幼年类风湿关节炎13-14.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,幼年特发性关节炎,烟台毓璜顶医院儿内科,蔡维艳,juvenile idiopathic arthritis,(,JIA,),幼年特发性关节炎,概念,病因与发病机制,病理,分型及临床表现,辅助,检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,概念,幼年特发性关节炎（,juvenile idiopathic arthritis,JIA）,是儿童时期常见的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为是主要特征，伴全身多脏器功能损害。是小儿时期,致残,或,失明,的重要原因。,本病临床表现差异很大，可分为不同类型，命名众多。如：幼年类风湿性关节炎（juvenile rheumatoid arthritis,JRA）、Still病、幼年慢性关节炎、幼年型关节炎。,概念,为便于国际间交流，2001年国际风湿病学会联盟，将“儿童时期（16岁以下）不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”，命名为,幼年特发性关节炎,（,JIA）,。,JIA分类与美国和欧洲分类的比较,美国风湿病学会,欧洲风湿病联盟,国际风湿病联盟,幼年类风湿关节炎 幼年慢性关节炎 幼年特发性关节炎,全身型 全身型 全身型,多关节炎型 多关节炎型 多关节炎型（RF阴性）,幼年类风湿关节炎 多关节炎型（RF阳性）,少关节炎型 少关节炎型 少关节炎型,持续型,扩展型,银屑病性关节炎 银屑病性关节炎,幼年强直性脊柱炎 与附着点炎症相关的,关节炎,其它关节炎,幼年特发性关节炎,概念,病因与发病机制,病理,分型及临床表现,辅助,检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,病因与发病机制,病因不明确。,一般认为本病的病因可能与以下两个因素有关：,遗传的,易感性,和,外源性,，,推测为,环境因素的,激,发。,发病机制,为一复杂的免疫过程,，,其始动因素可能与以下因素有关:,1.感染：引起免疫应答及免疫调节失衡，导致免疫损伤。细菌、病毒（EB病毒、,麻疹、微小病毒,B19），支原体、衣原体,等,。,2遗传因素:很多资料证实JIA具有遗传学背景。,一些特殊的人类白细胞抗原的亚型与本病的易感性有关。如,具有HLA-DR4、DR8、DR5位点者是JIA的易发人群。,病因与发病机制,3.免疫因素：支持JIA为自身免疫性疾病的依据有：,免疫调节异常,（1）部分患儿血清和关节滑膜液中存在RF、ANA等自身抗体。,（2）关节滑膜液中有IgG包涵体和RF的吞噬细胞（类风湿关节炎细胞RAC）。,（3）多数患儿血清IgG、IgM、IgA升高。,（4）外周血CD4阳性T细胞克隆扩增。,（5）炎症性细胞因子明显升高,。,4.某些免疫缺陷病如低丙种球蛋白血症、选择性,IgA,缺乏症及先天性低补体血症患儿易患本病。外伤、环境影响、心理刺激等。,病因与发病机制,综上所述，JIA的发病机制可能为：,各种感染性微生物的特殊成分作为,外来抗原,，作用于具有,遗传背景,的人群，,激活免疫细胞,，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体促发异常免疫反应，引起自身组织的损害和变性。,幼年特发性关节炎,概念,病因与发病机制,病理,分型及临床表现,辅助,检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,病理,慢性非化脓性滑膜炎,特征。,滑膜充血、水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润。,关节积液。,滑膜增厚形成绒毛突出于关节腔中，滑膜绒毛增生与关节软骨粘连而形成血管翳。,软骨被吸收，软骨下骨质被侵蚀，随之关节腔狭窄，关节面相互粘连，引起关节强直、畸形或脱位。,受累关节附近可发生腱鞘炎、肌炎、骨质疏松和骨膜炎。,幼年特发性关节炎,概念,病因与发病机制,病理,分型及临床表现,辅助,检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,分型,全身型,多关节炎型,RF,阳性,RF,阴性,少关节炎型 持续型 扩展型,银屑病性关节炎,与附着点炎症相关的关节炎,其它关节炎,(一)全身型关节炎（systemicJIA）,急性,起,病，,任何年龄均可发病，5岁以下多见,。,1.定义：每日发热至少2周以上，伴有关节炎，同时伴随2-5项中的一项或更多症状。,(2),短暂的、非固定的红斑样皮疹，随体温升降时隐时,现,。,(3),淋巴结肿大。,(4),肝脾肿大。,(5),浆膜炎，如胸膜炎及心包炎。,（一）全身型关节炎（systemicJIA）,（,6,）,应排除下列情况:(1)银屑病患者（2）8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿（3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点相关性关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎)（4）两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月。,注：发热为弛张高热，热峰1-2次/天，关节症状：关节痛,或,关节炎，发生率80%以上，发热时加剧，关节症状可首发，也可在急性发病数月或数年后出现。,注：全身型：典型者有,三联征,：发热,、,皮疹、关节炎,。,全身型关节炎,全身型关节炎,全身型关节炎,全身型关节炎,（二）多关节炎型,：,类风湿因子阴性,类风湿因子阴性,（polyarticular JIA，RF negative）。,1.定义：发病最初6个月有,5个关节受累,，,类风湿因子阴性。,应排除下列情况：(1)银屑病患者（2）8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿（3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病,（,4）两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月（,5,）全身型JIA。,两个高峰：1-3岁和8-10岁。女性多见，先累及大关节，多为,对称性肿痛,，不红，晨僵。逐渐累及小关节,，,指趾关节梭形肿胀。累及颞颌关节表现张口困难、小颌畸形,。,10-15%发生关节强直变形。,（三）多关节炎型,:,类风湿因子阳性,类风湿因子阳性,（polyarticular JIA，RF positive）,1.定义：发病最初6个月有,5个关节受累,，,类风湿因子阳性。,应排除下列情况：(1)银屑病患者（2）8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿,（,3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（4）全身型JIA。,本型亦为女孩多见，多,于,儿童后期起病。症状基本与成人,J,RA相同，关节症状较RF(-)为重，,后期,髋关节受累,和,股骨头,破坏而至髋关节活动障碍,。约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。还可出现,类风湿结节,。,晨僵,是多关节炎型的特点。,多关节炎型,多关节炎型,多关节炎型,多关节炎型,多关节炎型,（四）少关节炎型,1.定义：发病最初6个月有1-4个关节受累。分2个亚型,。,（1）,持续性,少关节炎型:整个疾病过程中关节受累均在4个以下。,（2）,扩展性,少关节炎型：在疾病发病6个月后，发展成关节受累,5个者，20%。,应排除下列情况：(1)银屑病患者（2）8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿（3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病，4）两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月（5）全身型JIA。,（四）少关节炎型,本型女孩多见，起病多在5岁前。多为膝、肘、踝、腕等大关节受累，常为,非对称性,。虽然关节炎反复发作，但很少致残。20-30%患者发生,慢性虹膜睫状体炎,造成视力障碍，甚至失明。,少关节炎型,少关节炎型,少关节炎型,（五）与附着点炎症相关的关节炎,与附着点炎症相关的关节炎（enthesitis related JIA）,1.定义：关节炎合并附着点炎症或关节炎或附着点炎症，伴有以下情况中至少2项：,（1）骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎,；,（,2）HLA-B27阳性,；,（3）8岁以上的男性患儿,；,（4）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点相关性关节炎、急性前葡萄膜炎或骶髂关节炎)。,（五）与附着点炎症相关的关节炎,应排除下列情况：(1)银屑病患者（2）两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月（3）全身型JIA。,本型男孩多见，多8岁以上起病。,四肢关节炎常为首发症状,。但以下肢大关节如髋、膝、踝关节受累多见，表现为关节肿痛活动受限。患儿还可有反复发作的,急性虹膜睫状体炎,和,足跟疼痛,。本型,HLA-B27阳性,者占90%，多有家族史。,骶髂关节病变,可于病初发生，多数在数月或数年出现。为下腰部疼痛，间歇性,持续性，疼痛可放射至臀部、大腿，,骶髂关节压痛。随病情发展，腰椎受累时腰部活动受限，严重者可波及胸椎及颈椎，整个脊柱呈强直状态。在儿童常只有骶髂关节炎的X线,改变,，而无症状及体征。,与附着点炎症相关的关节炎,与附着点炎症相关的关节炎,与附着点炎症相关的关节炎,（六）银屑病性关节炎（psoriatic JIA）,1.定义：1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何2项；,（1）指（趾）炎；,（2）指甲凹陷或指甲脱离；,（3）家族史中一级亲属有银屑病,。,2.应排除下列情况：(1)8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿（3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（4）两次类风湿因子阳性，两次间隔为3个月（5）全身型JIA。,银屑病性关节炎,本型儿童时期罕见，发病以女性占多数,，男女比例1:2.5,。,表现为一个或几个关节受累，常为,不对称性,。约半数以上有,远端指间关节受累,及,指甲凹陷,。关节炎可发生于银屑病发病之前或数月、数年后。40%有银屑病家族史。发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27阳性。,银屑病性关节炎,银屑病性关节炎,（七）未定类的幼年特发性关节炎,（七）未定类的幼年特发性关节炎（undefined JIR）:不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。,幼年特发性关节炎,概念,病因与发病机制,病理,分型及临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,辅助检查,实验室检查的任何项目都,不具备确诊,价值，但可帮助了解疾病的程度和除外其它疾病。,（一）炎症反应的证据：,血沉,明显增快（少关节型血沉多正常），在多关节炎及全身型中急性期反应物（,CRP,、IL-1、IL-6等）升高，是,疾病活动期,的指标，有利于病情随访。,（二）自身抗体：,1,RF,:阳性提示关节病变严重及有类风湿结节，RF阴性中约75%的患儿能检出隐匿型RF,，,对JIA患儿的诊断有一定帮助。,2ANA:约40%出现低中滴度的ANA。RF阳性型ANA阳性率最高75%。全身型及少关节炎型,多,ANA,阴性,。,辅助检查,（三）其他检查：,1关节液分析和滑膜组织学检查：可鉴别化脓性、结核性、,滑膜,肿瘤,等,。,2血液:,轻中等度,贫血，白细胞增高,（特别是全身型类白血病反应）,，免疫检测:,活动期,IgG.A.M增高，CD4/CD8下降,。,3X线:早期：软组织肿胀，关节周围骨质疏松,和滑膜炎,；,骨骺过早融合生长停滞，或局部炎症刺激骨骺生长加快，导致长骨长度增加。,晚期：关节面骨破坏,，,-关节腔小，-关节面融合。,4B超、骨放射性核素扫描、MRI 有助于,早期,发现骨关节损害。,CT可早期发现骶髂关节、颞颌关节及足部病变。,辅助检查,临床必须实施的实验室检查,:类风湿因子():至少两次,，,间隔 3个月以上 -27(必要时作家族人员检查)骶髂关节片,，,疑诊强,直,性脊柱炎应早期做或。,与其他风湿性疾病鉴别的必要检查:抗核抗体及其他自身抗体谱,；,补体3、4。,与一些严重疾病鉴别的必要检查:血培养 骨髓象(可多次、多部位)淋巴结穿刺或活检(可多部位取肿大的淋巴结活检)皮肤活检(有皮损者)。,幼年特发性关节炎,概念,病因与发病机制,病理,分型及临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,诊断,诊断,：主要依靠临床表现，采用排除诊断法。,起病年龄 6 周,除外引起关节炎的其他原因,诊断,除了临床表现外,需影像学提供关节炎的证据,。,如：关节,超声,、,核磁共振,、CT、X线检查、,骨放射性核素扫描,。,其他的检查无特异性，只在排除诊断及JIA分类中有帮助。,血沉增快及CRP阳性是疾病活动期的可靠指标。,分类：参考上述各型JIA类型特点。,诊断,注意重型并发症的诊断：,巨噬细胞活化综合征,(macrophage activation syndrome,MAS)，临床表现主要以发热、肝脾淋巴结增大、全血细胞减少、肝功能急剧恶化、凝血功能异常以及中枢神经系统表现为特征，重者发生急性肺损伤及多脏器功能衰竭。,实验室检查：血沉降低、血清铁蛋白升高、转氨酶及肌酶增高、血脂增高，白蛋白、纤维蛋白原降低等。骨穿可见吞噬血细胞。,该病急性发病，进展迅速，死亡率极高。,（,急重症,）,主要是由于T淋巴细胞和巨噬细胞的活化,，,不可遏制的增生，导致,细胞因子过度产生,所致。,大多发生于全身型。,鉴别诊断,1.高热、皮疹等全身症状为主要者：,全身感染：败血症、病毒感染、结核。,恶性病：对贫血、血小板减少、发热、肝脾淋巴结肿大病例,，,应除外白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及其他恶性肿瘤。,2.以关节炎症状为主：风湿热、化脓性关节炎、结核性关节炎、创伤性关节炎等。,3.其他风湿性,疾病,合并关节炎:如、皮肌炎、过敏性紫癜、川崎病等。,4.其它：脊柱肿瘤、腰椎感染、椎间盘脱出、溃疡性结肠炎、银屑病和瑞特综合征合并脊柱炎等。,幼年特发性关节炎,概念,病因与发病机制,病理,分型及临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,治疗,治疗原则,（1）控制病变的活动，减轻或消除关节疼痛和肿胀；,（2）预防感染和关节炎症的加重；,（3）预防关节功能不全和残,疾,；,（4）恢复关节功能及生活与劳动能力,。,由于J,I,A是以反复发作关节炎症为特征，因此，治疗需要长期进行,，需要家长和患儿密切配合,。,治疗,1.,一般治疗,:,尽早,采取综合疗法。除发热外不主张过多的卧床休息，鼓励患儿参加适当的运动、理疗,（早期可温水浴），必要时加用夹板或支架固定炎症关节，以减少肌肉挛缩，防止畸形。,心理治疗,：克服疾病造成的自卑心理，鼓励参加正常活动及上学,，尽可能像正常儿童一样生活,。,家长配合，树立信心。,定期进行,裂隙灯检查,，及时发现虹膜睫状体炎。,治疗,2.,药物治疗,（1）一线药物:,非甾体类,抗炎药物,non-steroidal anti inflammatory drugs,NSAIDs),布洛芬,(Ibuprofen)：每日3040mg/kg，分,2-4,次。,多用于发热（全身型）。对JIA安全有效，易为小儿耐受。,双氯芬酸钠,（扶他林，Votalin，diclofenic）：每日0.53mg/kg，分34次口服。,多用于关节炎。,萘普生,（Naproxen）：每日15mg20mg/kg，分2次口服。用于发热、关节炎。,治疗,消炎痛(Indomethacin)：每日剂量为13mg/kg，分34次口服。,对全身型发热有效。但副作用较大，不宜在小儿长期使用。,阿斯匹林:目前应用较少,。,60-90mg/kg/d,，分4-6次口服，,病情好转后减量：10-30mg/kg.d.维持数月。,不良反应包括：胃肠道反应、肝肾功能损害、过敏等。因不良反应多。,治疗,(,2),缓解病情抗风湿药物（,disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs,）：即二线药物。因起效慢，又称慢作用抗风湿药物（,acting antirheumatic drugs,SAARDs,）,，此类药物毒性较大，故适用于长期病情未得到控制，已有关节骨质破坏者。今年来认为及早使用本组药物可以控制骨病变的加重,。,A,羟氯喹,（hydroxychloroquine）：5-6mg/kg.d，不超过0.25/d，分1-2次服用，,疗程,3月-1年。不良反应：视网膜炎、白细胞减少、肌无力、肝功损害。,B,柳氮磺吡啶,(sulfasalazine)：50mg/kg.d。,为避免过敏，,从小剂量开始,服药,1,0mg/kg.d,，1-2周内加足量。,1-2月起,效,，副作用：恶心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎、不育。,C 青霉胺、金制剂（应用较少）。,治疗,(3),肾上腺,皮质激素：激素只能缓解症状，不能使关节炎治愈,，也不能防治关节破坏，且长期应用副作用大，停药易复发，因此不作为首选或单独用药。,用药指证：,A:多关节炎型：对非甾体类抗炎药物和其他治疗无效的严重病儿，加用小剂量泼尼松（0.10.2mg/日）隔日顿服，,可,减轻症状，,让患儿,过着基本正常的生活。,B:全身型：对非甾体类抗炎药物和其他治疗无效的全身型可加用泼尼松0.5-1mg/kg.d,（,40mg/d）一次顿服或分次服用，一旦体温控制即逐渐减量至停药。,合并心包炎者加大激素用量，或甲基泼尼松龙冲击。,治疗,C：少关节炎型：不主张激素全身治疗，关节腔局部注射治疗。,D：虹膜睫状体炎：轻者肾上腺皮质激素类眼药水点眼；严重影响视力者，除局部注射激素外，需加小剂量泼尼松（2-4mg/d）口服，继以隔日顿服。,治疗,（4）免疫抑制剂：,甲氨蝶呤,（methopterin MTX）:是目前研究最多、疗效肯定的DMARD，是被儿科风湿病小组测试的最强的抗炎药物。主张早期使用。10mg/m,2,.,每周1次顿服。,3-12w起效，平均13月达病情缓解。对治疗多关节型安全有效。,副作用：胃肠道反应、一过性转氨酶升高、口腔溃疡、贫血、粒细胞减少。长期使用可发生B细胞淋巴瘤，但小儿耐受性较成人好，副作用少。,环孢霉素A,：剂量为每日35mg/kg，分2次服用。,其他：CTX、来氟米特、硫唑嘌呤等。有效性及安全性需慎重评价。,治疗,（5）其他：大剂量,丙种球蛋白（,IVIG,）,治疗难治性全身型JRA疗效尚未确认。,生物制剂：,Infliximab：,抗,肿瘤坏死因子（TNF）-,单克隆抗体，对多关节型J,I,A有效。,Etanercept：抗可溶性TNF-受体,p75融合蛋白,。,抗IL,-,1，IL,-,6单克隆抗体。,（6）中药制剂,：,白芍总苷,、雷公藤多甙。,3.,理疗,：,对保持关节活动、肌力强度极为重要，,尽早开始保护关节活动及维持肌肉强度的锻炼,，防止关节残疾,。,幼年特发性关节炎,概念,病因与发病机制,病理,分型及临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,预后,本病可迁延多年，常常急性发作与缓解交替出现，但大多数患儿到成年期自行缓解。,仅少数患儿由于关节炎持续发作，造成严重关节畸形而致残。这种情况多见于：RF阳性的多关节炎型、发病年龄较大的女孩及全身型伴有多关节炎者。,少关节炎型，多因虹膜睫状体炎而造成视力障碍，甚至失明。,JIA总体预后较好，,经适当处理的患儿,75%,不会严重致残。,如果发生,巨噬细胞活化综合症，,则,死亡率高,，预后差。,复习,复习思考题,1.幼年特发关节炎定义？,2.Systemic JIA 临床特点？,3.JIA 诊断及鉴别诊断？,4.JIA治疗原则？,5.JIA预后,？,Thanks!,