妊娠贫血.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/3/25,#,吴,得红,昆山市第三人民医院 血液科,妊娠期贫血的管理,目 录,CONTENTS,01,02,03,04,【,概述,】,【,缺铁性贫,贫血,】,【,叶酸,、维生素,B12,缺乏,】,【,妊娠输血,】,概述,妊娠期贫血,50%,孕妇,缺铁性贫血,最常见，缺铁对胎儿的记忆的发育及认知障碍有重要影响。并讨论静脉补铁的效益及,安全性,叶酸缺乏对神经管畸形以及防御系统的影响,肥胖减肥手术的增加，妊娠期维生素,B,12,的缺乏也逐渐增多。,造血原料维生素,B,12,的缺乏与胎儿发育迟缓、胰岛素抵抗、以及过度肥胖有关,01,WHO,妊娠期任何阶段,HB11g/dl or HCT 33,%,重,度贫血,7g/dl,，极度贫血,4g/dl,美国,CDC,妊娠期第一个及第三个阶段,HB11g/dl or HCT 33%,，或第二阶段,HB10.5g/dl orHCT 32,%,生理上，妊娠期，循环容量增加,50%,，对于红细胞要增加,25%,，因此妊娠期最常见的是缺铁性贫血,。,贫血的定义,贫血,对妊娠的影响,1,2,3,贫血,影响,缺铁性贫血可导致早产、低体重儿、以及小于胎龄新生儿。母体缺铁导致脐带血铁的浓度下降。新生胎儿期缺铁导致婴儿语音识别记忆下降，从而影响海马的发育。出生于母缺铁母亲的儿童会表现学习及记忆功能障碍，甚至可能持续到成年。,叶酸的缺乏，特别是在刚刚怀孕期叶酸的缺乏，与神经管畸形高度相关。母体的红细胞叶酸的降低与出生低体重儿、小于胎龄新生儿密切相关。,母体维生素,B12,水平影响胎儿的生长及发育。维生素,B12,的下降可增加瘦肉减少、脂质增多的风险，以及增加胰岛素抵抗、破坏神经发育。,贫血本身及营养物质的缺乏都对孕妇及胎儿产生影响,4,对于母亲的影响包括乏力、苍白、心动过速、体能下降、一般情况不佳。分娩期失血可能导致需要输血、先兆子痫、胎盘早剥、心力衰竭、以及相关的死亡等。,缺铁性贫血,妊娠期铁的,需求：,300-350mg,胎儿及胎盘、,500mg,血容量的增加、,250mg,平时及分娩的丢失,因此需求量从平时每日,0.8mg,到,妊娠期前,3,个月,7.5mg,，而平时膳食中,1-5mg,。,CDC,推荐初次妊娠,30mg/,日、,WHO,推荐,60mg/,日，但是英国的指南没有推荐日常额外推荐。,02,血色素变化,妊娠,生理,由于妊娠母体的生理变化影响反映体内铁状况的生化指标的水平，从而导致关于妊娠期缺铁性贫血实验室检查的诊断,困难,由于,血液的稀释作用或者可能由于缺铁性红系生成的作用，母体的血色素水平逐渐的下降，在,24,周,-32,周达最低水平。因此不能将,HB,作为评估铁状况的唯一,指标,。,IDA,诊断,通过骨髓铁染色与铁蛋白的相关性研究显示，以,12ng/ml,的铁蛋白诊断,IDA,，敏感性只有,25%,。因此铁蛋白在,30ng/ml,诊断,IDA,的敏感性及特异性较高。较血清铁、转铁蛋白饱和度、以及红细胞原卟啉的指标的敏感性及特异性均高。如果底下，是诊断,ID,的自家指标。如大于,100ng/ml,的话，,IDA,的可能性不大。,铁蛋白,诊断值,反映体能铁的存储水平的指标,。,缺,铁的唯一的临床相关性就是铁蛋白的极度减少。,妊娠期，铁蛋白逐渐下降，至,35-38,周达最低，而在分娩前一月上升,。,15ng/ml,（,不补铁）、,20ng/ml,（补充,）。,铁蛋白,IDA,诊断指标,血清,铁与铁转运蛋白、转铁蛋白结合，因此其反映的是铁从巨噬细胞及饮食中吸收循环的水平。因此变化较大。不能单独以之作为诊断,IDA,的指标,。,总,铁结合力,TIBC,、转铁蛋白在,ID,的时候是增加的。炎症、慢性感染、肿瘤、肝脏疾病、肾病综合征以及引言不良可导致,TIBC,降低，妊娠可导致,TIBC,的增高（就算不缺铁时）,。,血浆,转铁蛋白饱和度是血浆铁与转铁蛋白的比值，如果,15%,，提示摄入不足（缺铁或铁转移至巨噬细胞中）,.,血清铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度,其他指标,对于妊娠期，其可靠性不强。妊娠期红系造血的刺激导致,MCV,的增加从而抵消了缺铁导致的红细胞体积的减小。,MCV,它是细胞膜上转帖蛋白受体脱落的一段，缺铁时转铁蛋白受体合成增加，导致,sTfR,的增加。不同于,TIBC,、铁蛋白，,sTfR,浓度不受炎症的影响。但不是常规诊断,IDA,的指标。,可溶性转铁蛋白,受体,sTfR,在妊娠过程中下降，妊娠末期最低。近来用来评估妊娠的一项指标。,铁调素,HB,、转铁蛋白饱和度、铁蛋白是用来评估妊娠妇女铁营养状况的主要指标，对于贫血，伴铁蛋在,15-30ng/ml,之间可诊断,IDA,。,总结：,IDA,治疗,口服及静脉补铁，取决于贫血的程度、妊娠分期、以及消化道影响铁吸收的因素。,口服补铁是,IDA,的首选，便宜,、方便、有效,。,70,%,的人有副反应，恶心、便秘、腹泻、消化不良、金属味。而妊娠孕酮、子宫体积增大直肠受压导致肠道蠕动功能下降，从而加剧口服补贴的副作用。,推荐口服补铁剂量每天 铁元素,60-200mg,胃内,PH,值、维生素是,C,、氨基酸、缺铁,植酸盐、鞣酸、抗酸剂、铁过载,硫酸亚铁、葡萄糖铁、富马酸,铁,如果口服服用，最大吸收,28%,，每天最大吸收量,160mg,，受铁调素的精细调控。,补铁,2,周后增长大于,1g/l,，提示补铁适中。,直到存储铁不足（一般,2-3,个月）以及产后,6,周。,标题文本预设,静脉补铁可达到持续的,HB,升高、减少浓缩红细胞的输注、提高慢性心脏病患者、炎性肠病、慢性肾脏病患者、血液透析患者、以及肿瘤相关性贫血患者的生活质量、,01,02,03,报道显示妊娠期或产后静脉补铁与口服补铁相比，血色素上升更快、存储铁补充更好。,对于妊娠前,3,个月，推荐口服补铁（,CHMP,欧洲），但,FDA,没有要求口服还是静脉补铁。,考虑静脉补铁较口服补铁血色素上升较快，对于妊娠后半期内，建议静脉补铁。,252,例研究,绕过肠道吸收,环节，对于消化道,敏感、炎性肠病、胃肠道吸收不良、胃分流术后、妊娠剧吐或有口服铁不耐受,史。,静脉补铁,目前可供选择的静脉用补铁药物的总体上安全性及疗效相当。,所有药物都可能出现过敏反应，如恶心、高血压、心动过速、胸痛、呼吸困难以及四肢浮肿的，绝大部分示在输注后,24,小时内出现。轻微的输注反应有自限性，而不需要处理，也不需要预防，再次使用发生率很低。再次使用前经验性使用激素可消除此轻微反应,。,有,的患者输注几天后出现自限性关节、肌肉痛及头疼等，其对,NAIDS,处理有效,。,低分子右旋糖酐铁,LWM,加,HWM,安全。需要皮试,新型的静脉铁剂有,ferumoxytol,FCM,（羧麦芽糖铁）等可能降低过敏反应，而不需要皮试，但,FDA,妊娠分级,C,级,。,我们推荐妊娠期应尽早纠正贫血及增加铁蛋白存储量。,叶酸及维生素,B12,缺乏,叶酸缺乏是妊娠期贫血第二常见原因。妊娠期缺乏叶酸发病率约,1%-50%,不等，贫穷地区发病率较高。随着妊娠期的延长，叶酸及维生素,B,12,同时缺乏逐渐增多。,03,03,01,02,04,叶酸及维生素,B,12,参与四氢叶酸的代谢,，是胎儿,身在发育及母体组织生长过程中,DNA,合成的要素,叶酸有空肠吸收，营养差、肠道吸收障碍、以及胎儿生长需要的增加均可导致其缺乏。,B12,存在动物蛋白中，胃壁细胞分泌的内因子与其结合，在回肠末段吸收。萎缩性胃炎、质子泵抑制剂、吸收障碍等觉可导致,B,12,的缺乏。,肥胖手术的增加，导致缺铁、,B,12,、及叶酸。,病因,大部分患者并不表现为大细胞性贫血（缺铁或隐性的地中海贫血,）,妊娠期维生素,B,12,200 pg/mL,，诊断缺乏。,200-300,之间为临界水平，这时提示可能缺乏,。,有一部分妊娠期患者，血液检测到,B,12,的降低，并不代表其组织缺乏，这种生理性的降低，不能通过常规实验室检测所能区别出来,。,全反钴氨素被认为可用于作为妊娠期缺乏,B,12,的标志，但临床不能开展,。,叶酸,8 g/dL,AABB,基于,31,项非产科的的随机对照试验，推荐输血的阈值是,7 g/dL,。,那么对于有产科输血的询证医学方面的研究有限，临床医生需根据血色素、临床表现、患者一般情况以及其他治疗措施等来决定患者的红细胞输注,04,演讲完毕，谢谢观看,