“三甲”医院迎评.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,新三甲,”,医院迎,评策略,山东大学第二医院,周庆博,2013,年,7,月,5,2011,年,7,月,16,日，我举行等级评审动员大会，以,10-15,天为一个时间节点，制定冲刺阶段迎评工作日程,2011,年,4,月，,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,发布，全面解读标准并组织培训和落实,2011,年,11,月,5,日，评审前最后一次动员部署；,10,日,11,日，我院接受试评,8,3,2010,年,8,月，参照卫生部评审标准（征求意见稿）制定迎评工作方案，明确奖惩办法,2011,年,9,月,1,日，邀请,3,位负责起草标准的专家对我院进行指导检查，认清了差距,2011,年,9,月,5,日，对专家发现的问题进行反馈，兑现奖惩措施，再次动员部署,2011,年,9,月至,11,月，冲刺阶段。反复检查、整改、提高,4,5,1,2,6,6,7,2009,年，成立评审办公室,等级评审迎评过程,监督,检查,整改提高,系统分析、持续改进,制定方案,申请评审,解读标准,（多达,5,轮）,领导决心,全员参与,核心团队,协作改进,基本条件,要点！,（医院、部门、科室）,P,C,A,D,等级评审迎评过程,评审参观,2011,年,11,月,12,日,通过“新三甲,”,评审,截止,2012,年,12,月,6,日，共计接待,17,个省、市、自治区（包括山东省）的,154,家医院（,240,余家），累计,2700,余人次。其中省外,56,家医院（,53,家三级医院、,3,家二级医院）。承办山东省医院评审培训班一次，参会医院,47,家，培训,209,人；承办山东省神经内科等级评审培训班一次，参会医院,40,家，培训,120,余人。,参观交流医院分布,“,新三甲,”,等级评审的特点与要点？,1,首先从何处开始着手准备等级评审？,2,如何现场迎接等级评审？,4,您最关,心的问题,如何又快又好地完成评审准备？,3,评价标准突出,“,以质量为核心,”,。,虽然评价的主题是质量、安全、服务、管理、绩效，但,“,质量,”,仍然是核心。,评审标准从技术、服务、环境、功能等多维度评价医疗质量，涵盖了医疗质量的多元化特点。,医院评审所涉及的内容涵盖了病人实际治疗与护理的整个过程，并以追踪回顾性的方式来评价关键性的医疗服务程序，确保在所有医疗服务环节上都需符合患者安全原则。,全面、系统化的管理。,评审标准的核心价值观是,“,以病人为中心,”,。,尊重患者的监督权、参与权、知情权和隐私权，保护患者权益，,力求引导医院提供令患者更加满意的医疗服务。,评审标准强调建立持续改进机制，将过程与结果评价相结合。,以构建医院各方面评审内容的持续改进机制为特点，即评审的重点不在于某些指标是否达到，而是不断发现问题、解决问题的持续改进机制是否建立，避免仅由评审行为本身引发的短暂的质量提高现象。,是一个动态的评价。,四大特点,新三甲评审的四大特点,职能部门迎评策略,设计与规划,工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档,先职能部门理解标准,，后临,床科室读懂条款,先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料,检,查要查看文档与现场追踪相结合：,抽调临床专家现场追踪,发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实,医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事,改进,抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进,对照标准和细则要求，梳理,应知应会内容,，保证,100%,知晓,职能部门迎评策略,“,谋事在人,”,：,重点部门必须保证人力充足，自,2011,年,7,月至,11,月评审结束，医务部基本保持每天,20,人在工作。,“,成事在天,”,：,重点部门人员每天工作时间到晚上八至九点，仅国庆节放假四天，保证一天的任务在当天完成。,“,天天做成事，事成在天天,”,职能部门迎评策略,首先完善修订制度、规范优化流程,大部分,“,C,”,要求,1,修订,职能部门修订（单一或多部门协作）,2,讨论,相应的委员会讨论完善,3,审定,院长办公会审议通过,4,公示,正式发文、全院知晓,修订完善了,400,余项医院管理制度和,380,余项医院岗位职责,明确了,28,个职能部门,166,个岗位职责，明确了,125,项工作流程,建立文档与督导检查齐头并进,达到,“,B,”,的要求,检查督导,痕迹,落实,整改措施,监管文档资料,评审条款的“,B”,要求职能部门建立大量的监管文档资料,在督导检查中务必留有工作痕迹,定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施,抽选临床专家全脱产质量检查：抽选6名临床专家，配备,6,名联络员，由职能部门培训后，对照标准对全院所有临床医技科室进行全面检查，每个检查组每天检查时间不少于,4,个小时，检查时，除手术、门诊情况外，科室正主任、护士长、科室质量管理员必须全程陪同。整个迎评期间用,28天,时间对临床科室进行了,三轮,全覆盖检查。,护理部成立护理专业检查组，负责对全院护理工作的检查。,领导小组,每天,听取专家组反馈意见，要求职能部门,当天,拿出改进措施和指导意见，当日统一以纸质形式,发放,到临床医技科室，负责人签收后科内存档，并及时按照要求整改落实。,建立文档与督导检查齐头并进达到“,B,”的要求,抓好落实，不断督导，持续改进,达到,“,A,”,的要求,PLAN,DO,CHECK,ACTION,5,、对策实施,落实责任人，,实施方法步骤,6,、检查效果,7,、总结经验,并进行标准化,8,、今后打算,4,、措施计划,3,、原因分析,2,、找原因,1,、分析现状找问题,标准要求运,用质量管理工具不断改进医疗质量,理解、接受能力差异,不信任、不配合,文化程度差异,增加劳动量，,主动,性,差,宣,传,不到位,监管不足、系统缺陷,入径标准把握不准,医院、医护人员,患者及家属,临床路径管理患者入径率低,改进措施,改进,路径登记表,加强宣传教育，提高思想认识,实施分支路径，提高医师对入径标准把握的准确性,逐步实施电子化临床路径管理，减轻医师劳动负担,加强医患沟通，实施,路径告知单,实施奖罚机制，对开展较好的科室奖励、较差的科室扣奖金,临床路径管理入径患者覆盖全院患者比例由2.2,%,升高,至,30,%,目前：,205,个病种、,316,个路径,、,151,个分支路径,项目名称：,提高临床路径管理实施过程中,患者,入径率,重点梳理规范内容：,医院技术、高风险操作目录：,一类医疗技术,3102,项,二类医疗技术,7,项,三类医疗技术,11,项,高风险操作技术,16,项,规范诊疗指南和操作规范,对照标准规范申请单、知情同意书等医疗表格,：共,179,项,对照标准规范,替代治疗方案,对照标准印制急救手册,对照标准和条款要求，梳理,应知应会内容,职能部门迎评工作要点,重点关注内容：,重点工作,重点科室,重点环节,重点疾病,重点手术,单病种,临床路径管理,危急值,抗菌药物管理,围手术期管理,医疗投诉管理,不良事件管理,病案质量管理,1,、重点工作,（,50,项）,2,、,重点科室,中医科,病案室,检验科,ICU,血液净化,介入科,营养科,急诊科,麻醉科,肿瘤防治中心,康复科,影像科,药学部,输血科,感染性疾病科,病理科,疼痛科,核医学科,3,、重点环节,1.,急诊绿色通道的管理；,2.,急危重症患者的管理；,3.,毒、麻、精药品管理；,4.,检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；,5.,影像检查中患者安全和隐私的防护管理；,6.,医疗、护理核心制度落实；,7.,患者安全目标的管理；,8.,围,手,术期管理；,9.,入、出院（转科）管理；,10.,健康教育管理；,11.,各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；,12.,手卫生管理；,13.,抗菌药物应用管理；,14.,多重耐药菌管理；,15.,输血与药物不良反应管理；,16.,有创诊疗操作管理；,17.,新开展的业务技术管理,1,、急性心肌梗死,2,、充血性心力衰竭,3,、脑梗死和脑出血,4,、创伤性颅脑损伤,5,、消化道出血,6,、累及身体多部位损伤,7,、细菌性肺炎,8,、慢性阻塞性肺疾病,9,、糖尿病（总数,E10-E14,）、糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经等）、糖,尿病短期并发症（酮症、高渗透压、昏迷）、糖尿病截肢、糖尿病无并发症,10,、结节性甲状腺肿,11,、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿,12,、前列腺增生,13,、肾衰竭,14,、败血症（成人）,15,、高血压病（成人）,16,、急性胰腺炎,17,、恶,性肿瘤术后化疗,18,、恶性肿瘤维持化疗,科室和医院要监管、分析：平均住院日、平均住院费用、死亡例数、死亡率、,15,日内再住院例数、,31,日内再住院例数、,15,日内再住院率,4,、重点疾病,（一）,1,髋、膝关节置换术,2,椎板切除术或脊柱融合相关手术,3,胰腺切除手术,4,食管手术,5,腹腔镜下胆囊切除术,6,冠状动脉旁路移植手术,7,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）,8,颅、脑手术,9,子宫切除术,10,剖宫产,11,阴道分娩,12,乳腺手术,13,肺切除术,14,胃切除术,15,直肠切除术,16,肾与前列腺切除术,17,血管内修补术,（二）恶性肿瘤手术：,1,甲状腺联合根治术,2,喉癌联合根治术,3,全肺切除术,4,肺叶切除术,5,胸腔镜下肺叶切除术,6,食管部分切除、食管胃弓上吻合术,7,食管部分切除、食管胃弓下吻合术,8,胃远端切除术,9,胃近端切除术,10,全胃切除术,11,肝叶切除术,12,左半结肠切除术,13,右半结肠切除术,14,直肠前切除术,15,腹会阴联合直肠切除术,16,惠普尔氏术,17,乳腺癌改良根治术及其他,18,乳腺癌保留乳房术,19,肾癌根治术,20,前列腺癌根治术,21,根治性膀胱切除术,22,双侧输卵管,-,卵巢切除术,23,全子宫切除术,24,盆腔淋巴结清扫术,科室和医院监控和分析重点：总例数死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院,日、平均住院费用,5,、,重点手术,临床科室迎评策略,迎评设计与规划,科主任是迎评工作的重点，但不是准备工作的重点：,科主任必须在思想上高度重视，在工作中全力支持,等级评审联络员,是临床科室迎评准备工作的重点,:,等级评审联络员的选择要求,主治医师或以上、责任心强、,协调能力强、有奉献精神的医师,选择素质优秀的评审联络员是迎评工作成功的重要保障之一,按照职能部门分解的条款标准，依据医院的制度、,方案和流程要求，做好每日临床工作，服务好每位病人：,等级评审就是日常的工作，日常的工作就是等级评审,规划好临床科室文档的建立：有目录（,18,个）、有标准、有样板,临床科室迎评策略,评审专家最爱关注的临床科室,住院病人多的科室,住院病人重、时间长、死亡率高的科室,外科科室、麻醉,科、手术室,特殊技术科室：移植、介入、腔镜、关节置换,急诊科、,ICU,专家熟悉的,专业的科室,favorite,临床科室迎评策略,临床科室迎评工作要点,建立文档和台账,医院制度、流程,科室制度、流程,重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等）,重点技术的台账（器官移植、介入等）,规范书写病历、交接班记录等日常文本,知晓并严格执行制度与流程,规范诊疗指南、操作规范及替代治疗方案,做好医患沟通、病情告知、术前谈话,检查督导、持续改进,临床科室迎评工作要点,统一建立,科室工作记录本,为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，医院要求各临床科室建立工作记录本，并将模板科室网络公示，要求各临床医技科室相互学习，从而规范文档记录。,18,个工作记录本,1.,科室质量与安全管理小组工作记录本,【,普外科,】,2.,抗菌药物应用管理工作记录本,【,呼吸内科,】,3.,业务学习与培训记录本,【,内分泌科,】,4.,疑难、危重病例讨论记录本,【ICU】,5.,死亡病例讨论记录本,【,神经内科,】,6.,医师交接班记录本,【,消化内科,】,7.,医疗纠纷（预警）登记本,【,妇产科,】,8.,非计划再次手术记录本,【,心外科,】,9.,出院病人随访登记本,【,肾脏内科,】,10.“,危急值”接收登记本,【,急诊科,】,11.,科务会记录本,【,口腔科,】,12.,院内多学科综合诊疗会诊记录本,【,肛肠外科,】,13.,单病种质量控制管理记录本,【,神经内科,】,14.,临床路径管理记录本,【,神经内科,】,15.,新技术和新项目开展情况登记本,【,神经外科,】,16.,医院感染管理记录本,【,感染肝病科,】,17.,患者健康教育记录本,【,内分泌科,】,18.,毒麻精管理记录本,【,麻醉科,】,科室质量与安全管理小组要有工作计划,科室质量与安全管理小组每月要有专题活动记录,（格式：日期、时间、地点、参加人员、专项检查内容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、整改措施，体现持续改进。），能够应用医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要）定期分析评估，,能够体现质量持续改进包括：,病案质量、处方追踪、超过,30,天、,15,天再入院、入径率与完成率、手术质量与安全管理等,关注医院近期医疗管理重点：,抗菌药物、介入技术,科室建立,18,个工作记录本应当注意的问题,内容尽量手写，增加材料可信度,确需打印，禁止科室间粘贴，科室内容重复粘贴,参加人员手写签名,体现成效应当有曲线变化图,科室有自查自纠材料,科室备有职能部门的监管材料、反馈结果，注意和监管部门材料的真实对接,科室根据个人能力和水平对记录本进行任务分工,科主任和联络员要定期检查、指导,记录要真实可靠（避免暴露问题）,临床科室迎评工作要点,规范书写病历、交接班记录等日常文本,病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程的直接体现,医疗管理工作的着力点,评审专家追踪检查的首要资料与线索（归档、运行病例）,普遍问题：,病历内涵质量不高，对病历重要性认识不到位，职能部门不能实现对病历全覆盖监管，病案首页信息不全面，电子病历未实现动态质控等因素。,临床科室迎评工作要点,知晓并严格执行制度与流程,实施每日固定时间学习制度：,要求各部门、科室每天晚上,6,点至,7,点学习相关制度，职能部门负责人负责对所联系科室的学习情况进行监督。,严格考试制度，保证,100%,的知晓率：,实行闭卷考试，,75,分为及格线，考核不及格人员，给予一次补考机会，两次不及格人员取消其年底评优资格，扣除当月奖金，临床医技科室人员同时取消一次职称晋升机会。,临床科室迎评工作要点,知晓并严格执行制度与流程,严格落实制度与流程要点,值班制度：,知晓二线、三线人员，替代办法,交接班制度：,交接哪些病人，交接具体内容,知情告知制度：,哪些是要有病人或家属签字的告知书，是否告知充分，是否有授权委托，签字人是否符合要求,危急值制度：,是否按要求登记，处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录,（处置成效、病情变化、再检查结果）,会诊制度：,是否按要求时限，会诊人资质，会诊内容在病程体现,不良事件上报制度：,在职能部门记录的不良事件，科室是否上报,规范诊疗指南和操作规范,所有临床专业均需具备,科室要根据本专业权威诊疗指南和操作规范，制定本地化的指南和规范并装订成册（病种、修订时间等）,科室要有修订会议讨论记录,现场查看有无指南和规范的科室相关培训,现场查看病历并与指南和规范相比较,现场查看操作是否符合指南和规范要求,临床科室迎评工作要点,山东大学第二医院,神经内科操作规范（第一版）,2008.1,目 录,1,、腰椎穿刺操作规范,2,2,、胸腔穿刺操作规范,5,3,、腹腔穿刺操作规范,9,4,、骨髓穿刺操作规范,12,5,、导尿术操作规范,15,6,、锁骨下静脉穿刺操作规范,18,7,、人工呼吸机应用操作规范,21,8,、心脏电复律操作规范,25,9,、心肺复苏操作规范,28,10,、气管插管操作规范,36,山东大学第二医院,神经内科操作规范（第二版）,2009.6,目 录,1,、腰椎穿刺操作规范,2,2,、胸腔穿刺操作规范,9,3,、腹腔穿刺操作规范,14,4,、骨髓穿刺操作规范,20,5,、气管切开操作规范,25,6,、心肺复苏操作规范,30,7,、气管插管操作规范,65,8,、导尿术操作规范,73,9,、锁骨下静脉穿刺操作规范,76,10,、人工呼吸机应用操作规范,79,规范,替代治疗方案,对照标准，参考中国医师协会发布模板，医院下发要求督促并指导科室,制定,新版知情同意书,。,新的知情同意书要体现：,1,、对本种疾病治疗目前可采取的几种治疗方法,2,、每一种治疗方法有效性及存在风险的说明,3,、针对此病人情况采取拟行治疗方案可行性、有效性、存在风险及发生突发,情况、应对措施的说明,4,、患者或家属对方案的选择,5,、涉及其他专业治疗方案，对专业医师会诊意见的说明,6,、手术主刀医师进行告知,注意细节：医患双方签字时间、委托人签字、纸张正反打印问题、术前讨论和,知情同意书时间衔接问题、手术主刀签字问题等等。,临床科室迎评工作要点,做好医患沟通、病情告知、术前谈话,病人访谈是必须的内容,询问病人或家属对病情的了解是必问的内容,询问病人或家属对主管医师、主管护士的知晓,术前知情告知是重要询问内容,术前、术后病人或家属应知晓的注意事项,病危、病重、贵重药品、高值耗材、高风险技术等的知情告知,重点工作开展的告知执行（临床路径,病人告知单,）,新技术应用的知情告知,临床科室迎评工作要点,检查督导、持续改进,科室自查,追踪检查,举例：一住院,10,天的进展性脑梗死的危重老年患者，伴高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺部感染、水电 解质紊乱,追踪：以病历为依据和线索 查房制度、三级医师负责制度,交接班制度,会诊制度,疑难危重病人讨论制度,危急值制度,抗菌药物应用及院感防控,沟通与知情告知,临床路径管理,护理管理,医院检查，积极落实整改措施，杜绝相同问题重复出现，体现持续改进,检 查,现场检查几点注意事项,迎评现场,等级评审的分组,医技质量与,安全管理组,共五组,分组情况,综合管理组,医疗质量与,安全管理组,第四章医疗质量,安全管理与持续改进,院内感染,管理组,护理质量与,安全管理组,信息组,第一章坚持医院公益性,第二章医院服务,第三章患者安全,第六章医院管理,第四章,第十六、十八、十九、二十一、二十三、二十四、二十五、二十六,第四章 第二十、二十二节,第五章 护理管理与,质量持续改进,第七章,等级评审的流程,评审,时间,评审,流程,专家培训,1,天,专家实地评价,2,天,反馈,1,天,4,天,等级评审的检查方法,检查方法,文档审查,人员访谈,追踪检查,暗访,急诊、会诊、应急抢救、绿色通道,评审员手册,请在对应项目中填写各条款涉及的评审要素,评审方法,评审支持工具,资料查阅,调查访谈,实地访视,个案追踪,抽查考核,依据链接,名词释义,范本展示,请填写该条款评审时需要查阅的文档名称,请填写该条款需要调查访谈对象、方式及内容提纲,请填写该条款涉及的必检点位、环节和访视主要程序、内容,请填写该条款中可以采用案例追踪技术路径与基本路线图,请填写该条款需抽查考核诊疗规范与“三基”操作项目名称,请填写作为该条款评审依据的现行法律法规、规范性文件等的信息,请填写本条款涉及的需要给予释意的关键词,请填写与该条款对应的标准样式范本名称（如护士长手册）,追踪方法学,看,问,查,记,环境、设备、基本建设，技术操作，院感防护，六步洗手等。,医护：流程制度、院感知识、应急预案等。,患者：主管医师护士、治疗方案、替代方案等。,病历、制度和方案的执行，医疗质量与安全指标落实、监管措施与持续改进效果等文档资料,亮点、缺点，需要进一步改进的问题等,统一格式,统一包装,统一存放,统一管理,方便检索,方便介绍,迎评文档材料验收整理,面对访谈注意事项,以热情而不卑不亢的态度面对访谈，要有自信。,主任应思路清晰，既能看到我们的亮点，又能对以后的工作有想法、有思路，能看到我们的不足和需要改进的地方，能有可行的措施和持续改进的理念。,主任应能了解制度与流程及其他兄弟单位的情况，遇到问题好有所比较，并易于解释。,评审期间，所有员工应微笑上岗，充分展示医院团结、奋进、有朝气的良好的精神面貌。,一定完全、充分的尊重评审专家，对他们提出的我们的不足，一定不要强词夺理、急于辩解，首先应虚心接受，再请教，让专家感到被尊重，在交流中寻找解释的机会和展现自己的亮点,。,同鼓舞、共发展,谢谢！,