神经病学第二讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Neurology,神 经 病 学,神经系统疾病的常见症状,Symptomatology of the Neurological Diseases,今日讲课内容,第二单元,神经系统疾病的常见症状,第一部分,包括：意识障碍,失语症,痫性发作与晕厥,第一节 意识障碍,(,Disorders of Consciousness),指大脑的觉醒程度,CNS,对内外环境刺激应答反应能力,机体对自身,&,周围环境感知,&,理解能力,可通过语言,躯体运动,&,行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括,:,意识水平,(,觉醒或清醒,),受损,意识水平正常而意识内容,(,认知功能,),改变,意识,(Consciousness),-,概念,1.,脑干上行性网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.,广泛的大脑皮质神经元完整性,(,中枢整合机构,),维持意识清醒的重要结构,意识,(Consciousness),-,概念,一、以觉醒度改变的意识障碍,意识障碍,-,临床分类,(1),嗜睡,(somnolence),(2),昏睡,(stupor),(3),昏迷,(coma),脑死亡（brain death）,患者处于睡眠状态,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,(1),嗜睡,(somnolence),意识障碍,-,临床分类,一、以觉醒度改变的意识障碍,较深的睡眠状态,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,(2),昏睡,(stupor),意识障碍,-,临床分类,一、以觉醒度改变的意识障碍,患者起病状态,症状,&,体征可能提示昏迷病因,可分为浅,中,深昏迷,(3),昏迷,(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态,对刺激无意识反应,不能被唤醒,意识障碍,-,临床分类,一、以觉醒度改变的意识障碍,(3),昏迷,(coma),表,2-1,意识障碍的分级及鉴别要点,意识障碍,-,临床分类,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发动作,腱反射,光反射,生命体征,嗜睡,(somnolence),（,+,，明显）,（,+,，呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡,(stupor),（,+,，迟钝）,（,+,，大声呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷,(coma),浅昏迷,+,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激可有,很少,迟钝,轻度变化,深昏迷,显著变化,一、以觉醒度改变的意识障碍,定义：,大脑和脑干功能全部丧失,标准：,患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射存在,脑干反射（包括对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定,自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气,意识障碍,-,临床分类,一、以觉醒度改变的意识障碍,脑死亡（brain death）,标准：,脑电图提示脑电活动消失，呈一直线,经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象,体感诱发电位提示脑干功能丧失,上述情况持续至少12小时，经各种抢救无效,除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病,意识障碍,-,临床分类,一、以觉醒度改变的意识障碍,脑死亡（brain death）,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中,突出表现,:,错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替,可伴自主神经改变,(,心动过速,高血压,多汗,苍白,潮红,),运动障碍,(,震颤或肌阵挛,),可见于癔症,(1),急性意识模糊,(acute confusion state),意识障碍,-,临床分类,二、以意识内容改变为主的意识障碍,定向力,自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触,常有错觉,幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧,外逃或,伤人行为,急性谵妄状态,-,高热,中毒,(,如阿托品类,),慢性谵妄状态,-,慢性酒中毒,(2),谵妄状态,(delirium state),-,较前者严重,意识障碍,-,临床分类,二、以意识内容改变为主的意识障碍,三、,特殊类型意识障碍-醒状昏迷,(coma vigil),无意识睁眼闭眼,咀嚼,&,吞咽,光,角膜反射存在,对外界刺激无反应,去皮层强直状态,病理征,(+),保持觉醒,-,睡眠周期,(,上行网状激活系统未受损,),见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,(CVD,外伤等,),(1),去皮层综合征,(decorticate syndrome),意识障碍,-,临床分类,三、,特殊类型意识障碍-醒状昏迷,(coma vigil),对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛,无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动,睡眠-醒觉周期保留,伴自主神经功能紊乱(体温高心跳&呼吸节律不规则,多汗尿便潴留或失禁),常见于脑干梗死,(2),无动性缄默症,(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶,-,边缘系统损害,意识障碍,-,临床分类,三、,特殊类型意识障碍-醒状昏迷,(coma vigil),(,3,),植物状态,(,vegetative state,),大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态,意识障碍,-,临床分类,认知功能丧失，呼之不应，不能与外界交流；,有自发性或反射性睁眼，偶可发现视物追踪；,有无意义的哭笑；,存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射；,有觉醒-睡眠周期，大小便失禁；,持续在3个月以上,四、意识障碍的,鉴别,几乎全部运动功能丧失,(,四肢瘫,脑桥以下脑神经瘫,),不能讲话,吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为清醒,EEG,正常,多见于脑桥基底部,CVD,病变,(,双侧皮质延髓束,&,皮质脊髓束受损,),意识障碍,-,临床分类,与昏迷鉴别,:,让患者,“睁开你的眼睛”,“向上看”,“,向下看”,“,看你的鼻尖”,可做出鉴别,（一）闭锁综合征（locked-in syndrome）,四、意识障碍的,鉴别,清醒状态,运动感觉功能存在,记忆功能尚好,缺乏始动性：不语少动，对刺激无反应、无欲望,可有额叶释放反应：掌颏反射、吸吮反射,多由双侧额叶病变所致,意识障碍,-,临床分类,（二）意志缺乏症（abulia）,四、意识障碍的,鉴别,见于：,精神分裂症的紧张性木僵,严重抑郁症的抑郁性木僵,反应性精神障碍的反应性木僵,不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，蜡样屈曲，违拗症，言语刺激触及其痛处可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。,意识障碍,-,临床分类,（三）木僵（stupor）,第二节 失语症,Aphasia,失语症,(Aphasia),概念,脑损害导致语言交流能力障碍,后天获得的各种语言符号,(,口语,文字,手语等,),表达,理解能力受损或丧失,无,精神障碍,严重认知障碍,视,听觉缺损,口,咽喉,舌等发音器官,肌瘫痪,&,共济障碍,诊断的必要条件,失语症,(Aphasia),概念,意识清晰,失语症,(Aphasia),概念,语言交流的基本形式是,:,口语理解,&,表达,(,听,说,),文字理解,&,表达,(,读,写,),口语表达包括复述,&,命名,要点提示,脑病变导致的失语症,可表现六种基本障碍,自发谈话,听理解,复述,命名,阅读,书写,共同点,:,病灶在外侧裂周围区,均有复述障碍,Broca,失语,(Broca aphasia,BA),Wernicke,失语,(Wernicke aphasia,WA),传导性失语,(Conductive aphasia,CA),失语症,(,国内常用,),临床分类,1.,外侧裂周围失语综合征,(,图,2-2,),共同点,:,病灶位于分水岭区,复述相对保留,失语症,(,国内常用,),临床分类,2.,经皮层性失语,(Transcortical aphasia)-,分水岭区失语综合征,经皮层运动性失语,(transcortical motor aphasia,TCMA),经皮层感觉性失语,(transcortical sensory aphasia,TCSA),经皮层混合性失语,(mixed transcortical aphasia,MTA),失语症,(,国内常用,),临床分类,3.,完全性失语,(Global aphasia,GA),4.,命名性失语,(Anomic aphasia,AA),5.,皮层下失语综合征,(Subcortical aphasia syndrome),丘脑性失语,(Thalamic aphasia,TA),底节性失语,(Basal ganglion aphasia,BaA),病变,:,优势半球,Broca,区,(,额下回后部,),失语症临床表现,1.,外侧裂周围失语综合征,Broca,失语,(Broca aphasia,BA),口语表达明显障碍,典型非流利型口语,语量少,讲话费力,发音,&,语调障碍,找词困难,电报式语言,语法差,口语理解相对好,复述,命名,阅读,&,书写障碍,病变,:,优势半球,Wernicke,区,(,颞上回后部,),失语症临床表现,1.,外侧裂周围失语综合征,口语理解严重障碍,流利型口语,较多语义错语,(,帽子,袜子,),新语,答非所问,与理解一致的复述,听写障碍,讲话不费力,滔滔不绝,发音清晰,语调正常,Wernicke,失语,(Wernicke aphasia,WA),病变,:,优势半球缘上回皮质或深部白质内弓状纤维,1.,外侧裂周围失语综合征,特点,复述不呈比例地受损,自发讲话说出的词也不能复述,传导性失语,(Conductive aphasia,CA),口语清晰,自发语言,听理解正常,语音错语,(,如铅笔,先北,),找词困难,失语症临床表现,2.,经皮质性失语,特点,复述较其它语言功能,不成比例地好,TCMA,非流利型口语,语言启动,&,扩展障碍,理解相对好,病变,:Broca,区前上部,病变部位不同,临床表现不同,TCSA,流利型,错语,&,模仿型言语,理解严重障碍,病变,:,颞,顶叶分水岭区,失语症临床表现,MTA,非流利型,可有模仿型言语,理解严重障碍,病变,:,分水岭区大,病灶,TCMA,TCSA,MTA,口语表达,多为非流利型,语言启动,&,扩展障碍,流利型,有错语,&,模仿言语,非流利型,可有模仿言语,口语理解,相对好,严重障碍,严重障碍,复述,好,好,相对好,命名,不正常,(,表达性命名障碍,),严重障碍,严重障碍,阅读,不正常,严重障碍,严重障碍,书写,不正常,不正常,严重障碍,病变部位,优势侧,Broca,区前、上部,优势侧颞、顶叶分水岭区,优势侧分水岭区大病灶,表,2-2,经皮质运动性失语,(TCMA),经皮质感觉性失语,(TCSA),经皮质混合性失语,(MTA),的鉴别要点,失语症临床表现,3.,完全性,(,混合性,),失语,所有语言功能均严重障碍,口语,听理解,复述,命名,阅读,书写,表现哑,刻板性语言,(,吗,吧,哒等,),病变,:,优势半球大病灶,如大脑中动脉区,失语症临床特点,病变,:,优势半球颞中回后部或颞枕交界区,特点,命名不能,找词困难,赘语,在供选择名称中能选出正确的名词,失语症临床特点,4.,命名性失语,类型,临床特点,伴随症状,病变部位,(,优势半球,),Broca,失语,典型非流利型口语,言语缺乏,语法缺失,电报样言语,轻偏瘫,Broca,区,(,额下回后部,),损害,Wernicke,失语,流利型口语,口语理解严重障碍,语法完好,新语,错语,&,词语堆砌,视野缺失,Wernicke,区,(,颞上回后部,),病变,传导性失语,复述不能,理解,&,表达完好,缘上回皮质或深部白质内弓状纤维束受损,经皮质性失语,复述不成比例的保存,TCMA,Broca,区前上部,TCSA,颞顶叶分水岭区,MTA,分水岭区大病灶,完全性失语,所有语言功能明显障碍,偏瘫,偏身感觉障碍,大脑半球大范围病变,命名性失语,命名不能,颞中回后部或颞枕交界区病变,表,2-2,临床常见的失语症临床特点,伴随症状,&,病变,部位,失语症临床表现,构音障碍,(dysarthria),特点,发音困难,语音不清,音调,&,语速异常,纯口语,(speech),语音障碍,发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调,语言形成,&,接受能力,听理解,阅读,书写正常,病变,:,上,下运动神经元病变导致球麻痹,小脑病变,Parkinson,病,肌肉疾病,(,进行性肌营养不良,重症肌无力,),鉴别诊断,-,构音障碍,失语症临床表现,第,三,节 晕厥与痫性发作,Syncope&Seizure,一、晕厥,(syncope),晕厥,(syncope),全脑血流量突然减少,导致短暂发作性意识丧失,;,姿势性张力丧失而倒地,可很快恢复,原因,血压突然下降,心输出量减少,急性广泛性脑供血不足,晕厥,-,概念,要点提示,晕厥,-,概念,脑灌注不足引起晕厥在意识丧失前出现头重脚轻前驱症状,可因血管迷走反射,直立性低血压或心功能不全所致,卧位时出现发作性意识丧失可排除血管迷走反射,&,直立性低血压等,可为心功能不全或痫性发作,运动诱发晕厥提示为心源性,1.,反射性晕厥,晕厥,-,分类,调节血压&心率反射弧功能障碍或自主神经疾病所致.包括:,血管减压性,（血管迷走性）,晕厥(普通晕厥)-最常见,直立性低血压性晕厥,特发性直立性低血压性晕厥(Shy-Drarger),颈动脉窦性,排尿性,吞咽性咳嗽性,舌咽神经痛性晕厥等,2.,心源性晕厥,心律失常,心瓣膜病,冠心病及心肌梗死,先天性心脏病,原发性心肌病,左房黏液瘤及巨大血栓形成,肺动脉高压,晕厥,-,分类,3.,脑源性晕厥,各种严重脑血管闭塞性疾病引起全脑供血不足,短暂性脑缺血发作,(TIA),高血压脑病,主动脉弓综合征,基底动脉性偏头痛,脑干病变,(,肿瘤,炎症,血管病,延髓血管运动中枢病变,),晕厥,-,分类,4.,其他,哭泣性晕厥,低血糖性晕厥,严重贫血性晕厥,晕厥,-,分类,要点提示,晕厥,-,分类,晕厥是全脑缺血导致发作性短暂意识丧失,&,跌倒,与脑供血不全不同的是,后者为局灶性脑缺血导 致神经功能缺失症状,&,体征,晕厥,-,临床特点,短暂而明显的自主神经症状,头晕,苍白,出汗,恶心,恍惚,无力,打哈欠,持续数秒至数十秒,1.,发作前期,晕厥,-,临床特点,患者感觉眼前发黑,站立不稳,短暂的,(,数秒至数十秒,),意识丧失倒地,神经系统检查无阳性体征,2.,发作期,晕厥,-,临床特点,意识转清,仍面色苍白,恶心,出汗,周身无力等,经数分或数十分钟休息可缓解,不遗留任何后遗症,3.,恢复期,二、癫痫发作,(Seizure),脑神经元过度异常放电引起短暂的神经功能异常,临床表现,形式多样,痫性发作,(Seizure),概念,全,面,性,发,作,肌,阵,挛,发,作,部,分,性,发,作,痫性发作,(Seizure),概念,病因,引起脑部结构或代谢异常的各种病因,不明原因,最能提示痫性发作的,2,个病史特点,与局灶性起始痫性发作有关的先兆,全面性强直,-,阵挛发作后意识模糊状态,表,2-7,癫痫发作与晕厥的鉴别要点,临床特征,癫痫发作,晕厥,先兆症状,无或短,(,数秒,),可较长,(,数十秒,),发作与体位关系,无关,通常发生在站立时,发作时间,白天或夜间,睡眠时较多,白天较多,发作时皮肤颜色,青紫或正常,苍白,肢体抽动伴尿失禁或舌咬伤,常见,少见,发作后意识模糊,常见,高度提示痫性发作,无或少见,神经系统定位体征,可有,无,心血管异常,无,常有,发作间期脑电图异常,常有,罕见,痫性发作,(Seizure),要点提示,痫性发作,&,晕厥的治疗,晕厥唯一必要的治疗通常是使患者安心,建议避免诱发因素,癫痫的治疗重点是控制发作,并非刻意追求达到抗癫痫药特定的血药浓度,长时间癫痫发作,(30min),可引起不可逆性脑损伤,须当作内科急症处理,本单元重点,以觉醒度改变为主的,意识障碍的分级及临床表现,失语的分类及主要临床特点,痫性发作与晕厥如何鉴别,思 考 题,1、,昏迷的分级,？,2、,深昏迷的表现？,3、Broca失语、Wernicke失语、传导性失语的病变区？,4、晕厥的分类？,参 考 书 籍,王维治主编,神经病学,第五版 人民卫生出版社,贾建平主编,神经病学,第六版 人民卫生出版社,亚当斯,-,维克托主编,神经病学,第七版 人民卫生出版社,美,Lee Goldman,Dennis Ausiello,主编,西氏内科学,第,22,版 世界图书出版社,下一单元内容,神经系统疾病的常见症状,第二部分,包括：面肌瘫痪,延髓麻痹,瘫痪,肌肉萎缩,自学内容,一、认知障碍（不包括失语部分）,二、头痛,三、眩晕,Thanks!,