心肺脑复苏{简化}.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺脑复苏的理论与实践,The Theory and Practice on Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation,CPCR,的历史回顾,胸外心脏按压,人工呼吸,体外电复律,自二十世纪六十年代以来广泛应用于临床，构成现代心肺脑复苏方法学的三大技术，揭开了,CPCR,新的一页,CPCR,的基本概念,人为地，我们将,CPCR,分为三个阶段：,第一阶段：基础生命支持（,Basic life support,，,BLS,）,C,心脏停搏的判定,呼救和启动紧急救援系统,P,开放气道,人工呼吸,人工循环,CPCR,的基本概念,第二阶段：高级生命支持（,Advanced cardiac life support,，,ACLS,）,供氧,静脉通道,复苏药物,电技术（除颤、复律、起搏）,CPCR,的基本概念,第三阶段：持续生命支持（,Prolonged life support,，,PLS,）,C,脑复苏,器官（心、肺、肾）功能保护,维持水、电解质和酸碱平衡,心脏停搏的临床表现和出现时间,临 床 表 现 出 现 时 间,突然的意识丧失 立即出现,颈动脉、股动脉无搏动 立即出现,呼吸停止或叹息样呼吸,可在心脏停搏前、后或,同时出现,心音消失 立即出现，有时不易判定,瞳孔散大固定 心脏停搏后数十秒钟出现,皮肤黏膜紫绀苍白 心脏停搏后数十秒钟出现,心电图特征,1.,心室颤动,2.,心室自主节律,3.,心室静止,胸外心脏按压的作用机制,心泵,学说,（早期）,心脏是个“泵”，按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血,胸泵,学说,（近年）,按压时通过改变胸内压使血液流动，胸腔是“泵”，心腔是“管道”,脑,复苏在,CPCR,中的地位,大脑对缺氧的耐受性很差,临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡见不鲜,CPCR,的最终目的是脑复苏,复苏早期就应严密监测脑功能并采取积极的复苏措施,脑复苏的研究未能取得根本性的突破,在非医务人员的培训中,删除,检查脉搏的步骤,非医务人员实施胸外按压前无需检查动脉搏动是指南,2000,的重大改变之一,研究表明，绝大多数现场急救者（非医务人员）检查颈动脉搏动所需时间都比标准规定的,10,秒,要长，只有,15%,的人能在规定时间内完成,在非医务人员的培训中,删除,检查脉搏的步骤,新指南规定非专业急救人员，在行,CPCR,前不再要求将检查颈动脉搏动作为必须的诊断步骤，而,只要求检查循环体征,（给予人工呼吸并判断患者的正常呼吸、咳嗽情况及对急救通气后的运动反应）,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算,10,秒,意识丧失，突然倒地。,30,秒,全身抽搐。,60,秒,自主呼吸逐渐停止。,3,分钟,开始出现脑水肿。,6,分钟,开始出现脑细胞死亡。,8,分钟,“,脑死亡,”“,植物状态,”,。,强调,“,黄金,8,分钟,”,时间就是生命,复苏的成功率与开始,CPR,的时间密切相关：,心搏骤停后,CPCR,开始的时间,CPCR,成功率,1,分钟内 ,90,4,分钟内,60,6,分钟内,40,8,分钟内,20,10,分钟内,0,特殊情况,下,的,CPCR,CPCR,中更换场地：如果事发现场不安全（如失火建筑），应把患者转移到,安全,区域后立即开始,CPCR,在实施有效的,CPCR,之前或其他急救人员到来前，不应图方便把患者从拥挤或繁忙的区域向别处转移,运输患者有时需上或下楼梯，最好在楼梯口进行,CPCR,在将患者转至救护车或其它移动性救护设备途中仍,不要中断,CPCR,意识判断要领,拍打双肩，凑近,双,耳边大声呼唤：,“,喂！你怎么了？,”,如认识对方，可直呼其名。,如呼唤无反应，则掐人中穴。,如均无反应，则确定为意识丧失,。,观察病人对拍打和呼唤的反应,触摸颈动脉：可用食指及中指指尖触及气管正中部位，女性可触及气管正中部位，男性可触及喉结，然后向旁移,2,3CM,，在气管软组织深处轻轻触及颈动脉搏动。,单侧触摸、力度适中、时间,5,秒,。,开放气道,（,Air way,，,A,）,无意识患者的舌和会厌后坠而堵塞咽部,未发现头颈受伤者采用,“仰头举颌”,法,疑有颈外伤者采用“举颌”法,尽快清除患者口腔和呼吸道内的异物,使用负压吸引器,仰头举颌法,：一手掌的小鱼际肌置于病人前额使头部后仰，另一手的手指与中指置于下颌，抬起下颌，使下颌垂直于水平线,举颌法,：,将双手置于病人两侧下颌，抓紧,下颌关节，使下颌往上往前；而另一方面手心用力，使额头往后倾。怀疑有颈椎骨折应使用该法。,*气道异物梗阻（,FBAO,）,的识别和处理,气道完全梗阻的患者不能讲话、不能呼吸或咳嗽，可能用双手抓住颈部，公众必须对此能明确识别,如患者出现气道梗阻的征象，急救者要马上询问患者是否被异物噎住，如果患者点头且不能说话，说明存在气道完全梗阻，需立即救治,*腹部冲击法（,Heimlish,）,急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下肚脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。,*气道异物梗阻（,FBAO,）,的识别和处理,当患者,意识丧失时,只有专业急救人员才能用手指法清除异物；如果患者仍有反应或正处于抽搐时，则不应用手指清除异物,人工呼吸,（,Breathing,，,B,）,评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（,5,秒钟内完成,）,口对口人工呼吸：成人气量约,8001000ml,，,频率,1014,次,/,分，,吹气持续,2,秒,有效时可看到胸廓起伏,口对鼻、气管造口人工呼吸,面罩和简易呼吸囊人工呼吸,气管内插管,人工呼吸机,口对口呼吸,口对鼻呼吸,口,对口人工呼吸,由于害怕传染疾病，许多现场急救者,行,CPR,时不愿对患者行口对口呼吸，有证据表明：,单纯胸外按压而不做口对口呼吸也有效,成人,CPR,初期并非一定需要正压通气,口对口呼吸和单纯胸外按压的效果无区别,新指南规定：如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应立即行胸外按压,人工循环,（,Circulation,，,C,）,胸外心脏按压的要点：,患者的体位,按压部位的确定,抢救者的姿势和力量的使用,按压的深度和方法,心脏按压和人工呼吸的配合：,30,：,2,人工循环,（,Circulation,，,C,）,胸外心脏按压的要点：,*患者的体位：仰卧于硬板床或地上。,*按压定位,:,(1),胸骨中、下,1,/3,交界处；,(2),剑突切际上二横指,:,*按压频率：成人,100,次,/,分,*按压的深度：,成年人,4,5cm,*,心脏按压和人工呼吸的配合：,30,：,2,*,错误,1,：肘部弯曲。,*错误,2,：手掌交叉。,人工循环,（,Circulation,，,C,）,校正和简化成人心脏按压频率和按压,/,通气比率,新指南规定：气道建立前无论是单人还是双,人,CPR,，,按压,/,通气比率都为,30,2,校正和简化成人心脏按压频率和按压,/,通气比率,新指南规定按压频率为,100,次,/min,，,因为实际,CPR,中按压频率常达不到,100,次,/min,，,这要求平时应加强训练以尽量达到此频率,人工循环,（,Circulation,，,C,）,心脏按压,有效的指标,：,1.,能扪及大动脉搏动，收缩压,60mmHg,2.,患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红,3.,散大的瞳孔再度缩小，,对光反应恢复,4.,呼吸改善或出现自主呼吸,5.,昏迷变浅，出现各种反射，身体出现无意识 的挣扎动作,影响按压效果的因素：,部位 力量 连续性 频率 按压与放松的时间比,供氧,氧,浓度（,Fi0,2,）,的计算：,Fi0,2,（,%,）,=21+4,氧,流量（,L/min,）,供氧方法：,#,鼻导管,#,鼻咽插管,#,面罩,#,气管内直接给氧,心肺复苏早期建议给,100%,纯氧，以后根据患者情况选择低浓度,Fi0,2,2530%,，,中浓度,Fi0,2,3555%,和高浓度,Fi0,2,60%,以上,建立静脉通道,首先着眼点是,BLS,和电除颤，在此基础上建立静脉通道并给予复苏药物,周围静脉通道,方便、不需中断心脏按压、并发症少，但药物峰值低，循环时间较长，应采用“,弹丸式,”推注,中央静脉通道,药物作用其效快，可作血流动力学监测,复苏药物,复苏药物的分级：,级,肯定有指征，有助，较安全,a,级,可用，有效证据多,b,级,疗效不肯定，无害,无应用指征，可能有害,复苏药物,肾上腺素（,Adrenaline,）,级,阿托品（,Atropine,）,a,级,利多卡因（,Lidocaine,）,a,级,碳酸氢钠（,NaHCO,3,）,b,级,多巴胺（,Dopamine,）,a,级,腺苷（,Adenosine,）,a,级,异丙肾上腺素（,Isoprenaline,）,级,复苏用药目的,CPR,期间稳定循环、改善生命器官的灌流,电击除颤辅助用药,预防致命性心律失常再发,心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性,维持代谢、水电解质、酸碱平衡,保护脑细胞、促进脑复苏,电,除颤,作用机制：利用高能直流电使发生室颤的心肌在瞬间完全去极化，再由心脏的最高起搏点控制心脏的电活动,适应症：心室扑动和颤动，无脉搏的室速。未能明确心室静止和心肌电机械分离时，可“盲目电除颤”,操作步骤：,电极（板）位置,前后位 前尖位,电能选择,首次,200J,，,以后,300360J,电除颤,资料显示,心脏停搏最常见的心电类型是室颤,终止室颤最有效的方法是电除颤,早期电除颤是挽救生命的决定性因素,近年提出将除颤,作为基础生命支持的一部分,自动体外除颤器（,automatic external,defibrillatior,，,AED,）,脑复苏,低温疗法：早期开始，足够低温,脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂,止痉疗法：安定、巴比妥类,血液稀释法：平衡液、低右、自体血浆,脑,复苏,钙拮抗剂：尼莫地平、尼卡地平,清除氧自由基：,SOD,、,ACT,、,VitE,抗凝疗法：肝素、华法令,高压氧疗法,促进脑代谢药物：,ATP,、,辅酶,A,、,胞二磷胆碱,持续生命支持,维持有效的循环功能,维持有效的呼吸功能,防治肾功能衰竭,维持水、电解质和酸碱平衡,CPCR,研究进展,强调早期电除颤的重要性,三阶段,ABCD,四步法：,Air way Breathing Circulation Defibrillation,自动体外除颤器（,AED,）,埋藏式心脏复律除颤器（,ICD,）,国际复苏指南,2000,人工呼吸潮气量,(,成人气量约,8001000ml,，频率,1012,次,/,分,),非医务人员判断病人心跳停搏不要求摸颈动脉搏动,成人胸外心脏按压频率为,100,次,/,分,无论单人或双人,CPR,时，按压次数与人工呼吸之比均为,15,：,2(05,年会议变更为,30,：,2,）,在现场急救和运转途中，可不做口对口人工呼吸而,只行胸外心脏按压,缺血性中风应及时发现，及时转运医院，及时溶栓,心肺脑复苏术中的若干新观点,心前区扣击只能用一次,心脏骤停时进行心前区叩击次数,传统及书上都主张,2,3,次,新观点认为,心前区叩击一次,若未恢复心跳,则应立即进行心脏按压。因为在没有心电监护下,心前区叩击只能用一次,否则有可能诱发室颤,(,对缺氧而仍存在心跳的心脏,捶击可能诱发室颤,),。,心肺脑复苏术中的若干新观点,首选药物,：,废除习惯上的“心新旧三联针”,而主张结合当时病情而针对性选择,同时主张肾上腺素为首选药物。,常用药物为,:,氧、肾上腺素、碳酸氢钠、利多卡因、阿托品、纳络酮,6,种,心肺脑复苏术中的若干新观点,给药途径,：,主张建立中心静脉通路或近心大静脉通路及气管内给药,给药速度更快,多主张静注,。,气管内给药除碳酸氢钠,(,破坏气管粘膜上皮细胞,;,影响肺泡表面活性。,),外,其他抢救药物几乎均可以在,NS 5,10ml,稀释后当吸气时滴入气管内。,废除心内注射,。,心肺脑复苏术中的若干新观点,呼吸复苏,：,呼吸兴奋对呼吸中枢缺氧无根本性治疗作用。,目前认为提高呼吸复苏成功率最有效的办法是尽早的机械通气。,主张在复苏时,尽早大量应用,纳络酮,（,10-40mg,）,以逆转脑内,2,内啡肽对呼吸、循环的抑制。,昏迷病人体内,2,内啡肽明显增加,对呼吸和循环有抑制作用,纳络酮为其拮抗剂,能有效解除,2,内啡肽对呼吸和循环的抑制,也有人研究提出,纳络酮刺激体内超氧化物歧化酶的生成,对脑的保护作用是通过消除自由基实现的。,心肺脑复苏术中的若干新观点,液体的选择,：,复苏时高糖血症可能对大脑不利,而,CPR,时往往有血糖升高,可能为,CPR,时胰腺低灌注使胰岛素分泌减少,或应激性改变。,输注葡萄糖,势必增加糖的酵解,使乳酸生成增加,而后者对神经功能恢复不利,故液体应选不含葡萄糖的液体,即,生理盐水,包括不用高渗糖来治疗脑水肿。,心肺脑复苏术中的若干新观点,尽快进行脑复苏,：,现代复苏术中,脑复苏已是重点,应尽早尽快进行脑复苏。,主张尽快改善通气、恢复血压、高压氧、低温疗法、,小量脱水治疗,、脑细胞保护剂如,纳络酮,、脑活素的应用及,钙拮抗剂,、自由基清除剂的应用等。,2005,年,ECC,及,CPR,治疗国际会议共识,胸外按压与通气,2005,会议上提出：,1,、在,CPR,时，将胸外按压与通气比由过去,152,改为,151,或者,302,，而对婴幼儿则可为,152,。,原因：,胸部按压中断可影响复苏效果。在,CPR,最初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与通气,(,吹气,),有关。之前,152,即胸部按压,15,次、吹气,2,次可导致过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤,胸部也不能完全松弛，对复苏不利。,胸外按压与通气,2,、按压,/,通气比例定为,30:2,，并认为其优于通气,/,按压比例,2:30,的顺序。,原因：,表,1 2005,会议,1,min,内不同顺序,CPR,比较,通气,/,按压,=2:30,按压,/,通气,=30:2,2B 8s 30cc 18s,30cc 18s 2B 8s,2B 8s 30cc 18s,30cc 18s 2B 8s,2B 8s,30cc,18s,注,:B,为呼吸，,cc,为连续按压,新推荐的,BLS,操作流程,国际复苏联合会,(,OLCOR),在,2005,复苏指南会议上推荐了新的基础生命支持（,BLS,）操作流程,(,图,1),供专家们讨论。,患者无反应,开放气道检查生命指征,CPR 30:2,直到电击或监测,需除颤电击,1,次,再连续做,5,组,30:2,CPR,图,1 BLS,的人员操作流程图,胸前捶击,胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠。对于室速,如除颤仪快速到位，可选择除颤；,如无除颤仪，可选择胸前捶击,。因此，胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。,心肺复苏时的药物应用,肾上腺素,：,1,mg,静脉推注、每,3,分钟,1,次仍是首选。,如果需要气管内给药时初始剂量至少应为,2.02.5,mg,或,0.3,m/kg,。,初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用，故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论。,心肺复苏时的药物应用,血管加压素,强力的非肾上腺素性血管收缩剂,能直接兴奋平滑肌,V1,受体和,/,或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性,使内脏、脂肪、肌肉及皮肤的血管收缩,使血压升高及血液重新分配，提高脑和冠脉的灌注压,该药没有,肾上腺素能样活性,适应证：,肾上腺素效果欠佳、心跳停搏,10,分钟,用量：,40,单位,iv,，,3,分钟可重复,1,次。,心肺复苏时的药物应用,阿托品,:,对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停搏的心脏,缓慢心率时,每隔,35,分钟静注,1,mg,可能有效。,用量：,1mg iv 3-5,重复,总量：,3mg(0.04mg/Kg),碳酸氢钠,适应证与用量：,有效通气及胸外心脏按压,10,分钟后,pH,值仍低于,7.2,用量：,60,100ml/,次,心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒,伴有严重的高钾血症,心脏骤停复苏后并发症的处理,癫痫发作,：,癫痫发作可造成心脏再次停搏或呼吸停止。因此要积极控制癫痫发作,但,不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。,复苏后,48,小时常有高热,，,体温升高使神经损伤危险性增加,，,并发症和死亡率增加。降温对复苏病人有益,，,可行,物理或药物降温,。,复苏后,，,48,小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对,CPR,术后有益,，,但易引起呼吸道阻塞,，,造成肺炎。建议,镇静剂应间断使用或,1224,小时后停用。,谢谢!,