急性肺血栓栓塞症.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-12-15,*,急性肺血栓栓塞症,规范化诊断与治疗,威海市中医院,2011-12-15,2,分享一个病例,先介绍一个病例：患者王某，女，,64,岁，农民。因突发憋喘,2,小时，于,2010,年,2,月,5,日收住院，当时是在行走过程中发病，表现为胸闷、出汗、憋喘、头晕，并有一过性晕厥，醒后憋喘更为明显。病史中有外伤后左下肢静脉曲张三年。,2011-12-15,3,临床资料,入科时心率,120,次,/,分，血压,80/64mmHg,，并一度降至,70/44mmHg,，呼吸急促,40,次,/,分，,SO2 83-95%,。,血气分析：,PH7.25,，,PaCO2 51mmHg,，,PaO2 57mmHg,，,HCO3,-,22.4mmHg,，,lac3.4mmol/L,，,Hct47%,。,ECG,呈,SIQIIITIII,，,V1,呈,qR,。,D-,二聚体阳性，肌钙蛋白,I,阴性。,肺,CT,造影：右肺动脉主干及多支血管栓塞，胸腔积液。,2011-12-15,4,2011-12-15,5,These pulmonary emboli removed at autopsy look like casts of the deep veins of the leg where they originated.,2011-12-15,6,名词与定义,肺栓塞,（,pulmonary embolism,，,PE,）,肺血栓栓塞症,（,pumonary thromboembolism,，,PTE,）,肺梗死,（,pulmonary infarction,，,PI,）,深静脉血栓形成,（,deep venous thrombosis,，,DVT,）,静脉血栓栓塞症,：,DVT+PTE,（,venous thromboembolism,，,VTE,）,肺动脉原位血栓形成,（,in situ pulmonary thrombosis,）,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH,),2011-12-15,7,DVT,和,PE,是同一种疾病,静脉血栓栓塞,(VTE),的不同发展阶段,栓子迁徙,/PE,栓子,/DVT,近,50%,有近端,DVT,的患者同时伴有无症状的,PE,PE,的病人，,90%,来源于下肢,DVT,大约,90%PE,的患者同时有,DVT,（主要是无症状的）,2011-12-15,8,血栓的形成机制,Virchow,（,1856,）三元图,血流淤滞,血液循环流速减慢。静脉血液淤滞发生在术中及延长的卧床时间,血管壁损伤,发生在手术肢体操作过程中如全膝或全髋成型术中扭曲血管。静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤,凝血状态改变,术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝血激活都导致血液的高凝状态,2011-12-15,9,VTE,常见获得性危险因素,高龄,动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变,肥胖,真性红细胞增多症,管状石膏固定患肢,VTE,病史,近期手术史、创伤或活动受限如中风,急性感染,抗磷脂抗体综合症,长时间旅行,肿瘤,妊娠、口服避孕药或激素替代治疗,起搏器植入、,ICD,植入和中心静脉置管,研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无明显性别差异；,另外肥胖患者,VTE,发病率为正常人群的,2,3,倍；,肿瘤患者,VTE,发病率为非肿瘤人群的,5,倍等，提示获得性危险因素在,VTE,发病机制中起重要作用（表,2,）。,表,2,后天获得性危险因素,2011-12-15,10,肺栓塞的自然病程,PE,多发于深静脉血栓形成后,3,7,天；,10,患者死于,PE,症状出现后,1,小时内。,5,10,PE,表现有休克或低血压；,50,患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；,90,死亡病例是未治疗过的，仅,10,死亡病例是被治疗的,0.5,5,的被治疗过的,PE,患者出现慢性血栓栓塞性肺高压,未经抗凝治疗的有症状,PE,或,DVT,患者，有,50,在三个月内复发,2011-12-15,11,5,、临床表现,80,以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。,不明原因的呼吸困难：较大栓子,胸痛,晕厥：较大栓子可引起昏厥、猝死等。有时昏厥可能是,APTE,的唯一或首发症状。,烦躁不安,咯血,咳嗽,心悸,有句话说得好，想到了，就诊断了一半；相反未想到的话，在典型的病人，也可能漏诊。,2011-12-15,12,临床表现,当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现,“,肺梗死三联征,”,，表现为：,胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；,咯血；,呼吸困难。,合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。,因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。,2011-12-15,13,5.2,体征,主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加,(,超过,20,次,/,分,),、心率加快,(,超过,90,次,/,分,),、血压下降及发绀。,颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过,1cm,，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。,2011-12-15,14,5.2,体征,其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第,2,心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。,APTE,致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。,2011-12-15,15,表,3,急性肺栓塞综合征分类,分类,临床表现,治疗,大块肺栓塞,收缩压,90 mm,Hg,，,或组织灌注差,或多器,官功能衰竭,左或右或双侧肺,动脉栓子,溶栓治疗或肺动,脉血栓摘除术或,腔静脉滤器植入,抗凝治疗,次大块肺栓塞,血流动力学稳定但,合并中重度右室,功能不全或扩张,抗凝治疗溶栓或,肺动脉血栓摘除术,或腔静脉滤器植入,（有争议）,轻,-,中度肺栓塞,血流动力学稳定右,室大小和功能正常,抗凝治疗,2011-12-15,16,6,实验室检查,6.1,动脉血气分析,动脉血气分析是诊断,APTE,的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差,P(A-a)O2,增大及呼吸性碱中毒。特异性不强，,20%,确诊者，血气可以正常。,2011-12-15,17,6.2,血浆,D-,二聚体,血浆,D-,二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。低危病人用,ELISA,法定量测定血浆,D-,二聚体，若低于,500 g/L,可排除,APTE,；高危病人即使低于,500ug/L,，也不能排除诊断。,血浆,D-,二聚体对,APTE,诊断的敏感度达,92,100,，,但其特异度较低，仅为,40,43,，,手术、外伤和急性心肌梗死时,D-,二聚体也可增高。血浆,D-,二聚体测定的主要价值在于能排除,APTE,。,2011-12-15,18,6.3,心电图,心电图对,APTE,的诊断无特异性。,心电图早期常常表现为胸前导联,V1V4,及肢体导联,、,、,aVF,的,ST,段压低和,T,波倒置，部分病例可出现,SQT(,即,导联,S,波加深，,导联出现,Q/q,波及,T,波倒置,),，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。,应注意与非,ST,段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。,2011-12-15,19,S,I,Q,III,T,III,典型波形,2011-12-15,20,6.4 CT,肺动脉造影,CT,肺动脉造影是诊断,PTE,的重要无创检查技术，敏感性为,90,，特异性为,78,100,。,其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的,CT,表现。,2011-12-15,21,肺通气,灌注扫描,与通气显像不匹配的肺段分布的肺灌注缺损,不受血管粗细的影响，,对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值,对,PE,的敏感性,92%,，特异性,87%,，,单凭此项检查有一定的误诊率,有基础心肺疾病，老年患者对该检查的不耐受等因素使其临床应用受限,2011-12-15,22,6.5,肺动脉造影,是诊断肺栓塞的,“,金标准,”,，其敏感性为,98,，特异性为,95,98,，,PTE,的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；,间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。,2011-12-15,23,2011-12-15,24,6.6,下肢深静脉检查,肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成，为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，,90,PTE,患者栓子来源于下肢,DVT,，,70,PTE,患者合并,DVT,。,由于,PTE,和,DVT,关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在,PTE,诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑,PTE,患者应检测有无下肢,DVT,形成。,加压血管超声,CUS,，诊断近端血栓的敏感性为,90,，特异性为,95,2011-12-15,25,7,急性肺栓塞诊断流程,采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层,(,见,Wells,评分表,),，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有,5,患者最终诊断为肺栓塞。,急性肺栓的塞流程见图,1,2011-12-15,26,临床可能性评分系统（,Wells,评分）,变量 分值,易患因素,既往有,DVT,或,PE 1.5,近期有手术或制动,1.5,肿瘤,1,症状,咯血,1,体征,HR100bpm 1.5,DVT,临床症状,3,诊断其他疾病的可能性小于,PE 3,临床可能性：可能性小,4.0,2011-12-15,27,疑诊肺栓塞,病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图,临床判断评价,4,分,临床判断评价,4,分,D-Dimer,正常,高,排除肺栓塞,CT,肺动脉造影,正常,阳性,排除肺栓塞,诊断肺栓塞,图,1,急性肺栓塞的诊断流程,2011-12-15,28,8,急性肺栓塞治疗,急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据,(,见图,2),。,危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物,(,脑钠肽、,N,末端脑钠肽前体、肌钙蛋白,),进行评价,(,表,5,，表,6),2011-12-15,29,图,2,基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略,急性肺栓塞,危险度分层,临床评价，肺栓塞范围,肌钙蛋白、脑钠肽、,N,末端脑，,钠肽前体，右室功能,低危,高危,抗凝治疗,溶栓或肺动脉血栓摘,除术抗凝治疗,2011-12-15,30,表,6,急性肺栓塞危险度分层,肺栓塞死亡危险,休克或低血压,右室功能不全,心肌损伤,推荐治疗,高危,(15,),+,+,+,溶栓或肺动脉血栓摘除术,-,+,+,中危,(3,15,),-,+,-,住院治疗,-,-,+,低危,(180 mmHg,，舒张压,110 mmHg),；,2011-12-15,34,8.3,溶栓治疗禁忌症,相对禁忌证：,(7),近期曾行心肺复苏；,(8),血小板计数低于,100109/L,；,(9),妊娠；,(10),细菌性心内膜炎；,(11),严重肝肾功能不全；,(12),糖尿病出血性视网膜病变；,(13),出血性疾病；,(14),动脉瘤；,(15),左心房血栓；,(16),年龄,75,岁。,2011-12-15,35,常用溶栓药物的给药方法,溶栓药物,给药方法,尿激酶,20000 IU/kg/2 h,静脉滴注。,rtPA,50,100 mg,持续静脉滴注,2 h,。,2011-12-15,36,溶栓后监测及抗凝治疗,溶栓治疗结束后，应每,2,4 h,测定,APTT,，当其水平低于基线值的,2,倍,(,或,80,秒,),时，开始规范的肝素治疗。,常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测,APTT,。,2011-12-15,37,急性,PTE的,治疗,抗凝,抗凝治疗,抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林,肝素,推荐用法：,静脉：,2000,5000IU或80IU/kg静注，,继以18IU/kg/h持续静滴；,皮下：20005000,IU,，,继250,IU/kg/12h,。,使用肝素的时机,疑诊,PTE,时，即开始使用,UK,或,SK,治疗结束后，,APTT,达正常上限的,2,倍时加用,rtPA,溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,2011-12-15,38,急性,PTE的,治疗,抗凝,肝素的监测指标：,APTT,，有效血浆肝素水平,0.20.4IU/ml,肝素的调整方法,APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（,h,）,测基础,APTT,80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；,4-6,APTT35s,（,90s(3.0)停药1h，减少静滴剂量3,IU/kg/h 6,肝素的副反应：出血，,HIT,2011-12-15,39,急性,PTE的,治疗,抗凝,抗凝治疗,低分子肝素,推荐用法：,所有低分子量肝素均应按照体重给药（如,100 IU/kg/,次或,1mg/kg/,次，皮下注射，每日,1,2,次）方法用药。,不同低分子肝素剂量不同。,名称使用方法,alteparin,钠,200 anti-Xa IU/kg,皮下注射，,1,次,/,日，单次,18000 IU,enoxaparin,钠,1mg/kg,皮下注射，,1,次,/12h,（克赛）,1.5mg/kg,皮下注射,1,次,/,日,单次,180mg,nadroparin,钙,86 anti-Xa IU/kg,皮下注射，,1,次,/12h,(,速避凝,)171 anti-Xa IU/kg,皮下注射，,1,次,/,日，单次,17100 IU,tinzaparin,钠,175 anti-Xa IU/kg,皮下注射，,1,次,/,日,2011-12-15,40,急性,PTE的,治疗,抗凝,重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂，璜达肝癸钠，利伐沙班,华法林：,使用方法：,低分子肝素开始应用的第,13,天加用,肝素达有效治疗水平后加用,初始剂量,35mg/d,，依,INR,调节,与肝素,/,低分子肝素重叠至少,45d,INR,连续二天达,2,后停用。,监测方法：,PT-INR,持续应用时间：视致栓原因。通常,3,6,个月,禁忌证及并发症,2011-12-15,41,抗凝治疗的时间,抗凝治疗的时间应因人而异，部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗,3,个月即可；,对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少,6,个月；,APTE,合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；,2011-12-15,42,抗凝治疗的时间,特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的,APTE,需长期抗凝；,若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；,肿瘤合并,APTE,患者抗凝治疗至少,6,个月，部分病例也需长期抗凝治疗。,2011-12-15,43,DVT-PTE,的预防,机械预防措施,加压弹力袜,间歇序贯充气泵,腔静脉滤器,药物预防措施,小剂量肝素皮下注射,、低分子肝素、华法林,对重点高危人群制订相应的预防方案,。,2011-12-15,44,TED,梯度压力弹力袜,对腿部提供有效压力模式,1.,压迫静脉，防止静脉扩张，以防止血管壁损坏,2.,加快血液流速,减轻血液淤滞，已证明可以增加血流速度至少,138%,2011-12-15,45,谢谢,2011-12-15,46,