咳嗽的诊断与治疗.pps

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,韦思尊,咳嗽的诊断与治疗,发病机制,呼吸系统：,呼吸道粘膜,肺泡、胸膜,呼吸系统外：,脑、耳、内脏,迷走,N,舌咽,N,三叉,N,皮肤感觉,N,延髓,喉下N,膈N,脊N,咽,肌,声门,膈,其他呼吸肌,感受器,传入N,神经中枢,传出,N,效应器,病史,咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状,了解咳痰的数量、颜色、气味及性状,痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病,查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核,咳嗽的分类和原因,咳嗽通常按时间分为,3,类,急性咳嗽：,3,周,亚急性咳嗽：,38,周,慢性咳嗽：,8,周,普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因,急性支气管炎,急性鼻窦炎,过敏性鼻炎,慢性支气管炎急性发作,支气管哮喘,急性咳嗽,亚急性咳嗽,最常见原因是感冒后咳嗽,(,又称感染后咳嗽,),细菌性鼻窦炎,哮喘,慢性咳嗽,胸片有明确病变者,胸片无明显异常,肺炎、肺结核、肺癌等,咳嗽变异型哮喘,鼻后滴流综合征,嗜酸粒细胞性支气管炎,胃、食管反流性咳嗽,慢性支气管炎,支气管扩张,支气管内膜结核,变应性咳嗽,心理性咳嗽等,辅助检查,诱导痰检查,影像学检查,肺功能检查,纤维支气管镜,(,简称纤支镜,),检查,食管,24hpH,值监测,咳嗽敏感性检查,其他检查,外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病,变应原皮试,(SPT),和血清特异性,IgE,测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型,急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒诊断,(1),鼻部相关症状,(,如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流,),伴或不伴发热,(2),流泪,(3),咽喉部有刺激感或不适,(4),胸部体格检查正常,普通感冒的治疗,:,以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物,(1),减充血剂,:,伪麻黄碱等,(2),退热药物,:,解热镇痛药类,(3),抗过敏药,:,第一代抗组胺药,(4),止咳药物,:,中枢性镇咳药、中成药等,临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药,+,伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状，咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等,慢性咳嗽的病因及诊治,慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键,多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗,咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素,慢性咳嗽病因诊断流程图,询问病史、体格检查,是否服用,ACEI,停用,ACEI,X,线胸片检查,明显病变,无明显病变,通气功能,+,激发试验 诱导痰检查,可疑诊断,CAV,PNDS,其他,EB,鼻窦片 鼻咽镜 食管,PH,值 纤支镜,CT SPT,I,gE,明确诊断,选择性检查,有效,针对性治疗,无效,PNDS,GERC,AC,其他,无效,针对性治疗,有效,肺部常见病变,咳嗽变异型哮喘,CVA(cough,variant asthma),支气管哮喘,CVA(cough,variant asthma),定义,CVA,是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性,临床表现,主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,CVA,3.,诊断,常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断,CVA,的关键方法,诊断标准,(1),慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,(2),支气管激发试验阳性或最大呼气流量,(PEF),昼夜变异率,20%,(3),支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效,(4),排除其他原因引起的慢性咳嗽,CVA,4.,治疗,CVA,治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加,受体激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于,68,周,哮喘视频,鼻后滴流综合征,PNDs,past nasal drip syndrome,PNDs,定义,是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征,临床表现,咳嗽、咳痰,咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。,声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,发病前有上呼吸道疾病,(,如感冒,),史,PNDs,诊断,诊断标准,(1),发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽,(2),鼻后滴流和,(,或,),咽后壁黏液附着感,(3),有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,(4),检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观,(5),经针对性治疗后咳嗽缓解,PNDs,治疗,下列病因引起的,PNDs,首选第一代抗组胺剂和减充血剂,(1),非变应性鼻炎,(2),血管舒缩性鼻炎,(3),全年性鼻炎,(4),普通感冒,第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。,大多数患者在初始治疗后数天至,2,周内产生疗效,PNDs,治疗,变应性鼻炎的治疗,抗组胺药：首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等,鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松,(,每鼻孔,50,g/,次,),或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天,12,次,色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量,20mg/,次,每天,34,次,改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施,变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长,PNDs,治疗,急性细菌性鼻窦炎,抗菌药物治疗是主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症,慢性鼻窦炎的治疗,应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物,3,周,口服第一代抗组胺剂和减充血剂,3,周,鼻用减充血剂,1,周,鼻吸入糖皮质激素,3,个月,内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术,嗜酸粒,细胞性支气管炎,EB,（,eosinophilic,brochitic,）,EB,（,eosinophilic,brochitic,）,定义,一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因,临床表现,主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素,患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率,(PEFR),正常,无气道高反应性的证据,EB,诊断,EB,临床表现缺乏特征性,部分表现类似,CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查,诊断标准,(1),慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰,(2)X,线胸片正常,(3),肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF,日间变异率正常,(4),痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例,0.03,(5),排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病,(6),口服或吸入糖皮质激素有效,EB,治疗,EB,对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻，支气管扩张剂治疗无效,通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松,(,每次,250500g),或等效剂量的其他糖皮质激素,每天,2,次,持续应用,4,周以上，推荐使用干粉吸入剂,初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天,1020mg,持续,37d,胃,-,食管反流性咳嗽,Gastroesophageal,reflux induced,cough(GERC,),GERC,定义,因胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为突出的临床表现,GER,诱发慢性咳嗽的可能机理,反射理论,：,食管下段的反流物诱发食管-气管支气管反射引起,反流理论,：,反流物吸入气道引起炎症和咳嗽,与食管的炎症程度无关,GERC,临床表现,典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等,有微量误吸的,GER,患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状,临床上也有不少,GERC,患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现,咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰,GERC,诊断,患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义,24h,食管,pH,值监测是目前诊断,GERC,最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端,pH,值的变化,钡餐检查和胃镜检查对,GERC,的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系,GERC,4.,诊断标准,(1),慢性咳嗽,以白天咳嗽为主,(2)24h,食管,pH,值监测,Demeester,积分,12.70,和,(,或,)SAP75%,(3),排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等疾病,(4),抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,对于没有食管,pH,值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：,(1),患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等,(2),患者伴有,GER,症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等,(3),排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断,GERC,GERC,治疗,(1),调整生活方式,:,减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟，高枕卧位,升高床头,(2),制酸药,:,常选用质子泵抑制剂,(,如奥美拉唑或其他类似药物,),或,H,2,受体拮抗剂,(,雷尼替丁或其他类似药物,),(3),促胃动力药,:,如多潘立酮等,(4),如有胃十二指肠基础疾病,(,慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡,),伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗,(5),内科治疗时间要求,3,个月以上,一般需,24,周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗,慢性支气管炎,定义,咳嗽、咳痰连续,2,年以上,每年累积或持续至少,3,个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因，咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽,慢性阻塞性肺疾病,COPDChlonic Obstructive Pulmunary Disease,支气管扩张症,由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管,临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血,典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊,X,线胸片改变,(,如卷发样,),对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率,CT,变应性咳嗽,(AC),变应性咳嗽,(AC),定义,临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或,EB,将此类咳嗽定义为,AC,其与变应性咽喉炎、,EB,、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确,变应性咳嗽,(AC),临床表现,刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒,通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高,变应性咳嗽,(AC),诊断标准,(1),慢性咳嗽,(2),肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,(3),具有下列指征之一,:,过敏物质接触史,;SPT,阳性,;,血清总,IgE,或特异性,IgE,增高,;,咳嗽敏感性增高,(4),排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等其他原因引起的慢性咳嗽,(5),抗组胺药物和,(,或,),糖皮质激素治疗有效,变应性咳嗽,(AC),治疗,抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期,(37d),口服糖皮质激素,FEV1/FVC,FEV1,后,FEV1,感冒后咳嗽,感冒后咳嗽,当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽,除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续,38,周,甚至更长时间,X,线胸片检查无异常,感冒后咳嗽,感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解,抗菌药物治疗无效,对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺,H1,受体拮抗剂及中枢性镇咳药等,对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如,1020mg,泼尼松,(,或等量其他激素,)37d,支气管内膜结核,支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性干啰音,X,线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊,支气管内膜结核,对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌，部分患者结核分枝杆菌培养可阳性,X,线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变,CT,特别是高分辨率,CT,显示支气管病变征象较,X,线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断,纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),诱发的咳嗽,咳嗽是服用,ACEI,类降压药物的常见不良反应,发生率约在,10%30%,占慢性咳嗽病因的,1%3%,停用,ACEI,后咳嗽缓解可以确诊,通常停药,4,周后咳嗽消失或明显减轻,血管紧张素受体拮抗剂,可以替代,ACEIs,心理性咳嗽,心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽,小儿相对常见,在儿童,1,个月以上咳嗽病因中占,3%10%“,典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状,心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽,儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短期应用止咳药物辅助治疗,对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物,其他少见病因,支气管肺癌,肺间质纤维化,支气管微结石症,左心功能不全等,慢性咳嗽病因诊断程序,慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则,:,(1),重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史,(2),根据病史选择有关检查,由简单到复杂,(3),先检查常见病,后少见病,(4),诊断和治疗两者应同步或顺序进行，如前者条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查,慢性咳嗽病因诊断程序,1.,询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用,ACEI,类药物,2.X,线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。,X,线胸片有明显病变者,可根据病变的形态,性质选择进一步检查,X,线胸片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激物或服用,ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察,4,周，若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序,慢性咳嗽病因诊断程序,3.,检测肺通气功能,+,支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘，通气功能正常、激发试验阴性,进行诱导痰检查,以诊断,EB,4.,病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按,PNDs,治疗,联合使用第一代,H1,受体阻断剂和鼻减充血剂，对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素，治疗,12,周症状无改善者,可摄鼻窦,CT,或行鼻咽镜检查,慢性咳嗽病因诊断程序,5.,如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行,24h,食管,pH,值监测，无条件进行,pH,值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗,6.,怀疑变应性咳嗽者可行,SPT,、血清,IgE,和咳嗽敏感性检测,7.,通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率,CT,、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病,慢性咳嗽病因诊断程序,8.,经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因，如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其他病因,常用镇咳药物,中枢性镇咳药,1.,依赖性镇咳药,(1),可待因,(codeine):,直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳，口服或皮下注射,每次,1530mg,每天量可为,3090mg,(2),福尔可定,(,pholcodine,):,作用与可待因相似,但成瘾性较之为弱，口服每次,510mg,，,常用镇咳药物,中枢性镇咳药,2.,非依赖性镇咳药,(1),右美沙芬：作用与可待因相似,但无镇痛和催眠作用,治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用,亦无成瘾性，口服每次,1530mg,每天,34,次,(2),喷托维林：作用强度为可待因的,1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用，青光眼及心功能不全者应慎用，口服每次,25mg,每天,3,次,(3),右啡烷,(,dextrophan,):,右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗,常用镇咳药物,外周性镇咳药,1.,苯丙派林,(,benproperine,):,非麻醉性镇咳药,作用为可待因的,24,倍,可抑制外周传入神经,亦可抑制咳嗽中枢,口服每次,2040mg,每天,3,次,2.,莫吉司坦,(,moguisteine,):,非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次,100mg,每天,3,次,3.,那可丁,(,narcodine,):,为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当，口服每次,1530mg,每天,34,次,谢 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