子宫部位的异常妊娠.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心件,硬件,软件,蔓延一种基本文化,责任,嘉善第一人民医院 马永珍,子宫部位的异常妊娠,前言,异位妊娠通常指受精卵子宫体腔的外着床，其中输卵管妊娠占,90%,，因此常以宫外孕代言。但随着子宫部位的异位妊娠发病率逐渐增高，而临床表现各异，早期及易漏诊，在人工流产时或自然流产时发生不可控制的大出血。最终切除子宫失去生育功能，因此导致的治疗纠纷屡有发生，临床医生因提高对本病的认识。,子宫部位的异常妊娠,一、宫颈妊娠,二、宫颈峡部妊娠,三、残角子宫妊娠,四、宫角妊娠,五、子宫壁妊娠,六、子宫憩室妊娠,七、子宫小囊妊娠,八、剖宫产后子宫疤痕妊娠,子宫部位的异常妊娠一：宫颈妊娠,一、定义,宫颈妊娠是指受精卵在宫颈内的宫颈粘膜内，也就是孕卵在子宫颈内（即组织学内口以下的宫颈内膜）着床和发育。,宫颈妊娠：二、发病率,1,：,18000,次正常妊娠，十分罕见，但近年来有所升高，原因可能与辅助生殖技术的广泛开展有关。,宫颈妊娠：三、病因,1,、凡子宫颈内的开大的先决条件下，构成前置胎盘的原因均可成为子宫颈妊娠的原因。,2,、子宫内膜纤毛运动抗进，子宫过度收缩，子宫内膜炎，过度刮宫，严重宫腔粘连，高龄经产。,3,、人工流产，中期引产，剖宫产。,4,、辅助生育技术。,5,、子宫发育不良，内分泌失调，子宫畸形，子宫肌瘤造成子宫内腔变形。,宫颈妊娠：四、,临床,特点,(1),妊娠早期阴道无痛性出血，因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时，血直接外流，不刺激宫缩，故出血为无痛性；但有时亦可因宫颈迅速扩张伴轻微的下腹坠痛。,(2),出血时间早，在孕,5,周左右，一般在孕,78,周出血占多数，也有在未到下次经期前或经期时出血的。,(3),常出血多而凶猛，对子宫收缩剂无效，故常出现难以控制的大出血。,宫颈妊娠：盆腔检查特点,(1),子宫颈形状改变：宫颈增大而子宫体保持正常大小和硬度，呈葫芦形。,开始时子宫颈在短期内变软变蓝紫色，宫口扩张，随宫颈妊娠继续发展，子宫颈呈圆锥体样肿物，子宫口呈凹入的孔状，子宫颈充血、变软，有面团感，宫颈可见到或触及宫颈管内的胎盘组织。,(2),阴道内常有粘稠暗红分泌物，混有血液，似不可避免流产，其区别是胚胎组织与子宫颈紧密相连，胚胎组织虽堵在宫颈管内，但进一步检查可发现宫颈内口仍闭合，以手指插入做检查，尤其在试图取出颈管内组织时，可能造成大出血。,宫颈妊娠：,五、诊断：早期诊断较困难，易误诊,宫颈妊娠的临床诊断标准：,(1),停经一段时间后，出现阴道出血，但无急性腹痛；,(2),宫颈软，不成比例的增大，其大小可以大于或等于子宫体的大小；,(3),胚胎完全种植在子宫颈管内；,(4),宫颈内口闭，宫颈外口部分扩张。,B,超有助于诊断。,宫颈妊娠：病理诊断的标准,(1),在胎盘着床部位一定要有宫颈腺体；,(2),胎盘组织必须紧密附着在宫颈上；,(3),全部或部分胎盘必须位于子宫动脉入口下，或 低于子宫前腹膜反折处；,(4),子宫腔内无妊娠物。,宫颈妊娠：鉴别诊断,宫颈妊娠应与下列疾病鉴别：,1,难免或不全流产：均系宫腔内妊娠，多伴有阵缩痛，胚胎组织如已排入官颈管内，则宫颈内口一定开张。妊娠物易于清除，刮出后出血停止或减少，宫缩剂对止血有效。,2,前置胎盘：多附着在宫颈管内口以上，宫颈外口不开张，流血出现时间较晚，多在中孕期以后。,3,子宫颈肌瘤和粘膜下肌瘤。,4,滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤，应有相应症状和肿瘤主要特征。,宫颈妊娠：,治疗：处理原则是尽快终止妊娠。,方法：,1,、宫颈管妊娠流产术。,(1),宫颈管搔刮术。,(2),手指分离宫颈管内胎囊、蜕膜后用卵圆钳夹出。,在输血、输液的条件下进行,。,宫颈妊娠：,方法：,2,、保守性治疗,(1),髂内动脉结扎术,(2),宫颈环扎术,(3),子宫动脉下行支结扎术,(4),宫颈管填塞术,宫颈妊娠：,方法：,3,、化学药物治疗：关键在于早期诊断，及时用药。,MTX 0.5,lmg/kg,肌注或静注，共用,4,次，隔日一次，交替使用四氢叶酸,(CF)0.1m/kg,以减少副作用；,单次,MTX 50mg,肌注，不用,CF,；,单次,MTX50rng,在阴道,B,超引导下羊膜腔内滴注。,MTX,作用特点：,羊膜腔内注射,MTX,可直接杀死胚胎组织；,药物浓度高，作用强；,HCG,下降快；,用药量少，疗程短，全身反应轻，胚胎组织自然脱落；,不影响宫颈机能等。如有胎心可羊膜囊注射,20%,氯化钾，使胎心消失后给予,MTX,治疗。,宫颈妊娠,方法：,4,、根治治疗,无生育要求的患者，不考虑孕周，行全子宫切除术，以免失血性休克和感染。,子宫部位的异常妊娠二：子宫峡部妊娠,子宫峡部妊娠也称宫颈峡部妊娠，是指孕卵种植于组织学内口以上（子宫体与子宫颈交界部位：妊娠者,10cm,，未妊娠者,1cm,），解剖学内口以下的峡部。本病可能与孕卵发育迟缓有关。它不同于宫颈妊娠，后者是指孕卵种植于组织学内口以下的宫颈粘膜，但由于两者的着床部位毗邻，其临床症状及体征相似。因两者管腔均狭小，故常致早期流产，临床有停经，早期反复阴道出血，检查时颈管也可有膨大。,子宫峡部妊娠,治疗：一旦拟诊子宫峡部妊娠，如孕周较小、阴道出血不多，可先用甲氨蝶呤治疗，待胚胎死亡后再清宫;如出血多而患者又要求保留子宫时，可结扎髂内动脉，然后经阴道清除胚胎，或切开子宫下段，清除胚胎后再修补。如上述治疗无效或有活动性大出血时可考虑切除子宫。,本病确诊有赖于病理检查，及早作,B,超检查可能有助本病的早期诊断，确诊均以最后病理证实。,子宫部位的异常妊娠 三：残角子宫妊娠,发病率：发生率是总妊娠的,1/10,万。但国内近,10,年报道己具有,200,余例。各地均陆续见有报道。,患者有停经史，多在68周，突发下腹疼痛，严,重时伴头晕、恶心、冷汗等休克症状。,残角子宫妊娠：,一、定义：,子宫残角为先天发育畸形，常为一侧副中肾管发育不全。,残角子宫妊娠按其有无宫腔以及是否与正常子宫相通分为三型：,I,型为残角子宫宫腔与正常子宫的宫腔相通者；,II,型为不通者；,III,型为无宫腔者。一般残角子宫妊娠以,II,型者多见,残角子宫妊娠：,二、病因,残角子宫妊娠是指受精卵种植在残角子宫内，随之生长发育。残角子宫妊娠的受精方式可能为：,精子可进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与卵子结合；,受精卵从对侧经腹腔游走到残角子宫，此时黄体常位于与残角子宫不相连的那侧卵巢；,卵子可来自同侧卵巢。,残角子宫妊娠：,三、诊断,残角子宫妊娠术前诊断率低于,5,0,%,，而误诊率甚高。,遇人工流产无胚胎组织刮出；,中孕引产失败；,晚期妊娠者对大剂量催产素引产无反应者；,B,超；,MRI,。,残角子宫妊娠的诊断检查：超声检查和磁共振成像检查可协助诊断：残角子宫妊娠的胎囊位于同侧圆韧带附着点的内侧，而输卵管妊娠的胎囊位于同侧圆韧带附着外侧。国内也有残角子宫双胎妊娠和宫内与残角子宫复合妊娠报道。,由于残角子宫壁发育不全，不能承受过大的胎儿，所以常在妊娠35个月出现自然破裂。仅少数可继续妊娠，但以后发展为胎死宫内，即使能妊娠至足月，胎儿存活者极少。当残角子宫破裂时有近似输卵管间质部妊娠的临床表现，出现内出血症状和体征，能妊娠至晚期者，会出现微弱宫缩和假临产现象。,残角子宫妊娠：,四、治疗,残角子宫妊娠的治疗：,1.治疗原则 以手术切除残角子宫为原则。,2.残角子宫妊娠的具体治疗方法 妊娠早中期者以残角子宫切除，同时切除同侧输卵管为宜，以防止日后发生同侧输卵管妊娠。如妊娠已至足月或过期，且胎儿存活者应先剖宫产抢救胎儿，然后切除残角子宫及同侧输卵管。,子宫部位的异常妊娠 四：子宫角妊娠,发病率开始攀升！纠纷不断！,宫角妊娠,左侧宫角妊娠,子宫角妊娠：,一、定义,子宫角妊娠是指孕卵附上在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部；,发育方向：,向宫腔发育：宫角妊娠；,向输卵管方向发育：间质部妊娠。,子宫角妊娠：,二、诊断标准,腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；,直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位；,胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为子宫角妊娠。,子宫角妊娠,宫角妊娠因种植部位异常，孕早期易发生流产，该部血供丰宫，出血常极为活跃；当血液渗透至子宫壁时，导致子官不对称囊性扩张，积血过多可发生破裂，病人常以腹痛，反复阴道出血或急腹症入院。,子宫角妊娠,宫角妊娠患者常在妊娠,12,周左右，诉有严重腹痛，可伴有阴道流血，子宫有不对称性增大，如孕早期不发生流血，上述症状到孕中期可消失。,诊断检查：Jansen等1998年提出诊断标准，符合下列任何一项即可考虑为子宫角妊娠：,1.腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩。,2.直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位。,3.胎盘滞留在子宫角部。,鉴别诊断：宫角妊娠与输卵管间质部妊娠均可有包块自该侧子宫角部向外突出，但间质部妊娠的胚胎是向宫腔外生长，同侧圆韧带在块物内侧。而宫角妊娠的胚胎是向宫腔内生长，同侧圆韧带常推向外侧,(,在块物外侧,),。,子宫角妊娠：,三、治疗,腹腔镜下人流；宫腔镜下终止妊娠；,B,超监视下刮宫；宫、腹腔镜联合下治疗。,治疗：,1.一般诊断为宫角妊娠，胚胎存活，圆韧带向外侧移位，覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康，可继续妊娠，但须严密随诊。,2.如有急性破裂现象需开腹手术。,3.子宫角肌层发紫，有出血现象，有破裂可能，则需考虑子宫角及输卵管切除术。,4.宫角妊娠流产刮宫须小心，防止妊娠物残留或引起子宫角部穿孔，现可在B超或腹腔镜监视下刮宫，有助准确处理。,5.若宫角妊娠胎儿自然分娩后常遇胎盘滞留在子宫角部，常需作胎盘人工剥离术。无论流产或分娩时，胎盘滞留剥离困难，刮宫无法止血者，开腹切除该侧子宫角部和输卵管是唯一方法。对已有子女者，同时行对侧输卵管结扎术，以免日后妊娠发生子宫角瘢痕破裂。,子宫部位的异常妊娠 五：子宫壁妊娠,一、定义,：又称子宫浆膜面妊娠，子宫肌壁间妊娠是受精卵在子宫壁肌层着床。生长发育，不是种植在子宫内，而是四周被子宫基层包围。与子宫腔不通，与输卵管管腔也不通，子宫上没有小囊，也没有憩室，也无先天畸形。,子宫壁妊娠：,二、临床表现,患者常诉持续性腹痛，伴压痛，检查子宫时可发现子宫上有不规则的块状物，如肌壁间妊娠破裂，可引起腹腔内出血，与输卵管妊娠破裂时的急性内出血的表现相同。,子宫壁妊娠：,三、诊断,手术前能诊断的病例几乎没有，确诊必须根据病理所见，底蜕膜常不全或缺如，有时伴植入性胎盘。,子宫壁妊娠：,四、治疗,处理原则是手术清除妊娠，修补子宫。若子宫壁破损严重需作子宫切除术。,剖腹探查；,腹腔镜。,子宫部位的异常妊娠 六：子宫憩室妊娠,什么是子宫憩室妊娠？,子宫憩室为先天性畸形，位于子宫壁，为卵圆形，直径12mm，开口于宫腔。子宫憩室罕见，故子宫憩室内孕卵着床更为罕见。其结局有破裂、流产及继续妊娠等数种，主要根据憩室口的大小，憩室壁的厚薄及孕卵发育本身的大小而定。,子宫憩室妊娠,1、症状：早期流产，停经，反复阴道出血等异位妊娠的临床表现。,2、诊断检查：本病确诊有赖于病理检查，及早做B超检查可能有助本病的早期诊断，确诊均以最后病理证实。,3、治疗：治疗为开腹手术，切开子宫，清除妊娠产物后再修补子宫壁。,子宫部位的异常妊娠 七：子宫小囊妊娠,什么是子宫小囊妊娠？,子宫小囊形成常是子宫肌层局部扩张的结果。在小囊内妊娠即称为子宫小囊妊娠，子宫小囊妊娠较子宫憩室妊娠更少见。,子宫小囊妊娠,1、症状：早期流产，停经，反复阴道出血等异位妊娠的临床表现。,2、,诊断检查：子宫小囊妊娠时受精卵虽然种植在子宫腔内，但随后胚囊在扩张和突起的小囊内生长发育。当胚囊生长发育时，局部的子宫肌层变薄，甚至在腹部即可扪及胎儿肢体，犹如腹腔妊娠一样。子宫后壁的小囊形成较前壁多见。,3、,治疗：治疗为开腹手术，切开子宫，清除妊娠产物后再修补子宫壁。,子宫部位的异常妊娠 八：剖宫产后子宫瘢痕处妊娠,发病率：目前我国没有统计学报道，但是随着剖腹产率的增高而攀升。有国外研究者通过超声检查，发现伦敦地区,CSP,占妊娠数的,1,：,1800,，比预想高。,剖宫产后子宫瘢痕处妊娠：,一、定义,此为妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处，是一种少见而危险的异位妊娠。剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素，因子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产瘢痕部位妊娠,(CSP),是指此部位的妊娠。,剖宫产后子宫瘢痕处妊娠：,二、分类,目前认为,CSP,有,2,种类型：,绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生。曾有报道,2,例,CSP,持续妊娠至,35/38,周，剖宫产出成活儿，但因胎盘附着部位持续出血而行子宫全切术，术后病检提示峡部妊娠并胎盘植入。,绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。,剖宫产后子宫瘢痕处妊娠：三、临床表现,与其他异位妊娠一样有停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血，,也有患者无症状。,随妊娠囊增大可致子宫破裂，腹腔内出血、低血容量性休克。,剖宫产后子宫瘢痕处妊娠：四、诊断,1,、有剖宫产史；,2,、停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血；,3,、血尿,HCG,、,-HCG,增高；,4,、,B,超，特别是四维彩超具有较高的诊断价值；,5,、,MRI,：是银标准；,6,、病理诊断和大体标本为金标准的诊断。,剖宫产后子宫瘢痕处妊娠：五、治疗,CSP,须立即终止妊娠。,1,、治疗目的：灭活胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。因盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故禁忌应用。,2,、减少出血。,3,、方法：、药物治疗：最常用的药物为甲氨喋呤,(MTX),。,MTX,可全身性序贯疗法，也可大剂量化疗或局部注射，最常见副反应为口炎或一过性转氨酶升高。其他药物还有天花粉等。也有报道用,5-FU,，,500mg/,次,/,周；、动脉造影及栓塞。,剖宫产后子宫瘢痕处妊娠：,五、治疗,方法：手术治疗：,1,清宫术。,2,剖腹探查术,：,a、病灶切除；,b、子宫切除。,3,经腹腔镜两种方法：,a、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕可能为最好的治疗选择；,b,、子宫切除术。,谢谢！,