人感染H7N9禽流感的早期识别与救治2017.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,H7N9,禽流感的早期识别,与救治研究进展,2017,株洲市中心医院感染内科,龙云铸,流行形势,自,2013,年,3,月报道首例,H7N9,禽流感以来，至,2016,年,8,月,31,日，中国大陆累计报告,775,例，病死,316,例，病死率,41%,2016,年,9,月,1,日以来，迄至,2017,年,1,月,8,日，报告了,169,例，病死,44,例，病死率,26.11%,，仍有多例患者病情危重，在抢救中。,2016,年,12,月全国人感染,H7N9,禽流感,106,例，死亡,20,人。,目前目前每天都有新增病例报告。,相比之下，另一种高致命性禽传人流感病毒,H5N1,首次出现在,2003,年，花了将近五年时间才达到,300,例。,“,H7N9,的传播速度比,H5N1,快,.”,Week of illness onset among persons infected with avian influenza A(H7N9)virus(N=775)mainland China,February 2013August 2016,H7N9,的传播很难监测，对于禽类，系,低致病性禽流感，,可健康携带病毒，具有极大的隐秘性，因为这两种病毒均不会使鸡生病。家禽养殖者抵制检验，因为只要有一起确诊病例，他们就得被迫处理掉大量看似健康的家禽。,与此不同，,H5N1,系高致病性禽流感,，会迅速导致大量禽类死亡，隐秘性相对较低，这样一来，养殖户也希望消灭该病毒。,是否存在人传人？,尽管,H7N9,病毒的人际传播尚未得到证实，但已经出现了家族内部两三人集中感染的情形。,据报道，部分亲属的症状比其他人晚几天出现，匹兹堡监控新闻报道的流感观察人士亨利,L,尼曼,(,Henry L.Niman,),据此认为，最有可能的解释是，他们是互相感染的。,但奥斯特霍尔姆博士不同意这一点，称情形可能是家庭成员接触了同样的一些禽类，只是在不同的时间发病而已。,BMJ,：,H7N9,可以在无关的两个人之间传播吗？（中国两例患者的实例报道）,研究人员在,2015,年,2,月对中国浙江省衢州市的同一家医院两名患者进行了流行病学调查。,研究人员通过实时逆转录酶（,rRT,）聚合酶链反应（,PCR,）和病毒培养对患者、密切接触者、以及当地环境进行了检查。,血凝抑制和微量中和测定法用于检测针对病毒的特异性抗体。主要成果是临床数据、传染源追踪、系统进化树分析和血清学结果。,一名,49,岁的男子（源头患者）前往活禽市场七天后病倒了。一名,57,岁的男子（第二例），有慢性阻塞性肺疾病病史，与源头患者在同一个病房后,5,天出现像源头患者一样的流感样症状。,第二例患者没有到过任何家禽市场，也没有在发病前,15,天内与家禽或鸟类接触。,H7N9,病毒在这两个病人体内被确定，后来两例患者均死亡。从这两个病人身上分离出的病毒基因序列几乎是相同的，而且与从活禽市场分离出病毒基因相似。,其中,38,位密切接触者未发现特异性抗体。由于缺乏来自他们共有的病房采集的样本，患者之间的传输仍不清楚。,尽管一些环境样本由,RRT-PCR,检测,H7N9,呈阳性，但无病毒培养。由于延迟诊断和频繁转院，从病人中采集的血清样品，和,H7N9,病毒的抗体无法测试。,两个不相关的个体之间在医院的,H7N9,传播是可能的。流感样疾病医院在监测病人时以及活家禽市场如鸡等应加强监测病毒的传染性和致病性。,H5N6,流行形势,从低致病性向高致病性转变,H5N6,亚型禽流感病毒是,1975,年首先从美国绿头鸭体内分离出来的。以往，,H5N6,亚型禽流感病毒曾以低致病状态在禽类动物,(,主要是鸭,),中流行，但很少对禽类动物产生明显影响。,2013,年,12,月，江苏省一个活禽市场在禽流感病毒的监测中首次发现了,H5N6,亚型禽流感病毒。对病毒的基因进行分析时发现，这种,H5N6,亚型禽流感病毒竟然是,H5N1,和,H6N6,两种亚型的禽流感病毒基因重组而来的，其中至少,6,个基因来自于,H5N1,高致病性禽流感病毒，这使其具有了高致病特性。不久，老挝、越南和我国的家禽中均出现了高致病性,H5N6,亚型禽流感疫情。,农业部新闻办公室,1,月,11,日发布，湖南省益阳市沅江市发生,H5N6,亚型高致病性禽流感疫情。,2014,年,5,月，四川省南充市,1,位,49,岁男性因患重症肺炎死亡。从病人的咽拭子标本中分离到高致病性,H5N6,亚型禽流感病毒。调查发现，这位病人是一位家禽市场的销售员。研究人员从他家死亡的,3,只家禽中检测到相同的禽流感病毒。结果表明，这位患者的感染与接触病禽有关。,这是我国报告的人类首例,H5N6,亚型禽流感病毒感染病例。随后广东、云南、江西、湖南等地报告,20,余例,H5N6,禽流感患者，病死率高达,70%,病原学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径,80,120nm,，有囊膜。,基因组为分节段单股负链,RNA,。依据其外膜血凝素（,H,）和神经氨酸酶（,N,）蛋白抗原性不同，目前可分为,18,个,H,亚型（,H1,H18,）和,11,个,N,亚型（,N1,N11,）。,电镜下的禽流感病毒,流感病毒包膜上镶嵌的两种糖蛋白向外突出形成刺突（,spike,），一种是血凝素（,hemagglutinin,，,HA,），另一种是神经氨酸酶（,neuraminidase,NA,）。,HA,的数量是,NA,的,45,倍。,血凝素,(hemagglutinin,HA),功能,与细胞表面的,N-,乙酰神经氨酸,(,即唾液酸）,糖蛋白,受体结合,。,可,凝集红细胞,。,与病毒,吸附,有关,与病毒,穿入,有关,是,主要表面抗原,，诱导机体产生中和抗体。,容易发生变异,，导致抗原性改变。,神经氨酸酶（,neuraminidase,NA),的功能,水解,细胞膜上各种多糖受体末端的,唾液酸，促使病毒的释放,具有,抗原性,，机体产生的相应抗体可抑制病毒在体内的扩散,可发生,变异,HA,和,NA,的关系,HA,结合唾液酸,NA,水解唾液酸,病毒与受体结合，,进入细胞,病毒释放,现在已经确认能够感染人的禽流感病毒共有,8,种，包括,H5N1,、,H5N2,、,H7N2,、,H7N3,、,H7N7,、,H9N2,、,H10N7,，以及最近的,H7N9,和,H10N8,、,H5N6.,感染人的主要流感病毒：,H1N1,亚型、,H3N2,亚型,甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。,流感病毒最大的特点是易于发生变异。,流感病毒不断引起流感流行，主要是其,HA,和,NA,的抗原性容易发生变异所致，,HA,变异更快,抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。,变异种类,抗原漂移 抗原转换,变异机理,基因突变 基因重配,抗原性变异,流感病毒很容易被紫外线和加热灭活，通常,56 30min,可被灭活。流感病毒在,pH,值,5,或,9,，病毒感染性很快被破坏。,流感病毒是包膜病毒，对于所有能影响膜的试剂都敏感，包括离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂。,病毒在较低温度粪便中可存活,1,周，在,4,水中可存活,1,个月，对酸性环境有一定抵抗力，在,pH4.0,的条件下也具有一定的存活能力。,在有甘油存在的情况下可保持活力,1,年以上。,跨种传播机制,与高致病性,H5N1(HPAI H5N1),禽流感病毒不同，序列分析表明,H7N9,禽流感病毒,HA,连接肽只有一个碱性氨基酸,(PEIPKGR*G),，提示对禽类是低致病性的；,进一步的动物实验证明，,H7N9,禽流感病毒可以在鸡中有效复制和传播，但是没有任何临床症状。,受体结合实验表明，,H7N9,病毒仍然保留强结合,-2,3,受体的能力，但大多数毒株已经获得了一定的结合,-2,6,受体的能力。,研究人员分别从病毒水平和蛋白质水平检测了此次,H7N9,流感暴发事件中的两个不同的分支病毒，流行毒株安徽株,(A/Anhui/1/2013)(,安徽,1),和 早 期 分 离 的 上 海 株,(A/Shanghai/1/2013)(,上海,1),的受体结合特性，发现安徽,1,株既能结合,-2,3,受体，又能结合,-2,6,受体,(,但对,-2,3,受体的亲和力更高,),，而上海,1,株却偏好性地结合,-2,3,受体。,这充分解释了安徽,1,株由于获得,-2,6,受体的结合能力，使得该毒株具备感染人的能力。,H7N9,禽流感病毒可以同时结合唾液酸,-2,3,型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸,-2,6,型受体（人流感病毒受体），较,H5N1,禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸,-2,6,型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸,-2,3,型受体为主）。,一旦感染人之后，病毒进一步发生哺乳动物适应性突变，如,PB2 E627K,和,D701N,突变等,流行病学,传染源,:,目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到,H7N9,禽流感病毒，与人感染,H7N9,禽流感病毒高度同源。,传染源可能为携带,H7N9,禽流感病毒的禽类。,目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。,传播途径,传播途径,:,具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；,或通过接触病毒污染的环境传播至人；,不排除有限的非持续的人传人。,对比,2013,年版诊疗方案中提及的“经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染”，,新版中将“禽类分泌物或排泄物”概括为“病毒污染的环境”更为准确，因为,H7N9,病例确有摸过装有携带该病毒的禽类的笼子或者容器，甚至土壤、空气等大环境等继而被感染的情况，不仅仅是其分泌物或排泄物，这样定义将在提高人们自身防护意识的同时，对卫生疾控部门的后期现场清除和消杀具有指导意义，更为全面具体。,何为“不排除有限的非持续的人传人”？因从目前掌握的病例情况来看，,H7N9,病毒在人际间的传播确实是有限的，不是大规模的传播，加上“非持续的”则更能说明其传播性有限的特性，这也是通过对病毒近一年的观察总结出来的，“目前来看，报告的病例都是个案，散发，且相对独立，没有看到持续的传染迹象”。,高危人群,在发病前,1,周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。,目前全国报告的逾,700,例,H7N9,禽流感确诊病例中，半数以上都是老年人，因此有过禽类接触的老年人应该特别注意防范，但至于其原意是因为老年热抵抗力不如年轻人，还是慢性病等加重病毒威力等尚待研究。,流行案例,患者张某某，,31,岁，为上海浦东新区某医院普外科急诊医生。,2014,年,1,月,11,日张某某发病，自行服药。,1,月,15,日，患者因症状未好转，至该院外科急诊就诊，给予抗感染治疗，仍坚持上班。,1,月,17,日,3,时，患者因症状持续加重，至该院急诊就诊，给予对症治疗后症状未缓解。,1,月,18,日，患者经医院全力抢救无效不幸去世。,据调查，患者于,1,月,4,日晚曾住宿父母家中，其隔壁邻居有饲养鸽子的情况；患者所在医院正门马路斜对面有一家设有活禽交易的菜市场。传播途径应该仍是由禽到人。,34,H7N9,禽流感病毒可以同时结合唾液酸,-2,3,型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸,-2,6,型受体（人流感病毒受体）。,H7N9,禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现,ARDS,、休克及多脏器功能衰竭。,个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的,3,周以上。,发病机制和病理,潜伏期,新方案中指出，根据流感的潜伏期及现有人感染,H7N9,禽流感病例的调查结果，,潜伏期一般为,3-4,天,。与,2013,年版“潜伏期一周”相比明显缩短。,这是通过一年来积攒的病例得出的结论，去年初刚在我国亮相的,H7N9,病毒被按照甲流的潜伏期预估确定了潜伏期“一周”，但结合病例情况和流行病学史调查即可发现，一般在接触了,H7N9,禽流感病毒感染的环境后,3,至,4,天即会发病，,“这有两方面意义，一来大家可以从自身注意，如果疑似接触了禽类后自我观察,4,天左右如果没有发热、咳嗽等症状即过关；另一方面，对,H7N9,禽流感患者的密切接触者的观察期也将缩短”，对,H7N9,禽流感患者的密切接触者的隔离观察期也将由原来的一周缩短至,4,天。,临床表现,患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。,重症患者病情发展迅速，多在,5-7,天出现重症肺炎，体温大多持续在,39,以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；,可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,并发症,37,实验室检查,血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。,血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，,C,反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,病原学及相关检测,抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞），,下呼吸道标本检出阳性率最高。,甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。,核酸检测。对患者呼吸道标本采用,real time PCR,（或,RT-PCR,）检测,H7N9,禽流感病毒核酸。,病毒分离。从患者呼吸道标本中分离,H7N9,禽流感病毒。,动态检测双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高。,胸部影像学检查,H7N9,肺炎的患者肺内出现片状影像。,重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。,发生,ARDS,时，上述病变分布广泛。,胸 片,1,月,18,日,1,月,20,日,41,预后,重症患者预后差,影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关,自,2013,年,3,月报道首例,H7N9,禽流感以来，至,2016,年,8,月,31,日，中国大陆累计报告,775,例，病死,316,例，病死率,41%,诊断,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染,H7N9,禽流感,的诊断。,在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出,H7N9,禽流感病毒，或,H7N9,禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高，可作出人感染,H7N9,禽流感的诊断。,疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。,确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出,H7N9,禽流感病毒或,H7N9,禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高。,重症病例,符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：,1.X,线胸片显示为多叶病变或,48,小时内病灶进展,50%,；,2.,呼吸困难，呼吸频率,24,次,/,分；,3.,严重低氧血症，吸氧流量在,3,5,升,/,分条件下，患者,SpO292%,；,4.,出现休克、,ARDS,或,MODS,（多器官功能障碍综合征）。,易发展为重症的危险因素包括：,1.,年龄,60,岁；,2.,合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；,3.,发病后持续高热（,T,39,）,3,天及,3,天以上；,4.,淋巴细胞计数持续降低；,5.CRP,、,LDH,及,CK,持续增高；,6.,胸部影像学提示肺炎。,出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。,鉴别诊断,应注意与人感染高致病性,H5N1,禽流感、季节性流感（含甲型,H1N1,流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（,SARS,）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。,鉴别诊断主要依靠病原学检查。,治疗,隔离：对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离，经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置。,对症治疗：吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。,抗病毒药物使用原则,在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。,抗病毒药物应尽量在发病,48,小时内使用。尽早应用,(48,小时），有研究认为及时应用救治成功率超过,80%,。但对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过,48,小时亦需使用。,重点在以下人群中使用：,人感染,H7N9,禽流感,病例；,甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；,甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：,A.,与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；,B.,聚集性流感样病例；,C.1,周内接触过禽类的流感样病例；,D.,有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；,E.,病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；,F.,其他不明原因肺炎病例。,神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（,Oseltamivir,）：成人剂量,75mg,每日,2,次，重症者剂量可加倍，疗程,5-10,天。,对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,1,岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：,孕期患者 能否使用抗病毒药物？,2009,年,H1N1,流感大流行、,2013,年以来的人感染,H7N9,禽流感，已经证明孕妇比一般人群的临床预后差。,随着妊娠进展，流感在孕期的风险也随之增加，在孕中晚期末达到高峰，一直持续到产后早期。,与妊娠相关的免疫抑制、解剖学（即腹部大小相对于胸腔呼吸动力学及其影响）和生理学（即呼吸和心血管）变化也会使风险升高。,尽管总体数据量相对有限，但是奥司他韦作为抗病毒药物在孕期已被广泛使用。安全数据及临床经验为孕期这种药物的使用提供了证据。,更重要的是，奥司他韦可以减少流感人群流感持续的时间和加速患者的恢复，这点在大型综述系统中已被证实。此外，系统回顾数据还表明奥司他韦还可降低流感患者严重疾病和住院治疗的发生率。,在,2009,年,H1N1,大流行中，奥司他韦的临床使用观察数据也支持这些发现的有效性和早期使用该药在减少严重疾病方面的作用。,严重疾病的发生率随着患者从发现症状到开始治疗间隔时间的增加而增加。,Creanga,等证明，在美国如果孕妇患者在出现症状,48,小时内开始治疗，那么患严重疾病的几率只有,3%,，如果在出现症状,5,天后才开始治疗，那么患严重疾病的几率增长到,44%,。,当前临床指导建议所有暴露于流感或者有早期流感症状的孕妇使用奥司他韦治疗。,奥司他韦是一种十分重要的药物。随着孕期流感风险的增加，奥司他韦可以大大降低这些风险。,不良反应,奥司他韦为口服剂型，批准用于,1,岁儿童和成人，,1,岁儿童其安全性和有效性缺少足够资料；在紧急情况下，对于小于,1,岁婴儿可以使用奥司他韦。,不良反应包括胃肠道症状、咳嗽和支气管炎、头晕和疲劳以及神经系统症状,(,头痛、失眠、眩晕,),，曾报道有抽搐和神经精神障碍，主要见于儿童和青少年，但不能确定与药物的因果关系。,此外，偶有皮疹、过敏反应和肝胆系统异常。,帕拉米韦（,Peramivir,）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为,300,600mg,，静脉滴注，每日,1,次，,1,5,天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。,扎那米韦（,Zanamivir,）：成人及,7,岁以上青少年用法：每日,2,次，间隔,12,小时；每次,10mg,（分两次吸入）。,重症病例治疗,对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。,循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。,在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,呼吸功能支持：,（,1,）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）。在需要机械通气的重症病例，可参照,ARDS,机械通气的原则进行。,无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。,有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用,ARDS,保护性通气策略。,（,2,）体外膜氧合（,ECMO,）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用,ECMO,。,（,3,）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气,(HFOV),。,转科或出院标准,因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染,H7N9,禽流感病毒核酸检测连续,2,次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。,体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染,H7N9,禽流感病毒核酸检测连续,2,次阴性，可以出院。,预防,目前,H7N9,禽流感仍无有效疫苗,全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案,（,2013,版）,一、目的,（一）及时发现以肺炎为主要临床表现的原因不明的呼吸道传染病。,（二）及时发现呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事件风险。,二、病例定义,（一）不明原因肺炎病例,同时具备以下,4,条的病例：,1.,发热,(,腋下体温,38),；,2.,具有肺炎的影像学特征；,3.,发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；,4.,不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。,不明原因肺炎病例,2007,年版,同时具备以下,4,条，,不能明确诊断为其它疾病的肺炎,病例：,发热（,腋下,体温,38,）；,具有,肺炎,的影像学特征；,发病早期,白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；,经,规范抗菌药物治疗,3,5,天，病情无明显改善,或呈进行性加重,。,不明原因肺炎聚集性病例,在两周内发现的两例或以上具有流行病学相关性的发热呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。,流行病学相关性是指病例发病前一段时间曾经共同生活、居住、学习、工作等，暴露于同一环境,或有过密切接触。,具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病预防控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。,三、工作内容,（一）病例发现与报告,各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎病例定义的病例后，在做好病例救治的同时，,应询问病例的流行病学史,填写不明原因肺炎病例个案报告卡,（附件,2,），具备网络直报条件的医疗机构应以,“,临床诊断病例,”,类型在,24,小时内进行网络直报,；,报告类别选择,“,其他传染病,”,，并在备注栏中注明,“,人感染,H7N9,禽流感监测病例,”,各级各类集医疗机构发现人感染,H7N9,禽流感疑似病例、确诊病例后，应当,在,2,小时内进行网络直报,医疗机构发现不明原因肺炎聚集性病例时，,应立即报告（如电话或传真方式等）当地县级疾控机构，具备网络直报条件的应同时填写不明原因肺炎病例个案报告卡，,在,2,小时内进行网络直报；,（三）标本采集、转送和检测,1.,标本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集临床标本。,医疗机构应在疾控机构指导下，及时采集病例的相关临床样本。采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道标本（如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）和血清标本等。,应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病,7,天内急性期血清以及间隔,2,4,周的恢复期血清。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。,事件应急响应,1.,当不明原因肺炎病例被诊断禽流感、新型冠状病毒或其他新型病原体等感染时，各级卫生部门按照我国的相关防控方案或者应急预案以及病例管理方案做好应急处置和病例管理工作。,2.,当不明原因肺炎病例尚未确诊时，有关卫生部门做好如下工作：,（,1,）医疗机构：医疗机构应按照,WS/T 311-2009,医院隔离技术规范,规定，在标准防护的基础上至少采用飞沫传播的隔离与预防措施，并尽可能将病例置于单间隔离治疗。,当出现不明原因肺炎聚集性病例时，其中的住院病例必须置于单间病房治疗。对病例实施气管切开、气管插管等易产生呼吸道分泌物气溶胶的操作时，应做好空气传播的感染防护措施。,医疗机构职责,1,各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，,应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象；,2,医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；,医院要及时组织专家组，对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊；,3,对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施；,4,负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报；,医疗机构职责,5,为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料；,6,医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告；,7,协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查；,8,负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检；,9,按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进行标本转运。,临床问诊与检查,临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。,病例就诊时，应主动询问相关流行病学史,聚集性发病的现象,特殊职业暴露,动物和禽类接触,旅行史,不明原因肺炎报告意识,临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。,特殊关注对象,不明原因肺炎病例；,聚集性肺炎病例；,具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者,病情进展迅速的重症肺炎病例,病例的发现与报告流程,单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录,医院专家组会诊后即可进行网络直报,单个：,12,小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊,不具备网络直报条件的医疗机构,立即向县疾控中心报告，,24,小时寄出传报卡（以前方案为医院,6,小时内电话报告县,CDC,和卫生行政部门）,由县区,CDC,及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门,小结,甲型流感与禽流感流行形势严峻；活禽交易不止，禽流感生生不息，甲型流感每隔,56,年即可出现变异流行。,医务人员在采集发热病例病史时，,应注意询问病人的流行病学史；其周围是否有聚集性发病现象；在门诊病历和住院病历中详细记录。,抗病毒药物应尽量在发病,48,小时内使用；需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过,48,小时也应使用,奥司他韦成人剂量,75mg,每日,2,次，疗程,5,10,天；重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。,医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；,医院要及时组织专家组，对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊；,医疗机构发现不明原因肺炎及聚集性病例时，,应立即报告（如电话或传真方式等）当地县区级疾控机构,对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施；,负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报；,标本采集：下呼吸道深部痰标本加上呼吸道咽拭子,对于未能确诊的不明原因肺炎病例，不明原因肺炎应作为一个主要诊断；与疾控部门反馈，寻找新的病原体,谢,谢聆听,!,