早期妊娠.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早期妊娠并发症,孙勇,早期妊娠,妊娠第,12,周末以前（,12,周）,the first trimester,中期妊娠 妊娠第,13,周,27,周末（,12,+1,周,27,周）,the second trimester,晚期妊娠 妊娠第,28,周后（,27,+1,周以后）,the third trimester,早期妊娠的诊断,病史与症状,停经,早孕反应,尿频,停经,生育年龄有性生活史的健康妇女，平时月经周期规律，一旦出现月经过期,10,日以上应怀疑妊娠。若停经达两个月，妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早也是最重要的症状，但不是妊娠的特有症状。产后哺乳期也有停经现象。,早孕反应,约,60,妇女在停经,6,周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等一系列症状，称早孕反应。早孕反应约持续,2,个月自行消失。,尿频,于妊娠早期出现，增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致，当子宫逐渐增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。,体征,signs,生殖器官的变化,阴道黏膜变紫蓝色,子宫颈着色，变软,子宫体增大变软,乳房的变化,查体可见乳房逐渐增大，感乳房胀痛。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。乳头及乳晕着色加深，由于皮脂腺增生，乳晕周围出现深褐色结节,蒙氏结节。,辅助检查,超声检查,妊娠试验,黄体酮试验,宫颈黏液检查,基础体温,辅助检查,1,，超声检查,B,型超声检查：是诊断早期妊娠快速、准确的方法。阴道超声较腹部超声诊断早孕可提前,1,周。,超声多普勒法：在增大的子宫区内，用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在,150,160,次,/,分，可确诊为早期妊娠，活胎。,2,，妊娠试验,妊娠后,7,9,天可用放免法测定孕妇,-HCG,诊断早孕。临床上多用早早孕诊断试纸法检测孕妇尿液，若为阳性，在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中含,HCG,，,可协助诊断早期妊娠。阴性结果应在一周后复测。,1,，正常宫内妊娠；,2,，异位妊娠,绒毛膜促性腺激素在妇产科的应用,正常宫内妊娠,正常宫内妊娠,(normal Intrauterine pregnancy,，,NIUP),受精第,6,日受精卵滋养层形成，开始分泌微量,HCG,受精后约,10 d,可用放免法（,RIA,）,自母体血清、尿液、体液中测出，成为诊断早孕的方法之一。妊娠早期,HCG,分泌量增加较快，,1.7 d,2.0 d,增加,1,倍；妊娠,8,10,周,血清,HCG,浓度达最高峰，为,50 KU,L,100 KU,L,；,待续,1-2,周后迅速下降；妊娠中、晚期血清,HCG,浓度仅为峰值的,10,，并持续至分娩；分娩后约,2,周,内血清,HCG,消失。人工流产术后,2 4h,，,血清,HCG,浓度迅速下降达,60,，血清,HCG,转为正常约需,3,周,；自然流产术后血清,HCG,浓度较早转为正常（,7 d-8 d,）。,异位妊娠,异位妊娠（,ectopic pregnancy,，,EP,）,血清,HCG,的产生，与滋养细胞的数量和对数生长有关。在正常宫内早早孕和,EP,早期，血清,HCG,值接近，随着妊娠时间的延长，分泌量增加。,NIUP,时血清,HCG,倍增时间为,1,7 d,2.0 d,，,异位妊娠为,3 d,8 d,；,早期,NIUP,，,HCG 48h,上升,60,以上，而在,EP,则上升不到,50,。所以连续,2,次或,2,次以上的动态检测血,HCG,滴度，可鉴别,EP,和,NIUP,。,当血,HCG,水平呈平台或上升速率低于正常，应高度警惕,EP,的可能。,EP,的治疗包括手术、药物及期待治疗，而,HCG,水平是选择治疗方案和疗效监测的重要指标之一。,HCG,值小于,IOO U/L,的,EP,很少发生破裂，当血清,HCG,值接近,8000IU/L,时,则有破裂的高度危险，须及时手术；对血清,HCG,值大于,5 000 U,L,，,小于,5 000 U,L,小于,1000 U,L,患者保守治疗的成功率分别为,38,，,80,和,98,。异位妊娠患者血清,HCG,消失时间为妊娠物清除后,8 d,9 d,。,术前,HCG,值大于,3000 U,L,、,术后第,1,天大于,1000 U,L,或下降不足,50,、术后第,7,天下降不足,80,则,发生持续性,EP,的机率高。,3,，黄体酮试验,机理：孕激素撤退子宫出血,方法：黄体酮,20mg/,天，肌注，共,3,天。,结果判断：,2-7,天内出血提示未妊娠；反 之提示妊娠,4,，宫颈黏液检查,宫颈黏液量少粘稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体而未见羊齿植物叶状晶体，则妊娠的可能性很大。,5,，基础体温测定,双相型体温的已婚妇女，如出现高温相持续,18,日不见下降，早孕的可能性较大，高温相持续,3,周以上，早期妊娠的可能性更大，但基础体温曲线不能反应胚胎的发育情况。,孕期常见症状及其处理,消化系统症状,贫血,腰背痛,下肢及外阴静脉曲张,下肢肌肉痉挛,下肢浮肿,痔,便秘,仰卧位低血压,1,，消化系统症状,1,，于妊娠早期出现胃灼热、恶心、晨起呕吐者，给予维生素,B6 10-20mg,每日,3,次口服；,2,，消化不良者，给予维生素,B1 20mg,、,胃蛋白酶,0.3g,饭时与稀盐酸,1ml,同服，每日,3,次；,3,，若已属,妊娠剧吐,，则按该病处理。,妊娠剧吐,妊娠剧吐,少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以至发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至未及孕妇生命，发生率,0.35,0.47%,病因,至今病因尚不明确，鉴于早孕反应出现与消失的时间与孕妇血,HCG,值上升与下降的时间一致，加之葡萄胎，多胎妊娠孕妇血,HCG,值明显升高，剧烈呕吐发生率也高，说明妊娠剧吐可能与,HCG,水平升高有关，但临床表现的程度与血,HCG,水平有时不一定成正比。临床观察发现精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐，提示此病可能与精神、社会因素有关。,临床表现,多见于年轻初孕妇，停经,40,日左右出现出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。患者体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细致，尿量减少，严重时出现血压下降。由于血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生骨膜下出血，甚至视网膜出血。病情继续发展，可出现嗜睡、意识模糊、甚至昏迷。,诊断与鉴于诊断,根据病史、临床表现及妇科检查，不难确诊。妊娠剧吐主要反应与葡萄胎及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等鉴别。,除依据临床表现外，对妊娠剧吐患者还应行临床化验以协助理解病情。,尿量检查,测定尿量、尿比重、酮体、注意有无蛋白尿及管型尿；,血液检查,测定红细胞数、血红蛋白含量、红细胞压积、全血及血浆粘度以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液,PH,值，,CO2,结合力等了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能。,必要时应行眼底检查及神经系统检查,治疗,1),对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理顾虑，解除其思想顾虑。,2),禁食，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质，每日补液量不少于,3000ml,，,尿量维持在,1000ml,以上。输液中应加入氯化钾、维生素,B6,、,维生素,C,等，并给予维生素,B1,肌内注射。,3),对合并有代谢性酸中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。,4),营养不良者，静脉补充必需氨基酸、脂肪乳注射剂。,一般经上述治疗,2,3,日后，病情多可好转。孕妇可在呕吐停止后，试进少量流质饮食，若物不良反应可逐渐增加进食量，同时调整补液量。,多处妊娠剧吐的孕妇经治疗后病情好转可以继续妊娠，如果出现：,1,，持续黄疸；,2,，持续蛋白尿；,3,，体温升高，持续在,38,；,4,，心动过速（,=120,次,/,分）；,5,，伴发,Wernicke,脑病，危及孕妇生命时,，需考虑终止妊娠。,2,，贫血,孕妇于妊娠后半期对铁的需求增多，单纯靠饮食补充慢性不足，应自妊娠,4,5,个月开始补充铁剂。,若已发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大剂量，可给予硫酸亚铁,0.6g,维生素,C 300mg,乳酸钙,1g,，,每日,3,次口服。,3,，腰背痛,妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，孕妇常出现轻微背痛，若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息，局部热敷及服止痛药物。,4,，下肢及外阴静脉曲张,静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。,5,，下肢肌肉痉挛,是孕妇缺钙的表现，肌肉痉挛发生在小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作，发作时应将痉挛下肢伸直使腓肠肌紧张，并行局部按摩，痉挛多能迅速缓解。,6,，下肢浮肿,孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后部消退，应想到妊娠高血压综合征、合并肾脏病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高,15,度使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。,7,，痔,增大妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多食蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘。,8,，便秘,于妊娠见肠蠕动及肠张力减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收，加之孕妇运动量减少，易发生便秘。,每日清晨饮开水一杯，养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂。,9,，仰卧位低血压,于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量减少，出现低血压。此时若立即改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅速恢复正常。,早期妊娠并发症,一、异位妊娠,二、流产,一、异位妊娠,正 常 妊 娠,异位妊娠模式图,异位妊娠的发生部位,异位妊娠类型,输卵管妊娠,tubal pregnancy,（,95%,）,卵巢妊娠,ovarian pregnancy,腹腔妊娠,abdominal pregnancy,阔韧带妊娠,broadligmentpregnancy,宫颈妊娠,cervical pregnancy,输卵管妊娠,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率,1/100,是孕产妇的主要死亡原因之一，其中以输卵管最多见。,输尿管妊娠占异位妊娠的,95,左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占,60,其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见。,壶腹部,60,峡 部,25,伞 部,间质部,15,病因,1,，输卵管炎症,2,，输卵管手术史,3,，输卵管发育不良和功能异常,4,，辅助生育技术,5,，避孕失败,病理,输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局：,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,输卵管间质部妊娠,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产,孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内，发育中的胚囊易向管腔膨出，终至突破包膜而出血，胚囊也可与管壁分离而出血，结果如整个胚囊剥离，落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，血液积聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔血肿，甚或流向腹腔。,输卵管妊娠破裂,孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间，胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿通浆膜，造成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者随即陷入休克；如为反复出血，则腹腔中积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓,。,输卵管间质部妊娠,间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠,4,个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，该部位破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。,陈旧性宫外孕,指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。,临床表现,1,，停经,输卵管妊娠在出现流血以前，多有停经史，一般,6,8,周，间质部妊娠可达,3,5,个月,2,，腹痛,患者常因突然腹痛而来急诊。患侧下腹剧痛，呈持续性、伴肛门坠胀感，内出血多时，全腹疼痛。,3,，不规则阴道流血,阴道有少量出血，淋漓不尽，暗褐色，有时可有“蜕膜管型”排出。,4,，晕厥与休克,其严重程度与腹腔内出血量成正比，出血多，患者有头晕、出冷汗、脉快而弱、血压下降、面色苍白、四肢冰冷等休克现象。,5,，腹部包块,少数患者自己扪及下腹部肿块。,1,）一般情况,腹腔内出血较多时，可出现面色苍白、脉搏而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过,38,摄氏度。,2,）腹部检查,下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。,3,）盆腔检查,外阴 血染,阴道 少量血液、后穹窿饱满、触痛,宫颈,举痛、摇摆痛,宫体 稍大、软、漂浮感,附件 一侧包块、触痛,体征,诊断,输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。,输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势，有助于确诊。必要时可采用下列方法协助诊断。,1,，,HCG,测定,-HCG,测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。由于异位妊娠时，患者体内,HCG,水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定,-HCG,，,该试验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。,2,，,超声诊断,B,型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道,B,超较腹部,B,超检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊，有被误认为宫内妊娠的错误。,诊断早期异位妊娠，若能将,-HCG,测定,和,B,超相配合，对确诊帮助很大。当,-HCG=18KU/L,时，阴道,B,超便可看到妊娠囊，若未见到宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。,正常妊娠超声图象,输卵管妊娠超声图象,3,，阴道后穹隆穿刺,是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫凹，即使出血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置,10,分钟左右即可凝结。无内出血，内出血量很少，血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。,4,，腹腔镜检查,目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊断的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期，大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。早期异位妊娠患者，腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。,5,，子宫内膜病理检查,目前很少依靠诊断刮宫协助诊断，该刮诊仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔排除物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。,治疗,，手术治疗,输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。,自体输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合,以下条件,：,妊娠,12,周，胎膜未破，出血时间,24,小时，血液未受污染，镜下红细胞破裂率,30%,。,2,，中药治疗,祖国医学认为本病属血瘀少腹，不通则通的实证。以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。,3,，期待疗法,少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，症状较轻而无须手术或或药物治疗。期待疗法适用于：,疼痛轻微，出血量；,随诊可靠；,无输卵管妊娠破裂；,血,HCG,低于,1000U/L,，,且继续下降；,输卵管妊娠包块,3cm,；,腹腔内出血。,二、药物治疗,1,化学治疗,指征：,输卵管妊娠包块直径,3cm,输卵管妊娠未破裂或流产,无明显腹腔内出血,血,HCG,2000 U/L,药物及方法,MTX 0.4mg/kg.d,肌注 共,5,天,MTX 1040mg,局部用药一次,监测和疗效判断,B,超和血,HCG,二、流产,定义,definition,妊娠不足,28,周,胎儿体重不足,1000,克而终止妊娠,早期流产：妊娠在,12,周以前终止,晚期流产：妊娠在,12,28,周之间终止,自然流产,spontaneous abortion,人工流产,induced abortion,病因,pathogeny,遗传因素 占早期流产的,50%,60%,环境因素 物理和化学因素,母体因素,全身性疾病、内分泌失调,生殖器异常、创伤,免疫因素 母体免疫失调 胚胎被排斥,母儿血型不合 抗精子抗体,抗磷脂抗体,胎盘内分泌功能不足,母体因素,全身性疾病,：妊娠期患者全身性感染，高热可引起子宫收缩导致流产。细菌毒素和病毒（如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡导致流产；孕妇患严重贫血或心力衰竭可致胎儿缺氧，也能引起流产；孕妇患慢性肾炎或高血压，胎盘发生梗死也可引起流产。,生殖器官异常,：子宫畸形、子宫肿瘤，均可影响胚胎着床和发育而导致流产。宫颈重度裂伤。宫颈内口松弛导致胎膜早破而发生晚期自然流产。,内分泌异常,：甲状腺宫内减退症、严重糖尿病未能控制、黄体功能不足，均可导致流产。,不良习惯,：过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、海洛因等毒品，均可导致流产,创伤刺激,：严重休克，子宫创伤（手术，直接撞击，性生活过度）亦可导致流产；过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤也有引起流产的报道。,临床表现,停经,change of life,腹痛,abdominal pain,阴道流血,vaginal bleeding,孕,12,周前发生的流产，开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血；剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出胚胎，产生阵发性下腹部疼痛。当胚胎完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止，所以,早期自然流产的全过程为先出现阴道流血，而后出现腹痛。,临床分型,先兆流产,threatened abortion,难免流产,inevitable abortion,不全流产,incomplete abortion,完全流产,complete abortion,稽留流产,missed abortion,习惯性流产,habitual abortion,流产感染,septic abortion,先兆流产,指妊娠,28,周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗，症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。,难免流产,指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小,。,不全流产,难免流产继续发展，部分妊娠物排出体外，尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至失血性休克。,完全流产,指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。,稽留流产,指胚胎或胎儿已死滞留宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见大，胎动消失。,习惯性流产,连续自然流产,3,次或以上者称为习惯性流产。近年来国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续,2,次的自然流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不足、甲状腺功能低下。,流产感染,流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。,继续妊娠,先兆流产 完全流产,难免流产,不全流产,诊断,病史 停经、腹痛、阴道流血,体检 全身状况、妇检（宫颈口、宫体、附件）,辅助检查：,B,超（妊娠囊、胎心、胎动）,HCG,检查,孕激素测定,鉴别诊断,类型,病史 妇科检查,出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小,先兆流产 少 无或轻 无 闭 符合孕周,难免流产 中,多 加剧 无 扩张 符合,/,略小,不全流产,少,多 减轻 部分 扩张,小于孕周,完全流产 少,无 无 全排出 闭 正常,/,略大,处理原则,先兆流产：保胎,难免流产：清宫（刮宫）,不全流产：清宫,完全流产：观察,稽留流产：凝血功能检查、雌激素准备、清宫,习惯性流产：根据病因处理,流产感染：抗感染、清宫,先兆流产,积极保胎治疗，注意营养，卧床休息，禁性生活，解除思想负担，防止过劳，定期复查尿和血,HCG,及行,B,超检查。,黄体功能不足者给予黄体酮,20mg,，,肌内注射，每日,1,次；绒毛膜促性腺激素,1000U,肌内注射，每日,1,次；维生素,E 100mg,每日,1,次。,甲状腺功能不足给予甲状腺素片,0.03,0.06g,每日,1,2,次。,镇静剂的应用如地西泮,10mg,肌内注射，每日,1,次,难免流产,一旦确诊，及早使胚胎组织排出，防止继续出血及感染,早期流产,应及时刮宫。,晚期流产可用催产素,10U,加入葡萄糖,500ml,内，静脉滴注，促使子宫收缩，直至胎儿排出。,贫血严重者考虑输血、输液。,术后用抗生素预防感染。,不全流产,一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。出血多有休克者应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。,完全流产,一般不需特殊处理。失血量多时，应适当补液、抗炎、纠正贫血等。,稽留流产,刮宫或引产前做各项凝血功能检查，如有异常，先予以纠正，待血小板、纤维蛋白原凝血因子恢复到有效止血水平，才可进行刮宫或引产。,引产前口服已烯雌,酚,10mg,，,每日,2,次，共,3,5d,，,以提高子宫肌对催产素的敏感性。,子宫大小不足妊娠,3,个月者可直接钳刮，超过孕,3,个月大小应先引产，促使胎儿、胎盘排出。,习惯性流产,宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于孕,14,18,周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。,若环扎术后有流产征兆时，可按黄体酮功能不足给予黄体酮治疗，每日,10,20mg,肌注，或,HCG 300U,，,隔日肌注一次。确诊妊娠后继续给药直至妊娠,10,周或超过以往发生流产的月份，并嘱其卧床休息，禁性生活，补充维,E,及心理疗法，安定情绪。,流产感染,治疗原则：积极控制感染，尽快清除宫内残留物。,若阴道流血不多，应用广谱抗生素,2,3,日，待控制感染后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续给予广谱抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极抢救休克。若严重感染或腹盆腔有脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。,流产的发展过程及处理原则,继续妊娠,先兆流产 完全流产,（保胎）,难免流产,（清宫）,不全流产,（清宫）,围生期药物应用,妊娠期母体将产生一系列生理变化。随着胎儿一胎盘单位的形成，在孕妇患有某些疾病而使用治疗量药物时，就有可能给胎儿带来损害。药物之所以能对胚胎造成伤害或致畸，这是由于药物可经过胎盘转移到胎体。,胎盘不具有任何特殊功能以保护胎儿，只能延缓药物的通过。事实上，一般脂溶性及分子量低于,1 000,的药物都可能通过胎盘。在妊娠期，母体对药物的反应存在着个体差异，胎体随着妊娠期的增长可出现不同的反应。一般来说，生长迅速的器官极易受到药物和毒物的影响。药物在胎体中的分布也与母体有所不同，胎体肝脏酶系发育不完善以及肾功能不完备而使药物的代谢和排泄减慢，这是导致胚胎死亡或致畸的因素。,药物的致畸作用受到了重视，同时也出现了一些偏差，一方面孕妇对用药存在着怀疑与恐惧，即使医师给予处方，孕妇也不愿使用,;,另一方面医师对孕妇的用药持慎重态度。对于孕妇的疾病既要考虑药物的有利方面，又要顾及到药物可能带来的不良反应。,因此，,作为临床医师在用药方面应做到,:,1.,在孕妇用药时，应当考虑孕妇所患疾病和药物可能导致胎儿伤害之间的利弊，若非必需则尽量不用。对已婚有生育的妇女,.,首选对胚胎安全有效的药物。医师处方用药应向孕妇说明用药的必要性，对于用药后可能出现的不良反应加以说明，并提醒孕妇不要随便用药。据报道，孕妇用药不良反应主要来自非处方用药。应注重孕妇临床用药的合理性。,2.,尽量免除使用新的药物，除非不可避免，应在与孕妇和家属说明的情况下，全面权衡利弊而使用新药。,3.,关于用药剂量和时间问题，一般来说用药时间宜短不宜长，以避免发生过敏反应及其毒性反应。,4.,通过测定孕妇的血药浓度，以保证药物在体内浓度不致过高，又确保其有效的药物浓度。,孕产妇用药原则,：,能用一种药物就避免联合用药；,能用疗效肯定的老药就避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；,能用小剂量药物就避免用大剂量药物；,若病情必需，在妊娠早期孕妇必须应用对胚胎、胎儿有害甚至可能致畸的药物，则应该先终止妊娠，然后再用药。,对,胎儿有不良反应的药物,一、可能致畸的药物,抗肿瘤药物,激素类,抗癌类,抗癫痫药,镇静安定药,抗凝药物,镇静催眠药,抗厌氧菌感染,抗糖尿病药物,抗肿瘤药物,早期妊娠应用可以导致胎停育、流产和先天性畸形。孕妇在中晚期接受化疗未发现畸形儿。抗癌药虽有致畸作用，但必要时仍需应用。妊娠早期应避免应用甲氨喋呤，叶酸拮抗剂之类的抗代谢药，并尽量避免联合用药。放射性碘或骨盆照射亦可引起畸形。,激素类,妊娠,12,周的早期妊娠孕妇，应用类固醇类性激素，如雌激素孕酮、睾丸酮等合成性激素后，有可能使女性胎男性化；妊娠,3,个月以后应用，可使女性胎儿生殖器官暂时性增大。用过己烯雌酚的孕妇所生的子女，男性可发生副睾囊肿和睾丸发育不良，女性月经过少、不孕和阴道腺病较未用雌激素的为多见。注射用的天然黄体酮用于早期妊娠保胎未见有致畸的报道。肾上腺皮质激素在妊娠,14,周内大剂量应用，可引起死产、早产和腭裂。,抗癌药,氯喹和乙胺嘧啶可致耳聋、脑积水和四肢缺陷等胎儿畸形。长期大量使用奎宁可造成死胎、先天性耳聋，但是否能引起畸形，意见有分歧。乙胺嘧啶主要用于疟疾，也可用于预防中枢神经系统白血病。,抗,癫痫药,苯妥英钠又名大仑丁，孕妇服用可致胎儿多系统畸形，包括颅骨和面部畸形，指（趾）骨发育不良，智能缺陷及宫内生长迟缓等，所谓苯妥英钠综合征。,镇静安定药,氯丙嗪对含黑色素组织有亲和力，孕妇长期服用可致胎儿视网膜病变。氟哌啶醇可致胎儿四肢畸形。也有文献报道妊娠早期服用安定和利眠宁可能导致胎儿畸形。,抗凝药,在孕期，抗凝血药可能用于治疗血栓性疾病或者心脏瓣膜置换术后的患者。常用的药物有华法林和双香豆素以及肝素钠,。,华法林亦卞名丙酮香豆素，香豆素有明显的致畸作用，,15,25,可引起华法林综合征，表现为面部器官发育异常，鼻骨发育不全，指（趾）骨发育不全。妊娠中期用此药可致胎儿发育迟缓、视神经萎缩、小头畸形大脑不发育；晚期用药可致围产儿出血,症。,镇静催眠药,苯巴比妥类是否致畸尚有争论，有的作者发现孕妇服此类药畸形发病率高。畸形的表现为无脑儿，先天性心脏病严重四肢畸形，唇、腭裂，指（趾）畸形，也有多例婴儿有晶体改变。,抗厌氧菌,感染,近年来，,甲硝唑,广泛用于抗厌氧菌感染，原用于抗滴虫、抗阿米巴原虫感染。对动物有致畸作用，对人体尚未证实有致畸作用，孕妇应慎用,。,抗,糖尿病药物,有人报道甲磺丁脲、氯磺丙脲和口服降糖药，能引起死胎或多发性畸形和兔唇。但孕妇患糖尿病时，疾病本身也可致胎儿畸形，故该类药物是否引起畸形有待进一步研究证实。,二、有毒性不良反应的药物,解热镇痛剂,降压药,抗甲状腺药物,利尿药,抗生素,合成抗菌药,营养药物维生素,解热镇痛剂,孕妇服用,大剂量,阿司匹林、非那西汀,、,氨基比林可引起新生儿黄疸，产妇发生溶血以至死产。并可引起胎儿动脉导管闭锁。如在早产分娩前,1,周服阿司匹林类药物，早产婴发生颅内出血率高于非服药者。但近年来提倡妊中期始，服用小剂量阿司匹林（,40,80mg,）,以预防妊高征。,降压药,利血平,是通过胎盘进人胎儿组织，特别是在分娩前两天应用，可使新生儿发生鼻塞，分泌物增多及嗜,睡,1,5,天，严重可发生发绀甚至死亡。,抗,甲状腺药物,妊娠,4,个月胎儿,甲状腺开始有功能活动，任何抗甲状腺药物，如甲硫氧嘧啶,、,丙基硫氧嘧啶及他巴唑以及碘化物等，孕期用药均可迅速通过胎盘，影响胎儿使其甲状腺肿大，压迫新生儿呼吸道，偶引起窒息，但一般在出生后可自然消退无需治疗,。,利尿,药,噻嗪类,利尿药应慎用，除可能引致孕妇发生胰腺炎尚可引起胎儿血小板减少症或死胎。,双氢克尿噻,孕期避免常规应用，因其可降低胎盘灌流量和导致孕妇电解质紊乱。,抗生素,新霉素,、,卡那霉素,、,庆大霉素、链霉素同属于,氨基甙类抗生素,，对第八神经有损害，可产生耳聋，以间歇用药为宜。四环素,，,妊娠,12,周前用药有发生手指畸形和先天性白内障的危险。而且四环素可积聚在胎儿骨质上，牙齿着色呈棕黄色，珐琅质发育欠佳。氯霉素,，,妊娠晚期大量应用，新生儿可能出现灰色综合征，即引起循环障碍及呼吸功能不全，早产儿更易受累。红霉素,，,可致肝功能损害,。,合成抗菌,药,磺胺类、硝基呋喃类、痢特灵可引起新生儿溶血及高胆红素血症。,营养药物维生素,维生素,A,，,孕妇大量服用，可引起胎儿肾和中枢神经系统异常。每日不得超过,6000IU,。,新生儿服用,Vit,D,每天超过,4000U,可导致新生儿高钙血症，促进骨化小精灵儿，智力障碍，肾、肺小动脉狭窄。孕晚期近临产，不宜口服维生素,K3,，,过量可引起新生儿高胆红素血症。,妊娠期必须用药时的选择,根据母亲疾病选择确有疗效的药物，短时间用药而奏效，减少对胎儿不利的影响，避免应用上述对胎婴儿有不良影响的药物，对尚未肯定有不良影响的药物，如能用小剂量解决问题就不用大剂量，能口服就不静滴，能单用药就不联合用药。,一、抗感染药物的选择,孕产期感染性疾病是最常见的，如上呼吸道感染、泌尿系统感染、伤口化脓感染、宫内感染、性传播疾病以及病毒感染等。除病毒感染外，其感染菌种，如革兰氏阳性球菌和革兰氏阳性的肠杆菌和产碱杆菌。对其有较强活性的药物认为是：,1,，青霉素类药物,如半合成的氨卞青霉素为广谱抗生紊，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对革兰氏阳性菌与青霉素,G,近似，对耐青霉素,G,的金黄色葡萄球菌无效；半合成的异噁唑类的耐毒霉素、苯唑青霉素对耐药金黄色葡萄球菌有效。青霉素类药物种类较多，属于,-,内酰胺类抗生素，其抗菌作用是破坏细菌的细胞壁，细菌在繁殖期破裂死亡，而哺乳类动物的细胞无细胞壁，所以青霉素类对人体细胞毒性很低，有效抗菌浓度对人体细胞几乎无影响，,所以青霉索类药物为围生期感染性疾病的首选药物。,2,，,-,内酰胺类抗生素的头孢菌素类,-,内酰胺类抗生素的缺点是出现过敏反应较多，凡青霉素皮试过敏反应者，应慎用头孢菌素，但此类抗生素对胎、婴儿无不良反应。,3,，氨基糖甙类,氨基糖甙类是一种易溶于水的碱性抗生素，包括有链霉素,、,卡那霉索,、,丁胺卡那霉素和庆大霉素,，,作用于革兰氏阴性杆菌、结核菌，部分革兰氏阳性球菌。对耳有毒性反应，链霉素发生前庭中毒的较多，庆大霉素和丁胺卡那两者对听神经的损害相似。用药时要注意耳中毒的早期症状：耳鸣、内耳满胀感、轻度耳聋、头晕等早期症状。忌用大剂量和连续用药超过,10,天。间隔用药可降低血浓度。,4,，大环内酯类抗生素,大环内酯类抗生素是一类弱碱性抗生素，因分子中含有一个内脂结构的十四环和十六环大环而得名。对革兰氏阳性菌有效，但,因此药可通过胎盘对胎儿肝脏有损害,，须慎用。,5,，甲硝唑,除用于抗滴虫和阿米巴原虫外，近年来，广泛用于抗厌氧菌感染，对以下的厌氧菌有较好的效果：拟杆菌属，包括脆弱拟杆菌；梭形杆菌属；棱状芽胞杆菌属，包括破伤风杆菌；部分真杆菌；消化球菌和消化链球菌等，此类菌属常存在于女性生殖系统，,孕早期禁用，孕中、晚期和产后可酌情应用。经肝代谢，肝功能不良者酌情减量。,6,，喹诺酮类,是一类较新的合成抗菌药，进展较快，分为三代，对泌尿系统感染有特效，但,孕妇和哺乳妇女不宜用此类药物,。肾功能不良者，可致尿素氮和肌酐升高，故应减量应用。,二、镇痛药的选择,绝大多数的镇痛药都具有抑制中枢的作用，而且可或多或少地通过胎盘进入胎儿的血循环，可直接影响胎儿的呼吸中枢或循环中枢，也可因产妇代谢增高，氧的需要量增加，产妇极易缺氧，并致低血压或高碳酸血症转而影响胎儿，因此产科镇痛和麻醉必须慎重考虑用药剂量和时间以及产妇的全身情况和胎儿娩出的时间。,1,，杜冷,丁,杜冷,丁,即哌替啶，能很快通过胎盘，母亲肌肉注射后,2h,在胎血内即可达峰浓度，以后逐渐降低。静脉注射仅数秒钟就能在胎血内出现，,6min,达到胎血与母血间的平衡，故肌肉注射应在分娩前,lh,或前,3h,，,避免峰浓度时分娩，以免引起胎儿窘迫或新生儿窒息。杜冷丁,l00mg,相当吗啡,10mg,的镇痛作用，抑制呼吸作用较吗啡轻。,大剂量应用或静脉推注可引起头晕、呕吐，并可使血管舒张，产生体位性低血压对母子不利，为了减少其用量，防止副反应。北京妇产医院自制杜冷丁,50mg,与异丙嗪,25mg,混合针剂，后者加强前者的镇痛作用，可与,100mg,杜冷丁的镇痛作用相仿，但可减少副反应。,2,，安定,安定虽不是强镇痛剂，但其有镇静、抗惊厥作用，所以常为临产时选用的药物，可使宫颈松弛扩张，有助产程的进展，肌注,10,一,20mg,，,静注,10mg,，,肌注,35min,通过胎盘，静注,30-60S,。,分娩,24h,内极量,30mg,，,连续应用超过,30mg,，,对新生儿中枢有抑制作用。,谢谢！,