急性冠脉综合征教学查房.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠脉综合征教学查房,顾华丽,2015-12-08,一、查房目的和要求,（在示教室布置）,掌握胸痛病史采集要点,掌握急性冠脉综合征（急性心梗）诊断和处理原则,熟悉,AMI,指南更新,培养同学们临床诊断思维,二、病史采集和体格检查,（在病房，患者床旁进行）,三、进行查房进一步提问讲解,（再次回到示教室进行）,病历,诱因？,部位、放射痛,持续时间,诱发缓解因素,病例病史采集要点,1.,主要症状：胸痛,2.,胸痛：部位、范围、性质、程度、放射痛、持续时间、诱发及缓解因素,3.,治疗的过程,体格检查,心音？额外心音？,体格检查要点,1.,生命体征（重点）,2.,心肺查体（要点）,3.,其他,:,颈静脉、腹部（肝脏）、四肢（下肢水肿）等,心脏听诊,问题,1,：,心脏听诊的内容,心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音,心脏听诊,问题,2,：舒张期奔马律听诊的特点及意义,奔马律：心率,100,次,/,分以上，在,S2,以后出现的病理性,S3,或,S4,，分别形成室性奔马律（舒张早期奔马律）或房性奔马律（舒张晚期奔马律）,室性奔马律：是由于,心室舒张期负荷过重,，心肌张力减低和顺应性减退，致心室舒张时血液充盈引起室壁振动。提示,严重器质性心脏病,，常见于,心衰,、,急性心肌梗死,、重症心肌炎和扩张型心肌病等。,房性奔马律：其发生,与心房收缩,有关，是由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的异常心房音。多见于,阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病,，如高心、肥心、主动脉瓣狭窄等。,本例临床特点,male 58y,，,Diabetes,，,Hypertention,Clinical manifestations of gradually increasing,Main Symptoms:chest pain for 2 weeks,dyspnea,Main Signs:Hypertention,moist crackles,S1 diminution,edema lower extremity,实验室及辅助检查,心电图,心肌酶,心超,排除其他疾病的阴性结果,此患者心电图,2015-11-18 18:42,2015-11-19 8:26,2015-11-20 19:15,胸痛,实验室检查,11.15,初入医院,11.16,复查,动态监测心肌酶谱,心超,Diagnosis,胸痛,诊断？,诊断依据？,鉴别诊断,诊断,心功能,急性胸痛的鉴别诊断,器官,/,系统,危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,心脏血管,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,不稳定心绞痛,冠状动脉痉挛,变异性心绞痛,心肌炎,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,胸肺,肺栓塞,张力性气胸,气胸,纵隔炎,肺炎,胸膜炎、肿瘤,消化道系统,食道损伤,食道撕裂,胆囊炎,胰腺炎,食道反流,消化性溃疡,胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,肌肉劳损、肋骨骨折,关节炎、肿瘤,非特异性胸壁痛,神经系统,脊神经根受压,胸廓出口综合征,带状疱疹,其他,心理性过度通气,此患者的鉴别诊断,急性肺栓塞,（,acute pulmonary embolism),主动脉夹层,(dissection of aorta),张力性气胸,(tention pneumothorax),急性心包炎,(acute pericarditis),急性冠脉综合征,问题,3,：何为急性冠脉综合征？,(acute coronary syndromes,，,ACS),指冠状动脉内,是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，,完全或不完全,阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组心脏,急性缺血综合征,，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。,急性冠脉综合征分类,ST,段抬高的急性冠脉综合征（,STE-ACS,）,（占）,急性,ST,段抬高,心肌梗死,STEMI,非,ST,段抬高的急性冠脉综合征（,NSTE-ACS,）,（占）,不稳定型心绞痛,（,unstable angina pectoris,UAP/UA,）,非,ST,段抬高的心肌梗死,（,NSTEMI,）,2014,美国指南采用新的术语,NSTE-ACS,替代了不稳定性心绞痛（,UA,）和非,ST,段抬高性心肌梗死（,NSTEMI,）。采用,NSTE-ACS,这个术语，是因为,UA,和,NSTEMI,在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。中国在,2012,年发布的指南也采用了,NSTE-ACS,统一定义。,急性心梗的诊断,从,3:2,模式转变为,1+1,模式,3:2,模式,1,缺血性胸痛的,病史,2,心肌缺血及坏死的,心电图,动态演变,3,心肌坏死的,血清标志物,动态改变,三条中两条符合即可诊断急性心梗,1+1,模式,第一个,1,：,有典型心肌坏死标志物（,TnT,、,TnI,或,CKMB,）的升高回落,第二个,1,：有下述,4,种情况之一,心肌缺血的症状,冠脉介入证实,ST,段抬高、新发左束支阻滞,出现病理性,Q,波,警惕症状不典型的急性心梗,1,无痛性心梗,2,以脑循环障碍为表现的心肌梗死,3,以休克和急性左心衰为表现,4,中老年人以胃肠症状为主表现的下壁心梗,5,以心律失常为表现的心梗,6,以牙痛、咽痛、背痛等为主要表现,提示,ACS,的非胸痛表现,轻体力相关,/,发作性,Symptoms Suggestive of ACS in the Absence of Chest Pain,呼吸困难疲乏,Dyspnea/Fatigue,脑力下降,Diminished mental status,不明原因高血糖,Unexplained hyperglycemia,胃周痛,Epigastric Pain,背痛,Back Pain,颈痛,Neck Pain,臂痛,Arm Pain,颌痛,Jaw Pain,出汗,Diaphoresis,问题：此类胸痛患者就诊后首先进行哪些检查？,全导心电图（最重要，,10,分钟内,）,生命体征监护,实验室检查：血常规、血凝常规（包括,D-,二聚体,）、心肌酶学标志物（,TnI,、,CK-MB,、,MYO,、,BNP),、血生化（电解质、血糖、肾功）,影像学：,CT,、超声等,心电图,EKG,监测,ST,段的动态变化可及时检出,STEMI,患者，对立即启动再灌注治疗至关重要,（,胸导抬高,0.2mv,肢导抬高,0.1mv,）,EKG,可明确患者有无缺血性,ST-T,改变，尤其是胸痛发作时,EKG,检查有重要意义。,有,ST-T,动态变化,-,高危,无,ST-T,动态变化,-,低危,此患者诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征,NSTE-ACS,NSTEMI,心功能,级（,Killip,分级）,高血压病（,3,级，极高危）,2,型糖尿病,肺部感染,ACS,患者危险性的临床评估,STEMI,本身均为高危,ACS,如伴有下列任何一项属于高危患者,：,女性、高龄,(,70,岁,),既往梗死史,两个或以上部位,ST,段异常心电图导联数的增加,伴血流动力学不稳定：,VF/VT,、心房颤动、窦性心动过速、肺部啰音、低血压、,伴发左右束支阻滞,前壁心肌梗死,合并糖尿病（多支弥漫病变，需,PCI/CABG,）或未控制的高血压,NSTE-ACS,高危患者,（至少具备,1,条）,缺血症状,48,小时内恶化,长时间（,20min,）进行性静息胸痛,缺血引起肺水肿、低血压，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音增强，心动过缓或过速，年龄,75y,静息心绞痛伴一过性,ST,段改变，新出现束支阻滞，持续性室速,肌钙蛋白明显增高,11-26 20:23,复查心超,此患者是高危患者吗？,ACS,治疗原则,开通血管并保持通畅,再灌注治疗,，控制严重心肌缺血，,避免,/,减少心肌坏死,促进冠脉病变的稳定，,预防血栓再次形成,稳定心脏电与机械功能,积极防治并发症，有效保护左心功能，努力改善近、远期预后,ACS,开通,“,罪犯,”,血管的方法,溶栓,PCI/PTCA,急诊,CABG,：,不适合行急诊,PCI,或出现急性心梗机械并发症需外科手术修补者。,STEMI,干预策略,尽快,/,充分,/,持续开通,“,罪犯,”,血管,-IRA,挽救心肌，挽救生命,时间就是心肌，时间就是生命,“,Timing is everything,”,ACS,的溶栓治疗,用于,STEMI,早期,（,6-12,小时内）,溶栓开始越早，获益越明显。,AMI,发病后,2h6h,内，溶栓治疗每提前,1h,，死亡率降低,1%,对于发病时间,12,小时以上的,AMI,，仍有进行性缺血性胸痛和广泛,ST,段抬高，仍可考虑溶栓,无禁忌症,年龄,75,岁的老年,患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗,ACS,的溶栓治疗,非,ST,段抬高的,ACS,不主张进行溶栓治疗,1,）,非,ST,段抬高的,ACS,多为,非完全闭塞性,冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的,白血栓,，对溶栓药物反应差,2,）溶栓药物具有潜在的,促凝,作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化,溶栓绝对禁忌症,出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中,已知脑血管结构异常,颅内恶性肿瘤,最近,3,个月内发生过缺血性脑卒中（不包括,4.5h,内）,可疑主动脉夹层,活动性出血或出血素质,3,个月内严重头部闭合伤或面部创伤,2,月内颅内或脊柱内外科手术,严重高血压,SB180,和或,DB110,对治疗无反应,溶栓相对禁忌症,年龄,=75Y,3,个月前缺血性脑卒中,3,周内创伤或持续,10min,心肺复苏,3,周内大手术,4,周内内脏出血,2,周内不可压迫部位的穿刺,正在接受口服抗凝药物治疗,妊娠,晚期肝脏疾病,消化性溃疡活动期,非绝对禁忌症的其他颅内病变,溶栓剂,第一代：尿激酶,/,链激酶或重组链激酶,第二代：组织型纤溶酶原激活剂,(t-PA),第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂,(rt-PA),t-PA,分子的多位点突变体,TNK,tPA,n,PA,再通标准,-,主要指标,1,）溶栓后,2,小时之内或任何一个,30,分钟间期的前后比较，抬高的,ST,段回降幅度,50,2,）,CK-MB,或,CK,峰值提前到距发病后的,14,小时以内,冠脉造影,:,直接显示溶栓后是否再通的金指标,再通标准,-,次要指标,1,）开始输入溶栓剂的,2,小时之内，胸痛迅速及显著减轻或完全缓解,2,）开始输入溶栓剂的,2,小时之内，出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。,具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标者。临床上判断为血管再通,。,STEMI,介入治疗治疗时间窗口,发病时间在,12h,之内，伴心源性休克可延长至,18-36h,.,急诊室首诊到直接,PCI,时间,=90min,Door to Treatment Time,FMC,到预计转运直接,PCI,120min,溶栓后,PCI:,溶栓成功者,3-12,小时,溶栓失败者尽早,NSTE-ACS,干预策略,对,UA/NSTEMI,患者应进行危险分层,UAP/NSTEMI,危险分层,(1),高危,长时间静息心绞痛,（,20,分钟,）,伴有,ST,段抬高,1mm,的静息心绞痛,伴有心力衰竭、二尖瓣返流或低血压的心绞痛,CK-MB,或肌钙蛋白升高,（,NSTEMI,）,中危,伴有,T,波动态变化的心绞痛,最近发作的心绞痛,（,2,周,）,多个导联出现,Q,波或者,ST,段压低,夜间心绞痛,低危,心绞痛发作频率、持续时间和严重程度较前增加,心绞痛的诱发阈值降低,心电图正常,UAP/NSTEMI,的危险分层,(2),低危 中危,高危,临床症状 轻 中,重,伴,HF,、低血压、,VT,AF,、出汗,诱发因素 明显 中等,轻,ECG ST1mm 1-3mm,3mm,范围局限导联 更多导联,广泛导联,CK-MB -,+,cTnT/I -,+,NSTE-ACS,介入治疗,策略,高危患者、药物治疗失败的中,/,低危患者,尽早心导管检查和血运重建术,介入治疗技术细节等同于急性心梗患者,2014ACC/AHA,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征诊治指南推荐,NSTE-ACS,患者更适合采用血管重建治疗。因为,ACS,所引起的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死亡。另外，,ACS,患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。,此患者是高危患者！,问题：,经过以上分析，此患者应采取哪种治疗方案？,WHY?,ACS,一般内科治疗方法,抗血小板治疗,阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、,GP IIb/IIIa,拮抗剂,抗凝治疗,肝素或低分子肝素、直接凝血酶抑制剂,抗缺血治疗：氧供氧需,硝酸酯、,-,阻断剂、钙阻断剂,调脂治疗,ACEI,、醛固酮受体拮抗剂,问题,急性心梗常见并发症有哪些？,并发症,左心功能不全,/,急性左心衰竭,右室梗死和功能不全,心源性休克,心律失常,室性心律失常,室上性快速心律失常,/,心房颤动,缓慢性心律失常,并发症,机械性并发症,左室游离壁破裂,空间隔穿孔,乳头肌和邻近的腱索断裂等,栓塞,室壁瘤,梗塞后综合症,:,心包炎,.,胸膜炎,.,肺炎,问题,此患者出现哪些并发症？,什么表现？,怎么处理？,问题,如何做好心梗的二级预防？,二级预防,简单易记的,ABCDE,治疗方案仍然可以有效指导治疗：,A,Asprin,阿司匹林、,ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂,Anti-angina,硝酸酯类,B,Blood pressure,降压、,-,受体阻滞剂,C,Cigarette,戒烟、,Cholesterol,降低胆固醇,D,Diet,合理饮食、,Diabetes,控制糖尿病,E,Exercise,运动、,Education,教育,复习思考题,1,急性心肌梗死的病因和发病机制,2,急性心梗的临床表现,3,药物溶栓的方法（以医嘱的方式写出）,