时间,有助个体化治疗 用户界面差,有助医生及患者 预测效率偏低,选择最佳方案 模型太多,理想的危险性评分模型,易用性：床旁或导室室,可重复性,操作前应用常规资料,准确性,2012,年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,欧洲心脏危险评估系统,(,EuroSCORE,),用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。,2011,年前用。,EuroSCORE,累计评分,0,2,分为低危组，,3,5,分为中危组，,6,分为高危组，,3,组病例实际死亡率分别为,0,、,0,47,和,6,09,，与,EuroSCORE,累积分值明显相关,(P140,及高危因素的多少，作为选择紧急,(2 h),、早期,(24 h),以及延迟（,72 h,内）有创治疗策略的依据。,危险,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,危险,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,ACEF Score,ACEF Score=,年龄,/,左室射血分数,%+1 if,creatinine,2.0 mg/,dL,Circ,Cardiovasc,Interv,.,2011 Feb 1;4(1):47-56,Circ,Cardiovasc,Interv,.,2011 Feb 1;4(1):47-56,SYNTAX,评分系统,SYNTAX,评分系统：是,PCI,人群术后,MACE,的独立预测因素，但不适用于,CABG,术后,MACE,的预测。可通过确定,PCI,术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。,SYNTAX,评分系统,多支病变采用何种血运重建方法一直是争论的焦点。,对于病变既适于,PCI,又适于,CABG,且预期外科手术死亡率低的患者，可以采用,SYNTAX,积分帮助制定治疗决策。,SYNTAX,评分系统,SYNTAX,评分系统主要根据冠状造影结果，采用,冠脉树,16,段法,，结合冠状动脉分布优势类型、病变部位、狭窄程度、病变数目及病变的具体特征对直径,1.5mm,，狭窄程度,50%,的病变进行综合分析而最终得到的一个评分。,SYNTAX,评分系统,该评分系统包括,12,个问题，包括优势类型、病变数目、累及节段和病变特征（完全闭塞病变、三分叉、分叉病变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度,20mm,、严重钙化病变、血栓病变、弥散,/,小血管病变）。,SYNTAX,评分系统,SYNTAX,评分过程中，每个病变应该独立进行评分，最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分。,SYNTAX,评分系统,冠状动脉参照改良的,AHA,标准分为,16,个节段，不同节段的评分标准则根据其供血范围进行，主要以后降支由何侧支血管提供为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，其供血范围越大。,Medina,SYNTAX,研究,5,年时的结果（,TCTMD2013,）,SYNTAX,评分系统,在,低,分区,(,0,22,分,),，,PCI,与,CABG,的效果相当。,可根据患者个体特征、患者和医生意向选择,PCI,或,CABG,。,在,中,分区,(,23,32,分,),，,对于单纯左主干病变患者，,CABG,与,PCI,效果仍然相当，但在,3,支病变人群中，,CABG,优于,PCI,。,3,支病变的患者应选择,CABG,，左主干病变患者可根据意向选择,PCI,或,CABG,。,在,高,分区,(,33,分,),，,CABG,的主要不良心脑血管事件,(MACCE),发生率明显低于,PCI,。,应选择,CABG,，预后较,PCI,为佳。,SYNTAX,评分系统,的,不足,SYNTAX,评分是一种建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具，,只包括了冠状动脉解剖特点，未包含临床特点。,SYNTAX,研究,目前已随访了,5,年,，还需长期随访来确定远期疗效及价值？。,积分的,计算方法较为复杂，临床上可操作性不佳，,尤其对于急诊病人不能适用，需要进一步的改进和完善。,没有将术者的经验、技术纳入考量当中,，而术者的经验、完成手术例数、技术的熟练程度显然对无论哪一种血管成形术后的终点都是存在显著影响的。,临床,SYNTAX,积分,临床,SYNTAX,积分,=SYNTAX,积分,(,年龄,左室射血分数,(,)+1(,肌酐清除率,60ml/min/1.73m,2,每降低,10ml),Circ,Cardiovasc,Interv,.2010;3:317-326,Figure 3 Receiver operating characteristic(ROC)curves for SYNTAX score and Clinical SYNTAX score.,Left:5-year major adverse cardiac events(P=0.24).,Middle:5-year all-cause mortality(death,P 0.001).Right:5-year cardiac death(P=0.002).,AUC,area-under-the-curve,CI,confidence interval,CSS,Clinical SYNTAX score.,European Heart Journal(2011)32,31153127,Circ J.2013 Sep 18.,Epub,ahead of print,One-year patient-oriented composite endpoint(POCE),target-lesion failure(TLF),5,102 patients,One-year patient-oriented composite endpoint(POCE),target-lesion failure(TLF),Circ J.2013 Sep 18.,Epub,ahead of print,The Logistic Clinical SYNTAX Score for the Prediction of 1-Year Death,Core(incorporating 4 variables)and Extended Model(incorporating a further 6 variables)are illustrated.*SYNTAX-like patient defined as fulfilling the enrollment criteria for the SYNTAX All-Comers trial:that is,left main stem(isolated or associated with 1-,2-,or 3-vessel disease)or 3-vessel disease alone.,1,Eur,Heart J 2012;33:3098104.2 JACC March 27,2012 Volume 59,Issue 13:E1374,Prediction of 1-Year Mortality in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing,Percutaneous,Coronary Intervention.J A C C,V OL.6,N O.7,2 0 1 3,：,737-45,ROC Curve,The Global Risk Classification identify low-intermediate risk patients,SERRUYS et al.JACC INTV.v o l.5,n o.6,2 0 1 2,Capodanno,D et al.,Int,J,Cardiol,2011;150:116-7,SYNTAX Score II,nomogram,Vasim,Farooq,et al.,Lancet,2013;381:63950,Functional SYNTAX Score(FSS),Journal of the American College of Cardiology,，,Vol.58,No.12,2011,：,1211-1218,以,SYNTAX,积分为基础的临床模型,以,SYNTAX,积分为基础的临床模型,Yadav,M et al,.,J Am,Coll,Cardiol,2013;62:121930,小 结,对多支血管病变的病人应有更详细实用的解剖及临床危险性评估模型,最佳的危险性评估模型最好包括临床、形态学及功能性的数据,目前还没有一个更友好的可以应用的床旁数理评估模型,新的,Syntax,积分计算有一定的发展前途,危险性评估模型有用，但还不能替代良好的操作技能及临床判断,