乙肝、艾滋病、梅毒母婴传播的综合防治.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,乙型肝炎-艾滋病-梅毒母 婴 传 播 的 综 合 防 治,革勒车乡卫生院,文桃香,1,一、,为什么,要进行“乙肝-艾滋病-梅毒”母婴传播的综合防治？,2,均在青年男女中流行,均为慢性传染病，有相似的传播途径，均可发生母婴传播,（HIV 35%；HBeAg阳性母亲 90%；梅毒 10%-80%）,母婴传播均可被有效阻断,HIV(ARV+人工喂养)；,HBV(HBIG+乙肝疫苗)；,梅毒(青霉素),HBV-AIDS-梅毒,3,二、综合防治,是否可行,？,4,可行性,+,湖北-伊宁的经验证明可行,云南山西部分地区已开展,较易为民众所接受,+,国家新政策的出台,+,5,三、开展综合防治的,好处是什么？,6,提高防治效益,投入相对较少,保护妇女和儿童免受重大传染病之害,7,开展HIV母婴阻断人均成本费约39元，,增加经费14元（乙肝8.4元，梅毒5.6元），合计,约,53元，,即可同时进行HIV、HBV及梅毒的筛查及母婴传播阻断。,后者人均支出为前者的1.4倍。,预防母婴传播投入成本的比较,8,预防HIV母婴传播干预性措施,抗逆转录酶病毒治疗,（ART）,产科干预,产后干预,9,继续妊娠者均需服用ARV,分治疗性用药和预防性用药两种,孕妇CD4,350个/mm,3,采用,治疗性,用药方案,孕妇CD4,350个/mm,3,采用,预防性,用药方案,b.孕三个月内者暂不用ARV治疗,10,一、,治疗性用药,（1）所有CD4,350个/mm,3,的感染者，均应接受ARV,终生治疗，孕妇更不能例外,（2）CD4在250-,350个/mm,3,的孕妇，,首选AZT+3TC+LPV/RTV（克力芝），,可用AZT+3TC+EFV,（不能用含NVP的方案）,（3）CD4 250个/mm,3,的孕妇，除上述方案外，,还可选用AZT+3TC+NVP,11,二、,预防性用药,适用,CD4,350个/mm,3,的感染者,选用AZT+3TC+LPV/RTV或AZT+3TC+EFV,（不能用含NVP的方案）,选择人工喂养,产妇分娩后可停用ARV,12,对新生儿，我们习惯的用药方法是：,母亲服ARV4周者,，新生儿出生后服NVP,1,次（0.2ml/kg)，同时服儿童剂型AZT,1周,母亲服ARV,4周者,，新生儿服NVP,1,次及AZT,4周,新生儿抗病毒药物,13,临产时才发现HIV感染的孕产妇,选择人工喂养者,)产妇:,服用单剂量NVP 200mg,同服AZT 300mg+3TC150mg,Bid,至分娩后,1周,)婴儿:,出生后6-12h服用单剂量NVP混悬液0.2ml/kg;,同服AZT混悬液0.ml/kg,Bid;至出生后,周,14,产科干预：,A、避免妊娠期、产间进行创伤性检查,B、分娩前行产道清洗,C、分娩方式,15,产科干预-,分娩方式,(Obstetrical Interventions),1）剖腹产分娩,欧洲的一项研究显示，择期剖腹产和阴道分娩HIV传播率分别为1.8%和10.5%。,临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产术，婴儿的HIV感染率降低55-80%。,16,产科干预-分娩方式,(Obstetrical Interventions),2）阴道分娩,阴道分娩HIV感染孕妇，避免使用侵袭操作。,胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。,17,尽量避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等。,对服用ARV的孕妇，不提倡将艾滋病病毒抗体阳性作为剖宫产指征。,18,产后阻断,(Postpartum intervention),喂养方式选择,(,1),人工喂养,人工喂养是最安全的喂养方式。,19,HIV(+)产妇子女的人工喂养,提倡实施人工喂养,尽量避免母乳喂养,绝对不要混合喂养,20,为HBsAg阳性孕产妇及所生儿童提供干预措施,对于HBsAg阳性,孕产妇,医务人员应详细了解其肝炎病史及治疗情况,密切监测肝脏功能,给予科学的营养支持和指导.,对HBsAg阳性孕产妇所生,新生儿,在出生后24h内注射乙肝免疫球蛋白(100IU).按照国家免疫规划要求,完成24h内及月龄和月龄儿童的三次乙肝疫苗接种(,剂量加倍,）.,21,母乳喂养传播HBV的可能性,母乳中可检出HBV,1,正确进行免疫预防的新生儿可行母乳喂养,2，3,警告,：抗乙肝病毒治疗的核苷类似物可从母乳中检出,4,1.Linnemann CC,et al.Lancet.1974;2:155.,2.Hill JB,et al.Obstet Gynecol.2002;99:1049-1052.,3.Cornberg M,et al.J Viral Hepat.2008;15:1-21.,4.Johnson MA,et al.Clin Pharmacokinet.1999;36:41-66,.,22,风险,益处,乙肝阳性母亲-哺乳？,23,乙肝阳性母亲的新生儿是否可以接受母亲的哺乳？,从理论上讲，HBsAg阳性母亲的新生儿接受母乳喂养比人工喂养感染乙肝的可能性大一些,新生儿注射HBIG和乙肝疫苗后，应能抵抗HBV感染，故可接受HBsAg阳性母亲的哺乳,母乳比人工喂养更方便、更经济、更有营养，且能降低新生儿其他肠道疾病的发生。父母可权衡利弊，自行决定是否母乳喂养,24,目前尚无,乙肝,母乳传播的充分证据.,25,26,世界卫生组织（WHO）及美国儿科医学会推荐，接受被动及主动免疫的新生儿及婴儿可以接受HBV阳性母亲的母乳喂养,27,梅毒感染孕产妇治疗方案,推荐方案,)普鲁卡因青霉素,80万单位/日,肌内注射,连续15日,)苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌内注射,每周次,共次,替代方案,)若没有青霉素,可用头孢曲松,1克/日,肌内注射或静脉注射,连续10天,2)青霉素过敏者:可用红霉素治疗(禁用四环素、多西环素),红霉素500mg,每日次,口服,连续15天,28,梅毒感染孕产妇所生新生儿的预防性治疗方案,出生后应用苄星青霉素,万单位/公斤体重,分双臀肌肉注射,29,先天梅毒患儿的治疗方案,脑脊液正常者,苄星,青霉素,万单位/公斤,次注射(分双臀肌),脑脊液异常者,水剂青霉素,每日万单位/公斤,分次静脉滴注,连续 10-14天;或普鲁卡因青霉素,每日万单位/公斤,肌注,连续10-14天.,如无条件检查脑脊液者,可按脑脊液异常者治疗,30,四、目前综合防治,存在哪些问题,？,31,存在的问题,经验不足（尚未普遍开展综合防治）,感染孕妇发现不及时,防治不规范,1.AIDS阻断用单剂NVP或AZT-效果较差，易耐药,2.孕期使用HBIG不妥,3.梅毒的检测不规范（应TP+RPR）,4.未对HBV及梅毒母亲所生子女进行随访,32,母亲注射HBIG对MTCT及抗HBs的影响,组别,母亲,注射HBIG,母亲,未注射HBIG,x,2,P值,子女人数,207,443,HBsAg(+)人数（%）,7,(3.4%),11,（2.5%）,0.423,0.515,抗-HBs（+）人数（%）,179,(86.5%),365,（82.4%）,1.903,0.168,（,650例,）,33,WHO推荐的梅毒检测及治疗意见,34,孕产妇梅毒检测及服务流程,继续进行常规,产前保健,初次接受产前保健的孕产妇,采用非梅毒螺旋体抗体试验,(如RPR或TRUST等),采用一种梅毒筛查,试验进行筛查,采用梅毒螺旋体抗体试验,(如TPPA,、,ELISA,或快速试验等),采用梅毒螺旋体,抗体试验复检,采用非梅毒螺旋体,抗体试验复检,继续进行常规,产前保健,排除梅毒感染,诊断梅毒感染,给予两个疗程的规范治疗,进行非梅毒螺旋体抗体试验,定量检测和随访,住院分娩,产时安全助产;所生儿童按要求处理,35,五、值得探索的问题,36,1.免疫预防为何失败？,组别,母亲,HBeAg(+),母亲,HBeAg(-),x,2,P值,子女人数,204,446,HBsAg(+)数（%）,17,(8.3%),1,(0.2%),34.185,0.000,抗-HBs（+）数（%）,167,(81.9%),377,(84.5%),0.729,0.393,HBeAg对MTCT及抗HBS的影响,（,650例,的观察）,37,2.,宫内传播的诊断标准？,38,新生儿出生时HBsAg及HBV-DNA检测及随访结果,出生时,7-12月随访,转阴率,HBsAg（+）,21%,（29/138）,3.6%,（5/138）,82.7%,HBV-DNA（+）,5.8%（8/138）,3.6%,（5/138）,37.9%,39,40,41,提示：,1.部分HBsAg可以通过胎盘。,2.HBsAg本身无传染性。,3.出生时（或出生前）HBsAg阳,性，不一定是宫内感染。,4.HBV-DNA阳性，提示HBV感染，但可能发生在宫内（现有主被动免疫不能阻断）也有可能发生在分娩时（现有方法可阻断）,42,新生儿出生时HBeAg检测及随访结果,出生时,7-12月随访,转阴率,确定HBV感染,HBeAg（+）,91.9%（68/74）,9.5%（7/74）,89.6%（66/74）,8.1%（6/74）,43,HBeAg为小分子蛋白，可以通过胎盘，本身无传染性。出生时HBeAg阳性，不能作为宫内传播的依据。,44,母亲与子女HBsAg、HBeAg及HBVDNA定量的比较,HBsAg（S/CO）,HBeAg（S/CO）,HBV-DNA (log copise/ml),母亲,298.5（138例）,325.8（74例）,6.0（78例）,出生24小时内,7.7（29例）,74.5（68例）,3.125（8例）,7-12月感染子女,797.5（5例）,635.9（5例）,7.2（5例）,45,讨论：,1.母亲HBsAg、HBeAg、HBV-DNA可进入新生儿体内，但量少，且感染与未感染新生儿，无显著差异。,2.感染HBV新生儿，出生后HBsAg、HBeAg及HBV-DNA迅速增加，且含量超过母亲（婴幼儿特异与非特异免疫力差？）。,3.出生前（胎儿）不是HBV复制的良好环境或宫内感染发生在妊娠晚期？,46,3.宫内传播如何预防？,拉米夫定？,TDF(替诺福韦)？,替比夫定？,47,4.为什么HBsAb转阳率仅为80%？,（1）疫苗剂量？（2）运输和保存不当（3）疫苗质量有待改进,48,5.是否存在乙肝父婴传播？,49,父亲将HBV传播给婴儿,？?,尚无循证医学证据,随访126例HBsAg阳性父亲的子女，,尚未发现子女HBsAg阳性者,50,预防AIDS、梅毒和乙肝母婴传播服务流程,孕产妇,综合孕产期保健,提供艾滋病,、,梅毒,、,乙肝检测及咨询服务,未感染,孕产妇,梅毒感染,孕产妇,乙肝感染,孕产妇,AIDS感染,孕产妇,常规孕产期保健服务,定期检测,、,应用抗病毒药物,、,预防机会性感染,、,定期随访,规范治疗,定期随访,疾病治疗,、,监测肝功能,定期随访,住院分娩,、,安全助产服务,产妇应用抗病毒药物,母亲应用抗病毒药物,儿童应用抗病毒药物,喂养指导与支持,定期随访与检测,预防机会性感染,提供转介服务,儿童预防性治疗,定期随访检测,先天梅毒治疗,儿童注射乙肝疫苗,及乙肝免疫球蛋白,常规产后保健及儿童保健服务、关怀支持服务,孕,期,产,时,产,后,国家CDC,51,为保护妇女及儿童免受重大传染病的危害，齐心协力，努力工作！,52,