痛风ppt副本.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痛风,Gout,概 述,定义：,痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。,临床特点：,高尿酸血症（,hyperuricemia,）,痛风性急性关节炎反复发作,痛风性慢性关节炎和痛风石,慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成,嘌呤的代谢与清除,尿酸是嘌呤代谢的终产物,细胞代谢分解的核酸,其它嘌呤类化合物,食物中的嘌呤,尿酸,内源性,80%,外源性,20%,酶 酶 酶,嘌呤的代谢与清除,尿酸呈弱酸性，其解离度与血,pH,值有关。人体血液的,pH,为,7.4,，血清中约,98%,的尿酸为游离状态的尿酸离子。,血清尿酸在,420,mol/L,（,7mg/dl,）左右即达达到饱和状态。尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。,肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶。,每天产生尿酸,750mg,2/3,(500mg),1/3,(250mg),尿酸钠,尿酸钠,尿囊素,+CO,2,细 菌,产生,10%,90%,排泄,Gout,肾脏对尿酸的排泄,肾脏尿酸的排泄,90%,痛风患者是属于尿酸排除不良型,主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人高,肾脏尿酸排泄有赖于：,1,肾小球的滤过（,GFR,）,2,近端肾小管的再吸收,3,分泌,4,分泌后再吸收,药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、环孢素,A,）引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关,痛风的生化标志是高尿酸血症,正常男性：,150380,mol/L,（,2.46.4mg/dl,）,女性血尿酸水平为,100300,mol/L,（,1.65 mg/dl,）,37,时血清尿酸的饱和浓度约为,420,mol/L,（,7 mg/dl,）,420,mol/L,（,7 mg/dl,）为高尿酸血症,380,420,高尿酸血症是引起痛风的危险因素,但高尿酸血症者仅一部分（,15%,）发展为临床痛风,高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风,高尿酸血症,痛风,？,痛风的分类,原发性痛风：,尿酸排泄减少,（,90%,）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。,尿酸产生增多,（,10%,）：如限制嘌呤饮食,5,天后，如每日尿尿酸排出超过,3.57mmol,（,600mg,）,，可认为是尿酸生成过多。,继发性痛风：,肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少,骨髓增生疾病致尿酸生成增多,药物抑制尿酸的排泄,类型,尿酸、嘌呤代谢紊乱,原发性：,、特发性,(99%,原发性痛风,),A,、尿中排出量正常,(,占,8090%),B,、尿中排出量增多,(,占,1020%),、特定遗传性代谢缺陷,(1%),A,、（磷酸核糖焦磷酸）,PRPP,合酶 作用亢进,B,、（次黄嘌呤,-,鸟嘌呤磷酸核糖转移酶）,HGPRT,缺乏,GFR,尿酸生成,尿酸生成,GFR,嘌呤新合成,嘌呤补救障碍,嘌呤新合成,继发性：,、葡萄糖,-6-,磷酸酶缺乏,、慢性溶血；红、粒、淋系增生,、肾性机制,A,、获得性慢性肾功能衰竭,B,、药物性,(,利尿剂、,Asprine),C,、内源性代谢产物,(,乳酸、酮酸,),腺嘌呤核苷酸分解增多,细胞和核酸更新增加,肾功能性排出量减少,抑制尿酸排出或增加回收,抑制尿酸排出,临床表现,流行病学：,原发性痛风多见于中、老年人，大多在,40,岁以上发病，男性占,95%,以上。,痛风临床表现的分期：,无症状期（无症状高尿酸血症）,急性关节炎期（急性痛风性关节炎）,间歇期,慢性关节炎与肾病变期,一、无症状期：,仅有血尿酸持续性或波动性增高,男性和绝经后女性的血尿酸大于,420,mol/L(7.0mg/dl),绝经前女性的血尿酸大于,350 mol/L(5.8mg/dl),称为高尿酸血症,从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。,痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。,二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：,是痛风的首发症状,急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作，下肢远端单一关节,(85%),红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多,24 h,内症状达到高峰,部位：最常见为第一跖趾关节,(,约,50%,，其他部位依次为足底,踝,足跟,膝,腕,指,肘等关节,全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快,秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解,初次发作常呈自限性，一般经,23,天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒,关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据,急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。,三、间歇期,急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在,6,个月至,2,年内复发。,随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。,pH 7.4 T 37,尿酸盐高最溶解度,:380umol/L,pH,尿酸盐结晶,T,白三烯,B4,（,LTB4,）,糖蛋白,IL-1,急性痛风关节炎发病机制,急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应,1,、关节血管较少；,2,、组织,pH,较低；,3,、基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸盐容易沉着在关节,四、,慢性关节炎与肾病变期,（,1,）慢性关节炎,痛风石（,tophus,）是痛风的一种特征性损害,痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石,痛风石可以存在于任何 关节、肌腱和关节周围 组织。一般以耳轮、跖 趾、指间和掌指等处多 见。痛风石大小不一，小的米粒大，大的乒乓 球大,豆渣样,痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏及周围组织的纤维化和变性,-,慢性痛风关节炎,未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均,10,年才出现痛风石,痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关,有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，可以没有本期的表现。,血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎 急性发作：,尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀,尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶,（,2,）肾病变,（,痛风性肾病和尿酸性尿路结石）,痛风性肾病：,痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风性肾病，又称尿酸盐肾病,病理：尸检证实，,90100%,痛风患者有肾损害。其特征性组织学表现是肾间质内有,尿酸盐（尿酸钠）结晶,沉着。表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）,人类肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质尿酸盐度呈递增趋势，肾乳头浓度最高,造成肾脏损害最重要的因素不是血尿酸浓度，而是肾小管腔内和肾间质内尿酸盐浓度和溶解度,痛风性肾病的发病机制：尿酸盐在肾远端小管和集合管内的沉积导致梗阻性损害（原发性病变）和尿酸盐在肾间质沉积导致慢性间质性肾炎（继发性病变）,早期多无症状，难以明确何时开始,初期表现为间歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程进展较为缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性,肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿,晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血肌酐升高，最终发展至终未期肾衰竭,痛风性肾病的特点,临床表现多种多样，难以预测,痛风性肾病的发生，通常患痛风已长达,10,年以上,痛风患者,GFR,下降（超过因年龄老化减低的范围时），提示可能发生痛风性肾病,肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退,痛风性肾病时痛风石沉积见于,25%,的患者,尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达,15%,高尿酸血症的程度与肾脏病损的关系目前尚难以作出明确结论,临床上可表现为急性、暴发性或慢性或轻微表现；肾功能不全进展速度可能相当快，也可能稳定相当长时间，或仅表现轻微的肾功能损害。,大多数患者，特别是经过适当治疗后，并不会因痛风在导致肾病。只要保持肾小管内较高的尿流率和碱化尿液，即可预防其沉积的产生。,尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的，如果不给予及时治疗，也可产生永久性、临床上难以检测到的肾小球和肾小管功能受损。,尿酸性尿路结石：,80%,以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其余是尿酸与草酸钙混合结石。,约,10%25%,的痛风患者有尿酸结石，比一般人口中的发生率高出,200,倍。,大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。,有,40%,的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在,40,岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症状者可达,50%,以上,急性肾衰竭：,大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂及输尿管，引起尿路梗塞，突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾衰。,实验室及其他检查,男性,女性,高尿酸血症,420,mol/L,(7.0mg/dl),300,mol/L,(3.2mg/dl),正常值,150380,mol/L,(2.46.4mg/dl),100300,mol/L,(1.63.2mg/dl),血尿酸测定：,血清标本、尿酸酶法,血清尿酸值波动较大，应反复监测,尿尿酸测定,低嘌呤饮食,5,天,正常值,1.21.4mmol/24h,(200400mg/24h),尿尿酸排泄增加,3.57,mmol/24h,(600mg/24h),滑囊液或痛风石内容物检查：,关节腔穿刺液,结节自行破溃物,穿刺结节内容物,相差显微镜,负性双折光针状结晶,急性期：关节液中有,85%,可查到尿酸盐结晶,间歇期和慢性痛风：关节液中有,50%,可查到尿酸盐结晶,X,线检查：,受累关节摄片：急性关节期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风,X,线特征。,诊 断,诊断依据：,中老年男性,有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史,典型的急性痛风性关节炎发作,血尿酸升高,关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶,痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶,受累关节,X,线检查发现典型的表现,秋水仙碱诊断性治疗迅速显效,预防和治疗,原发性痛风目前不能根治,防治目的：,控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积,迅速终止急性关节炎的发作,防止尿酸结石的形成和肾功能损伤,一般治疗：,调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制品等），严禁饮酒。（严格饮食控制使血尿酸下降,12mg/dl,。但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态）。,多饮水，每天尿量在,2000ml,以上，可增加尿酸排泄,不使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿斯匹林等药,适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖,避免诱发因素和积极治疗相关疾病,尿,PH,在,6.0,以下时，宜服用碱性药物，如碳酸氢钠,1-2g,，,3,次,/,日，使尿,PH,维持在,6.2-6.5,为宜,若晨尿呈酸性时，晚上加服乙酰唑胺,250mg,，增加尿酸溶解度，防止结石形成。,一、急性痛风性关节期的治疗：,卧床休息（,3,天）、抬高患肢，避免受累关节负重,秋水仙碱,（,colchicine,）：,是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。,作用机制可能是,抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放,LTB4,、,IL-1,等炎症因子,抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。,口服法：初始口服剂量为,1mg,，随后每小时,0.5mg,或每,2,小时,1mg,，直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。第一日最大剂量,6mg,。,静注法：只限不能口服用药或开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（,2mg,秋水仙碱溶于,10ml,生理盐水，注射时间不短于,5,分钟，如病情需要，每隔,6h,再给与,1mg,24,小时总剂量应控制在,3mg,以内）,秋水仙碱的副作用：,胃肠道反应如水样腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀。发生率高达,4070%,。胃肠道反应可先于或临床症缓解同时发生。,骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、脱发。,肝肾功能不全者应减量，痛风晚期患者不应选用。,静脉注射可产生严重的不良反应如骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内凝血、肝坏死、癫痫样发作甚至死亡，故国内极少应用。,静脉注射外漏可引起剧烈疼痛和局部组织坏死。,2,、非甾体抗炎药,（,NSAID,）,NSAID,共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。,用法：,吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量,50mg,，随后每次,50mg,，,q 6 h,，每日总量,30 ml/min),及尿尿酸排出量,3.57 mmol/24h),；不适合使用排尿酸药物者,排尿酸药,+,抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,注：急性发作期不用降低血尿酸的药物。因不但不能解除急性炎症症状，约有,1020%,患者因组织中尿酸盐进入血液而诱发急性发作,（一）排尿酸药：,作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸的水平。,反指征：,当,GFR3.57,mmol,(600mg),注意事项：,用药期间应多饮水；,同时服碳酸氢钠每日,36g,等碱性药物；,剂量应小剂量开始逐步递增,常用排尿酸药：,苯溴马隆（立加利仙）：,用法：常用量,25mg,qd,po,；逐渐增加至,50100 mg,，,qd,po,不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见,丙磺舒：,用法：初始剂量为,0.25g,，每日,2,次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过,2g,磺砒酮：,用法：一般初始剂量,50mg,，每日两次；渐增至,100mg,，每日,3,次，最大剂量每日,600mg,（二）抑制尿酸生成药物：,别嘌醇：,作用机制：,抑制黄嘌呤氧化酶,(E6),，使尿酸的生成减少,主要活性代谢产物羟嘌醇，半衰期,28,小时,用法：每次,100mg,，每日,24,次，最大剂量每日可至,600mg,。待血尿酸降至,360,mol/L,以下，则可减量至能维持此水平的最适宜剂量。,可与排尿酸药合用效果更好,不良反应：胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，若患者有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半,（三）其它治疗,关节活动障碍者可进行理疗和体疗,痛风石较大或经皮溃破，可用手术将痛风石剔除,处理并发疾病：痛风常与代谢综合征并发，积极降压、降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性，处理肾功能衰竭,（四）并发急性肾衰的治疗,尿酸性肾病应立即给予乙酰唑胺,500mg,其后为,250mg,，,TID,。同时静脉补充足够的水分，适量滴注,1.25%,碳酸氢钠液，为增加尿液可用呋塞米,40-100mg,。此外，应尽早给予别嘌呤，初始剂量,8mg/Kg.d,，,3-4,天键位,100-300mg/d.,the end,thank you!,