输血与血栓.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,输血与血栓,上海交通大学医学院附属瑞金医院,王学锋,输血治疗,有形成分,红细胞、血小板、白细胞,无形成分,白蛋白,、,AHG,、,PCC,、,F,、,Cryo,、,IVIG,、,APC,、,AT,、纤维蛋白胶、,Fg,Contents,微聚物导致血栓形成,1,2,凝血酶原复合物与血栓形成,3,红细胞及血浆输注与血栓,4,静脉注射丙种球蛋白与血栓形成,红细胞及血浆输注与血栓,红细胞及血浆输注与血栓,急性失血、围手术期输血和各种原因造成的慢性失血,红细胞造成的血栓并不常见,红细胞输注,全髋置换术,n,120(Gray,等,),21,个（,17.5%,）发生血栓形成,14,例为小腿血栓，,7,例大腿和小腿同时发生血栓，其中,3,例发生非手术部位的血栓,易患因素,恶性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管,血栓组,8/21,个（,38%,）,(+),非血栓组,12/99,个,(12%)(+),（,p0.025,）,红细胞输注量,血栓组,2.950.4 U,非血栓组,2.030.2U,（,p0.05,）,全麻组发生血栓者（,13/61,）,(3.540.4 U),未发生血栓者,(48/61)2.10.2U,（,p0.05,）,易患因素,老年患者,术后,Hb,100g/L,接受铂剂和紫三醇为基础的化疗,RBC,输注有较高的血栓形成风险,妇科附件和腹膜恶性肿瘤,n,168,（,Nadeem,，等）其中,71/168,（,42%,）患者输注了,RBC,和（或）,FFP,平均术中输注,RBC 2.2U,（,1-6 U,）和,FFP 2.5U,（,2-4 U,）,平均术后输注,RBC 2.0U,（,1-5 U,）和,FFP,3.75U,（,1-8 U,）,静脉血栓的发生率,RBC,输注组和未输注组分别为,5/46,（,11%,）和,3/122,（,2.5%,），,p,0.04,FFP,输注组和未输注组分别是,3/16,（,19%,）和,5/152,（,3.3%,），,p,0.04,性别影响,结直肠肿瘤,n,14014,术后输血对其静脉血栓形成的影响,(Kent,等,),男性接受输血和未输血的人数分别是,1156,和,5683,，发生静脉血栓的百分率分别是,0.8%,和,0.7%,，,p,0.85,女性接受输血和未输血的人数分别是,1610,和,5565,，发生静脉血栓的百分率分别是,2.1%,和,0.9%,，,p0.01,围手术期同种异体输血只对女性有增加静脉血栓形成的风险,在未接受输血的患者，男女性别之间血栓的发生率没有差别,激素 雌激素促进肝脏凝血因子的合成,女性的,HCT,和血液粘度比男性低，输血后更易由于血粘度的改变导致血栓形成,经产妇易对输入的血液产生,HLA,的不匹配,受血者产生红细胞聚集而增加血栓形成的危险,输血，性别特异的炎症反应可以提高静脉血栓的发生率,炎症和凝血系统相互依存，,APC,成功治疗败血症,微聚物导致血栓形成,PLT,、,WBC,、,RBC,碎片、变性蛋白及纤维蛋白,d 20,80um,保存时间的延长增多，与抗凝剂、采血方法和保存温度有关,输血滤器,d 170um,流经肺脏，阻塞毛细血管，肺微血管阻塞,肺毛细血管远多于气体交换所需数量,双重血供，肺动脉分支栓塞，吻合支开放，不影响肺组织的血液供应,巨噬细胞可以分解并吞噬微小血栓,肺微栓塞可以自行消除，不影响肺功能,大量、反复发生肺微栓塞，临床症状,大量保存期较长血液输注过程中，出现胸闷、气促、烦躁不安、呼吸困难,大面积肺间质完全栓塞，致,CO,2,和,O,2,交换障碍而死亡,凝血酶原复合物与血栓形成,适应证,肝脏疾病,维生素,K,缺乏,华法林过量,遗传性凝血因子缺乏,凝血因子,VIII,抗体,血栓形成是主要并发症之一,20,例肝病，,2,例肺栓塞,12,例,HA,用,PCC,，,3,例发生动脉血栓，,6,例发生肺栓塞,188,例,HB,或肝病用后，,20,例血栓,(11%),74,个中心,221,例,HB,用,PCC,后，,7,例,DVT,Contact,Tissue Factor+VII,XIII,a,XIII,Thrombin,Fibrin,(strong),Fibrinogen,Fibrin,(weak),IX,XI,XI,a,IX,a,X,a,V,a,XII,a,Prothrombin,TF-,VII,a,(,Prothrombinase,),PL,PL,(,Tenase,),VIII,a,PL,X,Intrinsic Pathway,HK,a,Extrinsic Pathway,Common Pathway,TF Pathway,血栓栓塞性并发症的原因,Protein C,Protein S,Antithrombin,III,F,1+2,XIa,IX,IXa,X,Xa,II,IIa,Fibrinogen Fibrin,FVIIIa/Ca,2+,/Phospholipid,FVa/Ca2+/Phospholipid,Antithrombin,IIa,Thrombin,Anti-coagulant,effects,thrombomodulin,IIa,VIIIa,Va,Protein C,Activated,Protein C,Protein S,Protein C Anticoagulant Pathway,静脉注射丙种球蛋白与血栓形成,IVIG,自身抗体产生,补体活化,抑制细胞因子活性,封闭巨噬细胞,Fc,受体活性,应用于多种自身免疫性疾病,免疫缺陷病和炎症性疾病的治疗,严重血栓事件,心肌梗死,深静脉血栓形成,视网膜中央静脉阻塞,肺梗死,中风,血栓形成机制,85,患者的血液粘度超过正常值上限,血小板计数增高,血小板聚集活性增加,白蛋白和,Fg,协同导致血细胞聚集增强,制品含,XIa,或抗磷脂抗体，导致输注后促凝活性增强,刺激局部合成促进血管收缩的细胞因子,46,个患者,518,次输注,IVIG,，,6,个患者发生血栓（,13,），一半发生在,IVIG,治疗过程中，其余发生在治疗后的,1,8,天,输注的总量和血栓形成没有明显相关性,本身有血栓形成的危险因素，如冠心病、糖尿病、老年人、高血压病、有血栓形成史以及高胆固醇血症等，更加注意,血栓形成的诊断,侵入性,静脉栓塞的临床诊断,非侵入性,125,I,腿部扫描,125,I,超声波检查,SOUND,阻抗式体积描记,静脉造影术,X-Ray,侵入性,非侵入性,肺部血管造影,(,参考标准),肺部闪烁扫描,Albumin,99m,TC,肺灌注扫描,通气扫描,127,Xe /,8lm,Kr,Normal,Lung,Pulmonary Emboli,肺栓塞的临床诊断,Types of Thrombosis,Arterial:,platelet-based(white)thrombus,Platelet-VWF interactions critical,Associated with end-stage atherosclerosis,Venous:,Fibrin-based(red)thrombus,Coagulation factors critical,Venous stasis,筛选试验,血小板功能测试,凝血酶生成潜力测定,血小板功能测定,PFA-100,凝血酶生成潜力测定,all clinical states influencing thrombin are reflected by the ETP,Thrombin Generation,Thrombin(Factor,IIa,),the central enzyme,of coagulation,凝血酶,是血液凝固的核心酶,增加血栓风险的任何机制都增加凝血酶的产生,增加出血风险的任何机制都减少凝血酶的产生,凝血酶的增加，有利止血，但增加血栓倾向,实时的凝血酶测量是一个很好的评估止血功能的工具,H.C.Hemker et al.,Thromb Haemost 1993,ETP:Thrombin Generation Assay,0,30,60,90,0,5,10,15,20,25,Time(min),Thrombin activity,nM,ETP,-,area,of the thrombin generation curve,Lag-phase,Clotting time,a measure for,concentration,and,time,of action,TIA,PPP(0.5pM Innovin/4M PPL)TM/APC,不服用口服避孕药,服用口服避孕药,ETP,升高,(,没有观察到凝血酶原时间,PT),TM,:,血栓调节蛋白,与凝血酶共同作用的蛋白,C,激活因子,APC,:,活化蛋白,C,Innovin,:,一种促凝血酶原激酶，可将凝血酶原酶转变为凝血酶,PPL,:,促凝血磷脂,当口服避孕药时产生,APC,抗性,排除诊断,纤维蛋白原的构造,Structures of Fibrinogen,-chain,D,E,D,Fp B,Fp B,Fp A,Fp A,-chain,Yang Z,et al.PNAS 2000;97:3907-3912.,由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体,(Fibrinogen Fibrin monomer Formation),-chain,D,E,D,Fp B,Fp B,Fp A,Fp A,-chain,Thrombin,Fibrinogen,-chain,D,E,D,-chain,Fp B,Fp B,Fp A,Fp A,Fibrin monomer,Fibrinopeptides,由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白,(Fibrin monomer Fibrin Formation),D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,XIIIa,Ca,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,稳定型纤维蛋白,(Crosslinked fibrin),D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,E,D,E,D,DD/E,D,E,D,D,E,D,DY/YD,D,E,D,D,E,D,E,D,D,YY/DXD,纤维蛋白,（,fibrin,）,Plasmin,fdp,(,源于纤维蛋白,),D,D,DD,纤维蛋白的分解,(Fibrinolysis),D-D,是混合物中的最小片段,E,E,交联纤维蛋白降解混合物,输血导致血栓的预防,对策,手术中减少出血,使用局部麻醉,改善手术方式,提高手术技巧,晚期恶性肿瘤，输注红细胞及血浆将提高静脉血栓和肺梗死的发生危险分别提高,5,倍和,7,倍,临床没有活动性出血的证据，输血应该慎重进行,维持血红蛋白,80g/L,及,INR1.8,较为合适,使用白细胞滤器,遇高效价冷凝集素时将血液复温后输注,PCC,致血栓重在预防,原发疾病，身体状况 肝病患者、血栓前状态者、手术后、新生儿、糖尿病患者等的并发症发生率高,药物 鱼精蛋白，抑肽酶两者如与,PCC,同时使用，则会增加血栓性并发症的发生,快速、大剂量、反复的,PCC,输注可增加血栓形成的危险性,制剂“血栓形成活性”检测,非活化部分凝血活酶时间（,NAPTT,）或制剂与空白对照的比值测定（,NPRTA,）判断接触因子、,FX,和,FXI,的活化状况,凝血酶生成时试验（,TGT,）测定,FX,活化状态,纤维蛋白原凝固时间（,FCT,）直接测定凝血酶的活性,剔除部分有潜在危险性的制剂,PCC,治疗时，应对患者血栓前及血栓形成状态进行检测，监控凝血指标，防止凝血酶原时间（,PT,）和凝血酶时间（,TT,）等凝血指标的过分缩短,IVIG,形成血栓事件,风险评估,输注浓度,5,开始输注,0.5,mL/kg/h,最大,4,mL,/kg/h,无菌注射用水配置制剂,血栓形成者，每天剂量需减少，用药相应延长，即由,1g/,2d,改为,0.4g/,5d,输注速率不超过,10g/h,。,阿司匹林、口服抗凝,高丙种球蛋白血症，注意血液粘度改变,Thank You!,