中国糖尿病防治指南(06简).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病预防,新浜镇社区卫生服务中心,一、,指南,推广的背景,From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,世界糖尿病的发展现状与趋势,发病率迅速上升，,95%,以上是,2-DM,。,据,IDF 2003,年报告：全世界现有已确诊的糖尿病,1.94,亿人,，,2025,年将突破,3.33,亿。,发展中国家增长的速度,超过,发达国家（,200%,比,45%,），,21,世纪糖尿病将在,中国,、印度等发展中国家流行。,中国糖尿病的流行现状,1,全国部分省市的调查,:,1980,年,0.67%,人均年收入,376,元,1996,年,3.2%,人均年收入,1271,元,2002,年,4.5%,人均年收入,7078,元,患病率还在继续增加,存在严重的问题是,三高 高患病率 高致残率 高死亡率,三低 低诊断率 低达标率 低监测率,中国糖尿病的流行现状,2,-,2-,糖尿病,患病率急剧上升,(,年增,0.1,以上,),1979 1.00,1996 3.21,2002 4.37,-,逐代年轻现象,：,子代发病年龄低于父母。,-,儿童,2-,糖尿病,的患病率迅速增加，值得关注。,中国糖尿病的流行现状,3,-,血糖增高者大量存在,(%),时间 糖尿病,IGT/IFG,1989 2.02 2.95,1994 2.51 3.20,1996 3.21 4.72,2002 4.37 6.28,DM,的医疗费用已成为社会主要负担,美国,DM,医疗费用约,1987,年,240,亿美元,1998,年,980,亿美元,2002,年,1320,亿美元,中国,2002,年,17,省会城市调查,DM,年医疗费,188.2,亿人民币，约占卫生事业费,4%,平均普通,DM,病人,3726,元,/,年,/,人（占,19%,）,有并发症病人,13897,元,/,年,/,人（占,81%,）,指南,推广的目标,全国重点城市的三级医院约,900,家，培训医生,约,3600,人。,全国,300,个重点地县级医院约,1000,家，培训医,生约,3000,5000,人。,指南,主要面向全科医生、地县级的内科医,生，,而不是三级医院的糖尿病专科医生。,指南,的主要内容和主导思想,1,1.,以,“,九五”国家糖尿病防治规划纲要,为基础，贯彻“,预防为主,”的方针。,预防糖尿病，降低发病率。,预防并发症，减少致残致死。,早诊断、早治疗、强化管理、全面控制多重血管病变的危险因素。,指南,的主要内容和主导思想,2,2.,明确统一,诊断标准、分类、规范化治疗、管理、,教育的认识,重点开展对,2-DM,高危人群,的干预,筛查,宣传教育、生活方式、药物干预,二、,糖尿病的诊断及分型,普通人群空腹及,2,小时血糖水平频率分布,3.1,6.1,7.0,3.1,7.8,11.1,FPG mmol/L,2hr PG mmol/L,频率,%,糖尿病的诊断,诊断由,血糖水平,确定，其正常或异常的,分割点,则是,人为制定,，且在,不断进行修正,中，主要依据血糖水平对人类健康的危害程度而决定。,中华医学会糖尿病分会,（,CDS),推荐,：,中国人采用,WHO1999,年,的诊断标准,糖尿病的诊断标准,1.,糖尿病症状,+,任意时间（,LPG,）血糖水平,11.1,mmol/l,或,2.,空腹血糖水平,(FPG),7.0,mmol/l,或,3.,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）中，,2hPG,水平,11.1,mmol/l,(,儿童糖尿病诊断标准与成人一致,),糖尿病临床评估,临床对首诊病例的分型诊断有时较困难,可先参考以下情况做,暂时性分型，,然后,根据治疗反应检测结果,重新评价。,年龄、起病、症状、体重等。,血,/,尿酮体、血气、电解质等。,血胰岛素或,C,肽水平。,免疫标记物,GAD,、,ICA,、,IAA,等抗体水平。,诊断标准的解释,1,1,.,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或,OGTT,中,2,小时血糖值。,2,.,空腹指,至少,8,小时内,无任何热量摄入。,3,.,任意时间指一日内的任何时间，无须考,虑与进餐的关系。,4,.,血糖应为静脉血浆葡萄糖。,诊断标准的解释,2,5,.,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，,否则应在另,1,日重复试验以确认符合诊断标准。,6,.,随机血糖不能用于诊断,IGT,和,IFG,。,7,.,诊断标准应在非应激状态,（,感染、创伤、手术等,）,下进行。,8,.,尿糖测定不能用于诊断。,口服葡萄糖耐量试验,1,1,.OGTT,是指以,75,克无水葡萄糖为负荷量,（,溶于,250-300ml,水内,）,。,2,.,试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不,做剧烈运动，无需卧床。,3,.,从,口服第一口,糖水时计时，于服糖后,30,分钟、,1,小时、,2,小时及,3,小时取血,（,用于,诊断可仅取空腹及,2,小时血,）。,口服葡萄糖耐量试验,2,4.,血标本置于含,0.1ml,氟化钠（,6%,）,/,草酸钠,3%,（烘干）,抗凝管,中，搓动混匀后置于,0-4,。,5.,立即,或,尽早,分离血浆及测定血糖（不超过,3,小）。,6.,试验前,3,日每日碳水化合物摄入量,不少于,150,克,。,7.,试验前,停用影响,OGTT,的药物,如避孕药、利尿剂、,-,肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸、服用糖质,素者不作,OGTT,。,8.,流行病学调查最好进行,OGTT,。,糖调节受损,（,IGR,)1,定义,:,任何类型糖尿病的,糖尿病前期,状态,7.0,6.1,7.8 11.1,负荷后,2h,血糖,mmol,/,l,糖调节受损,糖尿病,空腹血糖,糖调节受损,(,IGR,）,2,IGR,包括两种状态,1.,空腹血糖受损（,IFG,）。,2.,糖耐量受损,(,IGT,），原称糖耐,量减退减,(,低,),。,3.,IFG,及,IGT,可单独或合并存在。,IFG,IFG+IGT,IGT,7.0,6.1,7.8 11.1,DM,空腹血糖,负荷后,2h,血糖,mmol/l,糖调节受损,(,IGR,）,3,DM,和,IGR,的诊断标准,空腹血浆糖,(mmol/l),2,小时血浆糖,(mmol/l),正常,6.1,7.8,IGR,IFG,6.1-7.0,7.8,IGT,6.1,7.8-11.1,IFG+IGT,6.1-7.0,7.8-7.0,10.0,HbA,1C,(%),7.5,血压,(mmHg),130/80,140/90,BMI(kg/m,2,),男性,女性,25,24,27,26,27,26,TC(mmol/L),1.1,1.1-0.9,0.9,LDL-C,（,mmol/L,2.6,2.6-4.0,4.0,TG(mmol/L),1.5,2.2,2.2,饮食治疗的原则,1,1.,个体化,的饮食治疗是所有糖尿病,治疗基础。,2.,控制体重,获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压），保证青少年生长发育。,3.,热量分配,其中,25-30,脂肪、,55-65,碳水化合物、,16.7mmol/L,要经常监测,（,必要时要测尿酮,）,。,2.,监测时间,-,餐前半小时、餐后,2,小时、临睡前、低血糖时,如空腹高血糖应测夜间或凌晨血糖,（鉴别,“,Somogyi,反应,”,与,“,黎明现象,”,）,4.,血糖控制良好者应,1,次,/,二周,HBA1C 1,次,/,每,3,月。,口服降糖药的治疗,1.,促胰岛素分泌剂,包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛,细胞,分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。,2.,双胍类药物,主要抑制肝脏葡萄糖的产生，此外能延缓肠道吸收葡萄糖，增强胰岛素敏感性。,口服降糖药的治疗,3.,-,糖苷酶抑制剂,延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。,4.,格列酮类药物,属胰岛素增敏剂，通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。,选择口服降糖药物的注意事项,1.,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及肾病、,肝病等可影响药物选择。,2.,联合用药宜采用不同作用机制的降糖药。,3.,药物联合治疗仍不能控制血糖应采用,-,胰岛素与降糖药的联合治疗或,-,单独胰岛素治疗,4.,不同的服药时间可影响药物的作用。,2,型糖尿病的胰岛素补充治疗,早期,血糖较高时胰岛素治疗可纠正,葡萄糖,毒，,随后多数患者仍可改用饮食控制,和口服药物治疗。,晚期,多数患者要,补充胰岛素,使血糖良好控制。,方法如下,-,1.,口服降糖药和中效胰岛素的联合治疗。,2.,每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下,胰岛素输注（治疗方案同,1,型糖尿病,）。,2,型糖尿病的治疗流程,1,新诊断的,2,型糖尿病,饮食,+,运动,超重,/,肥胖,非肥胖,双胍类或增敏剂,或糖苷酶抑制剂,磺脲类或增敏剂,两类药物联合,两类药物联合,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药联合治疗,2,型糖尿病的治疗流程,2,口服药联合治疗,两类药物联合,两类药物联合,血糖控制不满意,三类药物联合,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药和胰岛素联合,血糖控制不满意,多次胰岛素,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,四、,特殊情况的糖尿病管理,（一）,糖尿病与妊娠,妊娠期间糖尿病的分类,1.,糖尿病合并妊娠,在糖尿病诊断之后发生妊娠者,2.,妊娠糖尿病,在妊娠期间发生或发现的糖尿病,妊娠高血糖的危害,1.,对母亲的危害,加速并发症（眼底、肾脏、心脏等）,发生和发展。,2.,对胎儿的危害,增加新生儿畸形的危险,增加巨大儿发生合并症与创伤的危险,增加发生新生儿低血糖的危险,糖尿病妇女妊娠前的准备,1.,计划妊娠、月经、生育、节育史。,2.,病史和体检,糖尿病的病程、治疗情况、伴随疾病等。,急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖。,慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变。,家庭和工作单位的支持情况。,受孕前准备,1,1.,开始口服叶酸；,2.,停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖；,3.,停用他汀类药物；,4.,血压控制在,9%,，或空腹,血糖,10mmol/l,或餐后,2h,血糖,13mmol/l,的,非急诊手术,应予推迟。,2.,并发症的筛查,了解有无心脏和肾脏损害、,自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变。,手术日的处理,1,1.,血糖控制良好的患者接受小手术治疗,手术日早晨停止原有的口服降糖药。,术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，,必要 时可使用葡萄糖加,RI,治疗方案。,恢复进食后再恢复原治疗。,手术日的处理,2,2.,RI,治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗,手术当日早晨停用皮下胰岛素。,手术当天早晨开始输液，用含葡萄糖,-,胰岛素,-,钾（,GIK,）的液体静脉输液。,输液持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。,餐前皮下注射胰岛素,1,小时后可停用输液。,手术日的处理,3,3.,血糖及尿酮体监测,大手术或血糖控制不好的患者术中应每,小时测毛细血管葡萄糖一次,血糖应控制在,110-180mg/dl(6-10mmol/l),监测尿酮体,术后管理,尽早科学评估,-,心肾功能的状态,感染的情况,伤口愈合的情况,饮食、心情、环境等的情况,（三）,儿童和青少年糖尿病,儿童,和青少年,糖尿病的种类,1.,1,型糖尿病,(,主要,),2.,2,型糖尿病,(,逐年增加,),1,型糖尿病,病因,1.,遗传易感基因,2.,环境因素（病毒感染等）免疫,功能紊乱,细胞损伤破坏,发病率,我国为,0.6/10,万,/,每年，属低发病,区，但由于我国人口基数大，故绝,对数并不少。,1,型糖尿病的临床表现,有家族史,2.,典型者三多一少症状明显,3.,部分患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊,4.,不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力,遗尿、食欲可降低。,1,型糖尿病的治疗方案,1,1.,治疗目的,降低血糖、消除症状,预防及延缓各种急慢性并发症的发生,提高生活质量,使患儿能与正常儿童一样生活、健康成长。,2.,胰岛素治疗,儿童,1,型糖尿病一经确诊常需终生,依赖,外源性,RI,替代治疗,(,要注意个体化,),。,1,型糖尿病的治疗方案,2,3.,饮食治疗,控制总热量，但要保证儿童生长发育需要。,均衡膳食，保证营养,(,特别是蛋白质,),，避免高糖高脂食物，烹调清淡。,定时定量，少量多餐。,注意正餐和加餐的时间与胰岛素治疗相配。,1,型糖尿病的,治疗方案,3,4.,运动治疗,运动对病情控制有良好作用，病情稳定后可以参加各种体育活动。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，量力而行，注意安全，,防治运动后低血糖。,1,型糖尿病的治疗方案,4,5.,心理治疗和教育,是糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护,使他们能与正常儿童一样健康成长。,1,型糖尿病的门诊随访,至少每,2-3,个月到糖尿病专科门诊复查,每次携带病情记录本，以供医生参考,定期随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、餐后,2,小时血糖和,HBA,1,C,。,每半年至,1,年应检测血脂、尿微量白蛋白及眼底等。,儿童,和,青少年的,2-DM,1.,近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少中,2,型糖尿病的发病率也有增高趋势。,2.,临床表现,发病较隐匿，多见于肥胖儿童，病初为超重以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿颈部或腋下伴有,黑棘皮病。,儿童和青少年,2-DM,的治疗方案,1,饮食治疗,目的是维持标准体重，矫,正代谢紊乱，减轻胰岛,细胞负担；对肥胖儿宜渐减至标准体重。,2.,运动治疗,占重要地位，有利于控制体重和血糖，增加胰岛素的敏感性，运动方式和运动量要个体化,儿童和青少年,2-DM,的治疗方案,2,3.,药物治疗,可先用饮食、运动治疗,2,3,个月；,若血糖仍未达标者，可考虑加用胰岛素治疗，以保证儿童的正常发育；,除胰岛素以外，关于口服降糖药物在儿童,2,型糖尿病治疗中的安全性问题目前尚缺乏充分临床试验证据。,儿童和青少年,2-DM,的治疗方案,3,4.,心理、教育和自我监控,同,1,型糖尿病。,5.,监测,肥胖儿童应每半年至,1,年到门诊 随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以早期发现糖尿病。,（四）,老年糖尿病,老年人的定义,指年龄,60,岁的糖尿病人（西方,65,岁），包括,60,岁以前诊断和,60,岁以后诊断为糖尿病者。,老年糖尿病的特点,1,1.,2,型糖尿病占,95%,，国内,2006,年调查,60,岁组,2,型糖尿病,患病率为,10.1%,，,IGT,患病率为,12.1%,。,2.,多数起病,缓慢隐匿,，诊断时多无症状，往往由于常规体检或因其他病检查血糖或尿糖而发现。,老年糖尿病的特点,2,3.,部分老年糖尿病以,并发症为首发表现，,如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。,4.,特殊表现者,：个别老年糖尿病患者表现为低体温、多汗、神经性恶液质、肌萎缩、认知功能减退等。,老年糖尿病的并发症,1.,急性并发症,糖尿病高渗综合征，死亡率,15,20%,，,是最严重的急性代谢并发症。,2.,慢性并发症,-80%,老年糖尿病人死于心血管病变,周围和自主神经病变随年龄而增加,白内障、视网膜病变、青光眼多于年轻人。,老年糖尿病治疗特点,1,1.,同一般糖尿病患者，但应考虑老年人特点。,2.,多数是,2,型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服降糖药时，避免首选作用强的降糖药如格列苯脲等，以避免低血糖。,3,.,用药时要特别注意老年人肝肾功能。,老年糖尿病治疗特点,2,4.,对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素。,5.,应注意避免低血糖反应。,6.,血糖控制标准略宽于一般人，要求指标空腹,7.8mmol/L,，餐后,2h11.1mmol/L,。,7.,同时注意降压和调脂治疗。,老年糖尿病的预防,1.,老年人是糖尿病的高危人群，预防是重点。对,40,岁以上,者每年应血糖检查。,2.,老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。,五、,糖尿病的急性并发症,糖尿病急性并发症,与糖尿病相关的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高血糖高渗性综合征,乳酸性酸中毒,糖尿病低血糖症,糖尿病酮症酸中毒,（,DKA,）,1,定义,DM,在各种诱因作用下,内源性,RI,严重不足,升糖激素升高,糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调,导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒,DKA,是,最常见,的一种糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,2,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,病理生理,脂肪分解,高血糖,乙酰,CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,糖尿病酮症酸中毒的治疗,1,1.,胰岛素：,小剂量（短效,RI,）持续静脉滴注，安全有效，可按,0.1u/Kg/,小时,开始，约,4,6u/,小时，血糖下降,4,6,mmol/L,小时,为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。,糖尿病酮症酸中毒的治疗,2,2.,输液：,是抢救,DKA,的重要措施。,DKA,者输液量可按,原体重的,10%,估计,1000,2000ml/,前,4,小时内,4000,5000ml/24,小时内,糖尿病酮症酸中毒的治疗,3,血糖,13.9mmol/L,以上可补生理盐水，,伴低血压或休克者联合胶体溶液,注,意监测血钠。,-,血糖,13.9mmol/L,时可过渡到,5%,葡萄糖，,葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。,糖尿病酮症酸中毒的治疗,4,3.,纠正电解质,重点是补钾治疗,补钾总量 氯化钾,6-10,克,见尿补钾,血钾,6.0mmol/L,或无尿时暂不补钾,糖尿病酮症酸中毒的治疗,4,4.,纠正酸碱失调,轻中度,DKA,胰岛素,+,葡萄糖输入多可纠正，仅当血,PH7.0,时用小量碳酸氢钠,5.,其他,祛除诱因，治疗伴发疾病,糖尿病酮症酸中毒的治疗,5,6.,监测,血糖、血电解质、血气分析,/2,小时,一次，注意监测尿糖；血、尿酮体,及生命体征。,尿酮体转阴后酌情延长间隔时间,肝、肾功能，心电图等相关检查。,糖尿病酮症酸中毒的预防,1.,提高对,DKA,症状的早期识别,2.,1,型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗,3.,2,型糖尿病合理用药，在应激及急性伴,发病时密切监测血糖和血、尿酮体等,4.,糖尿病患者应定期监测血糖,糖尿病非酮症高渗综合征,(DNHS),利尿剂、口渴中枢受损、,限制液体摄入,脱水、低血钾,应激激素分泌,胰岛素相对不足,高血糖,渗透性利尿,血渗透压,DNHS,的治疗,1,脱水比,DKA,更严重，应立即补液纠正脱水。,输液种类,血钠,150mmol/L,，且血压偏低生理盐水,血糖,13.9mmol/L,后可改用,5%,葡萄糖液加,RI,输液量,早期液体补充十分重要（可按治疗,DKA,方法），总补液量约,占体重的,10-12%,DNHS,的治疗,2,1.,胰岛素,可按治疗,DKA,方法，血糖不宜下降过快过低,2.,补钾,可按治疗,DKA,方法,3.,渗透压不宜下降过快,4.,其他,去除诱因，积极控制感染及其他并发症,DNHS,的治疗,3,5.,监测,血糖、电解质、生命体征，每,2,小时一次,有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压,渗透压下降至正常后延长间隔时间,DNHS,的治疗,4,6.,诱因及预防,定期监测与控制血糖,老年人保证足够饮水,对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡,用脱水剂的,DM,者应监测血糖、血钠及渗透压,DM,者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾,病时要保证足够的水分摄入,糖尿病乳酸性酸中毒,1,1.,定义,乳酸是体内无氧酵解的代谢产物，可以在血中升高造成,酸中毒,。,糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸性酸中毒称为,糖尿病乳酸性酸中毒,。,糖尿病乳酸性酸中毒,2,2.,诱因,糖尿病合并肝肾功能不全、慢性心肺功能,不全等缺氧性疾病时；,糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者（二甲双胍），尤其是合并上述疾病时；,糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时。,糖尿病乳酸性酸中毒,3,3.,诊断要点,有酸中毒而血、尿酮体增高不显著,血,pH,7.35,，血乳酸,1.8mmol/L,血乳酸,2-5mmol/L,的代谢性酸中毒,阴离子间隙,18mmol/L,（无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为,(,血钾,+,血钠,)-(,血氯,+,血,HCO,3,)mmol/L,糖尿病乳酸酸中毒,4,4.,治疗,监测,血气、血乳酸、电解质、血糖等,补液,（避免用含乳酸的制剂）,扩容,纠正脱水、休克、排酸等（可用生理盐水、胶体液、,5%,葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等）。,糖尿病乳酸酸中毒,5,补碱,早、足是成功的关键,。,根据,pH,值来补充,NaHCO,3,（每,2,小时测,pH/,次），当,pH,到,达,7.2,时暂停补碱（过量引起代碱）。,其他,胰岛素,纠正电解质紊乱，抗感染等综合,治疗。,糖尿病乳酸酸中毒,6,透析治疗,血液或腹膜透析,清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物（苯乙双胍）。,预防,严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍（降糖灵），长期使用者要定期检查肝肾与心肺功能，如有不适宜者应及时停药。,糖尿病低血糖症,1,1.,低血糖症定义,血糖,2.8mmol/L,（,50mg/dl,）,+,低血糖症状体征，及进糖后可缓解,2.,低血糖反应,有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定,2.8mmol/L,，,(,症状及体征与血糖下降速度有关）,糖尿病低血糖症,2,1.,常见类型,反应性低血糖,多发生在,2,型糖尿病早期,或发病前，与胰岛素分泌,高峰延迟有关。,药物性低血糖,可能发生低血糖的药物引起。,糖尿病低血糖症,3,2.,治疗,-,及时、有效、足够长时间地急症处理,-,密切随查，防止低血糖复发，有的需,长达一周的处理，去除诱因。,-,血糖恢复、神志清楚后，要注意防止,糖尿病恶化及酮症酸中毒。,-,预防措施,(,加强教育，指导治疗,),。,谢谢大家,！,