糖足-低蛋白血症-个案查房.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一例糖尿病足病合并低蛋白血症患者的护理,PPT,模板下载：,PPT,素材下载：,PPT,图表下载：,PPT,教程：,Excel,教程：,PPT,课件下载：,Total Service,发病机制,足底,压力异常增高,，,直接,破坏,组织,压力,增加使足底毛,细,血管,闭塞，局部,组织,缺血,、破坏,反复,、持续的,机械,压力使,组织发生,无菌,性、酶,性自溶,1,2,3,足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生显著相关,两者,可能相关的机制为,大血管,病变,动脉粥样硬化,缺血,微血管,病变,结构性：毛细血管基膜增厚,功能性：动,-,静脉分流,血,流增加,神经性浮肿,交感神经功能异常,感觉神经功能异常,肢体汗腺分泌减少，皮肤干燥,，,易于,发生皲裂，使皮肤的,完整性,遭到,破坏，容易合并,感染,使肢体对,疼痛的敏感性降低,，,甚至,丧失，加上糖尿病易于,合,并,眼病发生,视力障碍,，使,有些,患者,在足部遭受外伤后形成,溃,疡,时尚不知晓，导致损伤加重,感染,不是糖尿病足的主要原因，却是促使其加重的一个重要因素,感染后使血液中促凝,物,质,增加，局部氧耗增加,，,使,局部缺血加重而,发生,坏疽,感染,机体免疫力低下,缺血,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,截肢,自主神经病变,感觉神经病变,出汗少,皮肤干裂,感觉丧失,创伤、烫伤,肌肉萎缩,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,糖尿病足成因分析图解,运动神经病变,低蛋白血症病因,主要为下列几种：,蛋白摄入不足或吸收不良,蛋白质合成障碍,长期大量蛋白质丢失,蛋白质分解加速,分类及分级,目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见,神经,型,缺血型,神经缺血,型,(,混合型,),根据病因分,2,级,1,级,3,级,4,级,5,级,0,级,有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡,较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染,深度感染，伴有骨组织病变或脓肿,表面溃疡，临床上无感染,局限性坏疽,(,趾、足跟或前足背,),全足坏疽,分类及分级,2,级较深的溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或者骨的感染,1,级 溃疡无感染,3,级 深度感染 伴有骨组织病变或脓肿,4,级 局限性坏疽,(,趾、足跟或前足背,),5,级 全足坏疽,糖尿病足病临床表现,一,.,症状：,间歇性跛行：为,下肢,早期表现,，下肢缺血使肌肉,供血不足,，行走一段距离后乏力劳累、麻木、重者小腿肌肉疼痛，,停止,行走或休息后使症状缓解,休息痛：,多局限,在足趾或趾远端，夜间尤甚卧床时疼痛加剧，下肢,下垂可,缓解,肢端溃疡坏疽：,有,3,种类型,：湿性坏疽、干性坏疽、,混合性坏疽,二,.,体征,小动脉阻塞，循环障碍，足背动脉波动减弱或消失,神经营养障碍体征：皮肤干燥裂隙。痛觉减弱或消失 感觉神经减弱或消失，容易受外伤感染。形成神经损害顽同性溃疡,糖尿病足病临床表现,定期的检查,所有的糖尿病患者均应该每年至少检查,1,次足,已经,被证实有足病危险因素应该检查得更勤一些（每,3-6,个月一次）,修剪趾甲,在洗脚后修剪,在良好光线下修剪,趾甲应直剪,不要剪得太短，不要太靠近皮肤,若伤及皮肤，应立即到医院处理,糖尿病足病相关知识,鞋袜的选择,约有,36%,的足部溃疡和截肢最初是由于穿鞋不当所诱发,鞋袜,是糖尿病足部护理的重要内容,注意变换体位 适当参加运动,经常提高下肢,以促进静脉回流，增加运动供血,适当运动，每天坚持小腿和足部运动,30-60,分钟。避免远距离持重行走,长期卧床者特别要注意保护足跟部，经常变换足部位置,或加用柔软的足垫保护,糖尿病足病相关知识,禁止吸烟,吸烟可致血管痉挛，加重下肢和足部缺血。,吸烟的糖尿病病人下肢截肢的危险为非吸烟者的,2,倍,糖尿病足病相关知识,低蛋白血症临床表现,1,般表现,(1),体重减轻，晚期因水肿体重减轻不明显,(2),易出现疲劳，肢体沉重乏力，不耐寒，头晕等症状,(3),可有体温偏低，面色苍白,(4),早期可有小便增多,(5),全身凹陷性水肿，开始时早晨见颜面和眼睑水肿，站立后足背和踝部水肿显凹陷性，严重时可出现全身水肿、胸腹水，但后者在褥疮病人极少见到,(6),皮肤干燥，角化过度，色素加深,低蛋白血症临床表现,2,消化系统,表现蛋白质严重缺乏时食欲减弱尤其显著，常伴消化不良、腹泻、腹胀等,3,循环系统,表现心率减低，心音偏低，易发生直立性低血压，周围循环不良，手足冷等症状,4,神经系统,表现早期病入可有易兴奋激动，注意力不集中，记忆力减退等症状,5,机体免疫系统蛋白质缺乏,可使中性粒细胞杀菌能力下降，,TB,细胞参与免疫反应能力降低，补体活力下降，故病人抵抗力差，易感冒，及易发生感染,相关检查,周围血管,病变,周围神经,病变,足底压力检查,踝肱指数,测定,触诊,、多普勒,超声检查、皮肤温度检查、经皮氧,TCPO2,监测、血管造影,DSA,、核,磁,肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检查,风险筛查、预防治疗,ABI=,踝部动脉收缩压,/,肱部动脉收缩压,正常,比值,:1.0-1.4,轻度供血不足：,0.9,中度供血不足：,0.5-0.7,跛行,重度供血不足：,0.3-0.5,静息痛,极重度供血不足：,0.3,足坏死,实验室检查,(1),血常规检查表现为贫血，白细胞数及淋巴细胞数减少,(2),尿常规检查表现为尿比重减低,(3),生化检查,血浆总蛋白降低，一般少于,50g/L(,正常值,60,80g/L),，本项检查方便，是临床常用的指标，可作为褥疮疾病的常规检查手段。,24,小时尿肌酐,(umol),身高,(cm),比值降低，男性正常值为,928umol,cm,，女性正常值为,512.7umol/cm,，本项检查是一个相对较敏感的指标，可以反应潜在的蛋白质缺乏。,视黄醇结合蛋白和甲状腺合成白蛋白减少，这两种蛋白半寿期短，生物特异性高，可更早地反应蛋白质的潜在性缺乏，是目前最敏感的指标，一般作为选择性检查,诊断依据,主要依据有；血浆总蛋白质,6.0g,有相应临床表现即可确诊。或有褥疮病史、饮食习惯史及临床表现。已出现相当程度的水肿，血浆蛋白低下诊断不难确立。早期蛋白质缺乏的病人血浆蛋白可不低应选择更敏感的指标如,24,小时尿肌酐身高比值或视黄醇结合蛋白检查，以早期明确诊断,治疗原则,糖尿病足既有内科疾病的临床表现，又有肢端溃烂、,局部感染,等外科疾病的症状和体征，所以在治疗上要重视内外科综合治疗。对此病治疗要根据病情的分期、病变的类型及,患者,的全身情况选择综合的治疗方案,主要,治疗原则包括,：,控制糖尿病,改善,血液,循环,防治感染,治疗,末梢,神经功能,障碍,外科处理,预防和治疗,主要是加强营养，根治原发病，防止蛋白质进一步丢失，有水电解质代谢失衡者应同时加以纠正,1,营养治疗 低蛋白血症一般伴有热量摄入不足，即所谓“蛋白质,热量营养不良”。全面地增强营养是治疗营养不良最重要措施。其原则是给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食，总热量达每千克体重,167,218kJ(4050kcal),，如病人伴有感染存在时，热量带增加,20,或以上。蛋白质摄入量每千克体重,1.5,2.0g,，其今至少,1,3,为动物蛋白质。但饮食中热量、钠盐含量及液体量值应逐渐增加，使机体有一个适应过程，避免使消化系统负担过重，出现腹泻、腹胀等不良反应。需注意补充维生素及微量元素，纠正或避免发生矿物质的缺乏此外丙睾酮能使蛋白质合成加速和恢复氮平衡，一般用量是,30mg,，肌注,2,次周。加强营养常用的途径包括口服、鼻饲和静脉三种。,2,去除病因,3,治疗并发症及原发病,预防和治疗,一般资料,：,52,床,秦,*,女,51,岁,入院,时间：,2018-03-26 13,：,00,入院,方式,：轮椅,现,病史：,左足跟皮肤破溃、感染7天,加重伴流脓 4天,个案查房,体格检查,：,T:36.8C;Bp152/77mmHg;P94,次,/,分；,R18,次,/,分,神志清，精神好，,左足跟可见一5cmx6cm创面,骨质外露,左足外侧可见6cm3cm创面,左足各趾端血运好,感觉减退,双手及双足轻度水肿,护理评分：自理能力65分，跌倒坠床4分，压疮19分,入院诊断：,2,型糖尿病，2型糖尿病足坏疽(左足第五趾)，足软组织感染(左足),低蛋白血症,个案查房,既往史,个人史,家族史,有,2型糖尿病,病史10余年,，,有低蛋白血症,半月前在当地医院检查(具体不详),自行使用“精蛋白锌重组人胰岛素注射液天二次10U6U皮下注射”口服“消渴丸8-10粒/天,一天二次,出生于当地，无外地居留史，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好,家人均体健,否认家族性遗传性疾病史,过敏史,否认药物及食物过敏史,食欲尚可,，每日主食约四两,睡眠,5-6,小时,/,日,大便,1,次,/,日,小便白天,5-6,次,夜间,4-6,次,生活部分完全,自理（自理能力评分,65,分）,生活状况及自理程度,精神状态,:,积极配合,对疾病认识：缺乏,心理状态：焦虑,心理社会状况,化验,异常,结果：,03-26：,钾 3.08mmol/L（3.55.5）,球蛋白 36.05g/L（2035）,总胆固醇 8.40mmol/L（2.65.2）,葡萄糖测定 8.60mmol/L（3.896.11）,白蛋白,22.8g/L（3454）,D-二聚体 1163.0ug/L（0400）,血红蛋白 79.0g/L（110150）,糖化血红蛋白 10.6%（46）,治疗方案,抗炎,换药,控制血糖,疼痛,：,与糖尿病足、伤口感染有关,感染：与血糖升高，机体抵抗力下降有关,营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱及蛋白摄入不足,有关,有,跌倒的危险：与糖尿病足,有关,该,患者存在的主要护理问题,皮肤完整性受损 与糖尿病足有关,焦虑 与病情严重担心预后有关,知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理,知识,生活,自理能力缺陷,与身体,虚弱、糖尿病足有关,潜在并发症 低血糖,其他,VSD,围手术期护理,该,患者存在的主要护理问题,护理目标,患者疼痛有所缓解,患者住院期间未发生跌倒、坠床,患者在指导下能够,进食,优质高蛋白、糖尿病饮食,患者焦虑有所缓解,患者能够了解糖尿病足的预防知识及自我护理的知识,患者住院期间血糖变化能够得到及时监测,活动指导,饮食指导,用药指导,心理护理,对该患者采取的主要护理措施,心理护理,情绪,安抚，消除其紧张、恐惧、急躁、,焦虑等,不良情绪，以精心的护理、耐心的解答,讲解相关疾病知识及各项治疗护理措施,介绍病区环境，人员,监测并控制血糖，教会并督促患者遵医嘱使用胰岛素笔，教其经常更换注射部位，避免引起硬结,遵医嘱使用抗生素，对患者进行用药指导,静脉输入血浆及白蛋白,用药指导,饮食指导,多食蔬菜，少吃粮，不吃油炸及含糖量的食物,多摄入一些富含优质蛋白质的瘦肉鱼蛋奶等食物,控制,总热量，一日三餐合理分配。,一般按,1/5,2/5,2/5,或者各,1/3,的比例,活动指导,下床三部曲：,1.,平卧,3min,2.,半卧,3min,3.,床边静坐,3min,提醒患者或陪护人员尽量不要牵扯、压迫、折叠引流管,踝泵运动：下肢伸展，肌肉放松，缓缓勾起脚尖，使脚尖朝向自己。至最大限度保持,510S,，然后脚尖缓缓下压，至最大限度保持,510S,再放松。,严格观察患者创面情况，敷料是否干燥，有无渗液，周围皮肤情况，皮肤颜色，肿胀程度，皮温变化，感觉变化，有无新的破溃等,保持床铺干净、整齐，防止皮肤受,摩擦,避免左足的伤口受压，保持床单清洁、平整、干燥。,嘱患者,抬高患肢,其他方面,护理评价,患者住院期间生命体征正常,患者住院期间自述疼痛未减轻但也未加重，患者知晓缓解疼痛的方法,患者未发生跌倒坠床事件,患者焦虑减轻,患者能够说出糖尿病足的相关知识，能够按照优质蛋白、糖尿病饮食进食,随时监测变化，做好相关知识指导，发现问题时及时处理,Thank You,