幽门螺杆菌与胃粘膜屏障.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,幽门螺杆菌感染与胃黏膜屏障,浙江省消化病学术中心,浙江大学医学院,黄怀德,18,世纪,法国自然科学家,Reaumur,发现,“,将胃液注入其他任何体腔如气道、胸腔,、,腹腔、关节腔都会引起炎症坏死，唯独胃液为什么不能消化自身呢？,”,“,胃液为什么不能消化自身,?,”,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社,:2004,，,P31,1.,Werther,LJ.The Mount Sinai Journal of Medicine.2000;67(1):41-53,2.,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社,:2004,，,P31,1855,年,法国实验生理学家,Bernard,提出：,“,胃壁包绕胃酸，就象瓷器一样耐腐蚀！,”,“,胃象瓷器一样耐腐蚀,!,”,攻击,-,防御因子的平衡是,维护胃健康的基础,Protective Factor,Aggressive Factor,1963,年,Shay,和,Sun,提出,:,胃粘膜攻击,-,防御因子平衡理论,1.,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社,:2004,序,1,2.Hotta.Trends in,Glycoscience,and,Glycotechnology,.2000;12(63):59-68.,1964,年,Davenport,发现：,“,胃粘膜具有阻止,H,+,自胃腔向粘膜内扩散的屏障作用,”,1,1975,年,美国密歇根州,Upjohn,药厂,Robert,发现：,“,前列腺素对胃粘膜有保护作用，提出细胞保护,（,Cytoprotection,）,的概念,”,2,1.Davenport HW.Digestion.1972;5:162,2.Robert A.Gastroenterology.1977;77:764,“,阻,H,+,屏障,”,和,“,前列腺素,”,的发现,全面阐述胃粘膜保护机制,1996,年,Wallace,全面阐述胃粘膜屏障：,根据解剖和功能将,胃粘膜的防御修复,分为五个层次,Wallace JL,Granger DN.The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense.FASEB,1996;10:731-40,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社,:2004,序,2,1.,粘液,HCO,3,-,屏障,2.,上皮层屏障,3.,胃粘膜血流,4.,免疫细胞,-,炎症反应,5.,修复重建因子,胃粘膜防御修复五个层次,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社,:2004,P32,厚度：平均,180,m,呈连续性分布,主要成分,:,保护作用：,润滑与机械保护,阻止细菌,抗,H,+,反弥散,胃粘液,-,胃腔内可溶性粘液与食物相混,上皮表面粘液凝胶层,粘液细胞囊泡内粘液,防御修复第一层次,:,粘液,-,HCO,3,-,屏障,H,+,+,HCO,3,-,减慢,H,+,扩散,形成,pH,阶差,表层,:,糖蛋白,次层,:,磷脂,1,胃粘膜病变的病理学探讨，医学论坛（日本）：,1992,2,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社,:2004,P33,1.Digestion,1986,35:182-8,2.,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社,:2004,P35,防御修复第二层次,:,上皮屏障,胃上皮细胞顶膜能抵御高浓度酸,胃上皮细胞之间紧密连接,胃上皮抗原递呈,免疫探及并限制潜在有害物质,持续快速更新：人胃上皮细胞每分钟脱落,50,万个，,2-4,日完全更新一次,正常胃粘膜上皮细胞扫描电镜观察,正常胃粘膜上皮层,HE,运输氧、养分、胃肠激素,维持胃粘膜的结构功能与更新,促进粘液生成和分泌,胃粘膜毛细血管含有,“,窗孔,”,结构，摄取壁细胞产生的,HCO3,-,，,运输至上皮细胞分泌入粘液层,如酸或其他损伤因子反流入粘膜，将引起神经介导的,GMBF,升高，对限制损伤促进修复意义重要,前列腺素,PGs,一氧化氮,NO,降钙素基因相关肽,CGRP,能,显著增加,GMBF,防御修复第三层次,:,胃粘膜血流,胃粘膜血流,(Gastric Mucosal Blood Flow,GMBF),在保护机制中处于,基础地位,：,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社,:2004,巨噬细胞,/,肥大细胞定居在固有层,作为警戒细胞感受异体成份,释放炎性介质,增加,粒细胞浸润,形成适当炎症反应,炎症是,“,双刃剑,”,，既有防御作用,其产生的,“,氧自由基,”,也有损伤作用,防御修复第四层次,:,免疫细胞,-,炎症反应,1.Classification and Grading of Gastritis,the updated Sydney System.American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81,2.,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社,:2004,Normal Mild Moderate Marked,EGF,(Epidermal Growth Factor,表皮生长因子,),：单链多肽，生理状态主要由颌下腺和十二指肠,Brunner,腺分泌。粘膜损伤时溃疡区附近细胞,(,ulceration-associated cell lineage),能合成并分泌,EGF,，,在局部与,EGF,受体结合，促进,上皮修复,：,1Tarnawski A,et al.Scand J,Gastroenterol,1995,30(,Suppl,208):9-13,2,胃粘膜损伤与保护,基础与临床,上海科学技术出版社：,2004,防御修复第五层次,:,修复重建因子,1,早期修复,:,损伤后数分钟，,EGF,促进损伤周边,(,愈合带,),上皮细胞移行覆盖创面。,晚期修复,:EGF,促进上皮细胞分裂,分化,增殖,完成再上皮化,；,促进某些低分化细胞进入溃疡底部肉芽组织形成小管，转化为腺体。,bFGF,(basic Fibroblast Growth Factor,成纤维生长因子）几乎机体所有细胞都有表达。溃疡局部成纤维细胞、血管内皮细胞能生成并释放,bFGF,，促进肉芽组织内,新生血管生成,1Tarnawski A,et al.Scand J,Gastroenterol,1995,30(,Suppl,208):9-13,2,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社：,2004,防御修复第五层次,:,修复重建因子,2,小分子多肽,带有三对二硫键,呈三叶状结构；非常稳定,能抗酸、抗蛋白酶分解、抗热；有三种类型,以部位特异性方式在胃肠上皮表面表达：,保护作用：,与粘液凝胶层中糖蛋白结合形成复合物,，,加强粘液凝胶层,是粘膜损伤的快速反应肽，在早期修复阶段上调表达：愈合带上皮基侧面受体结合腔内三叶肽,与,EGF,协同,促进,上皮细胞的迁移修复,其它防御修复因子,:,三叶肽,TFF1,遍布胃上皮,TFF2,远端胃上皮和十二指肠腺,TFF3,全小肠和大肠上皮,1,国外医学药学分册，,2001,，,28,（,5,）：,257,63,2,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社：,2004,P353,自由基清除系统,其他防御修复因子：巯基,-,氧自由基清除系统,胃粘膜易受腔内刺激,激发免疫细胞炎症反应,胃粘膜富含非蛋白巯基,(NPSH),：,95%,以上为还原型谷胱甘肽,(GSH),+,谷胱甘肽过氧化物酶及谷胱甘肽还原酶,白细胞,浸润,生成,胃粘膜损伤,+,氧自由基,胃粘膜损伤与保护,基础与临床，上海科学技术出版社：,2004,P36,生物界广泛存在的一类高度保守性蛋白。正常状态下低水平表达，与蛋白转位、折叠和装配有关，称,“,分子伴侣,”,应激状态下,(,热休克、葡萄糖饥饿、病原菌感染等,),高表达，抑制应激诱导的胃粘膜细胞凋亡,其他防御修复因子,:,热休克蛋白,(,HSP,),HSP70,在大鼠应激状态下胃粘膜组织的表达,世界华人消化杂志，,2002,，,10,（,8,）：,969,71,胃粘膜表面的完整性,上皮细胞,紧密联结,上皮修复过程,粘膜血流,HCO3,分泌,胃粘液,粘液,(0.1,0.2mm,厚 胶质层,),上皮细胞分泌（,HCO3,-,),来自腔面的侵蚀,粘液为一种粘膜屏障,-,粘液,/,碳酸氢盐屏障（第一道防线）,动态平衡维持,粘液凝胶,小的离子和溶质可通过,胃蛋白酶无通透性,胃粘膜表面有连续的粘液层,HCL,，,胃蛋白酶不能损害上皮细胞层,胃粘膜糖蛋白,由四个基本等大的亚单位，二硫键连接的聚合物,亚单位,糖蛋白高粘性、不溶于水、有弹性凝胶,糖基化部分（碳水化合物侧链环绕的蛋白质核心,),非糖基化合物,胃粘膜表面活性磷脂（,SAPL),提高胃粘膜疏水性,减低粘液,H,的通透性,SAPL,主要成份是,磷脂酰胆碱（卵磷脂）（,34,35,）,磷脂酰乙醇胺（,15,32,）,SAPL,来源,粘液颈细胞,壁细胞的层状小体,主细胞,屏障破坏因素,胆盐、乙醇、,NASIDs,阿司匹林,-,破坏,SAPL,降低凝胶的疏水性,其致溃疡作用可被下列物质抑制,二棕榈酰卵磷脂,食物中的磷脂,(,牛奶、香蕉、蛋类,),PGE,2,促进,SAPL,分泌,Helicobacter Pylori,Hp,寄生宿主,人 主要宿主,试验动物：猫、猴,圈养动物：羊是主要宿主,羊血清,Hp,抗体阳性率 100（32/32）,羊乳 H,p DNA(,),率,60%,（,38/63,）,羊肉,H,p DNA(,),率,30%,（,6/20,）,羊乳、羊胃液中可培养,(+),昆虫：苍蝇胃肠道中可发现活,Hp,M.F.GO.2002,H.Pylori is easily diagnosed on Standard Gastric Mucosal Biopsy,Hematoxylin&Eosin Stain,Warthin-Starry Silver Stain,Identification of H.Pylori on gastric biopsy,is the gold standard for diagnosis,HP-,屏障破坏因子,损伤,SAPL,溶解粘液,HP,感染,十二指肠、胃窦、胃底粘液凝胶层厚度减低,粘液凝胶的多聚结构减低,粘液细胞顶端的富含磷脂区破坏,抑制粘液分泌细胞对各种促分泌素的分泌应答,抑制粘液的糖基化和硫基化,HP,感染,PU,的危险性（,10,20,）,空腹血清胃泌素中度升高,餐后，促胃泌素释放肽刺激后明显增高,健康个体经促胃泌素释放肽可升高,3,倍,（十二指肠溃疡患者为,6,倍）,HP,感染,胃窦,SS,胃泌素,抑制,SS,与粘膜受体的结合,DU,时炎症局限于胃窦,壁细胞总数,HCL,HP,感染,定植在球部胃粘膜化生区,十二指肠酸负荷增加引起炎症,粘膜受损,溃疡,HP,在球部似不能直接导致溃疡,HP,感染,磷脂酶,A,2,（,PLA,2,),HP,，,中性粒细胞等炎症细胞合成,PLA2,特异性水解粘液中的卵磷脂（,PC,PE,DPPC),损害粘膜表面活性磷脂（,SAPL),血小板活化因子（,PaL,）,溶血磷脂酸和磷脂而成,PaL,影响微循环，粘膜广泛出血、糜烂,HP,感染,HP,能合成,PLA,2,、,PLA,、,PLC,（,磷脂酶,C,）,降解,PC,，,PE,HP,磷脂酶是重要的毒力因子,具有细胞外作用,铋剂、硫糖铝能抑制,HP,的,PLA,2,Hp,感染导致不同胃部疾病的因素,Hp,方面,：,致病因子,.,CagA,致病岛起主要作用,宿主方面,1.,遗传易感性决定,:,氧化应激，亚硝基化作用,DNA,损伤,致癌物形成,细胞增殖,炎症分布,.,胃窦为主：胃酸分泌增高,D.U,胃体为主：胃酸分泌正常或降低,萎缩，癌,2.,感染年龄越小，胃粘膜病变越严重,环境方面,胃液中,Vit,C,，,饮食因素（亚硝基化合物）,Naito Y.et al 2002,Hp,毒力因子,1,）,Hp,是最具有基因多态性的细菌之一,2,）各菌株都有,6,7,特异编码区，与其他菌株不同,3,）,70,基因功能不明，其中一半位于高变区（变异带）,4,）,Cag,A,、,Vac,A,基因型的不同与菌株地理分布有关，与,疾,病种类关系,不,明显,5）IL-6,、,IL-8,在,Hp,感染早期出现，随后有,IL-10,、,IL-12,、,IFN-,(,干扰素,),产生,Stein M,et al.2001,Hp,毒力因子（,1,）,定植因子,1,）鞭毛,-,运动,2,）尿素酶,-,分解尿素产生氨，与,胃酸中和，产生近中性的微环境，以,利生存,3,）粘附因子,-Hp,与胃粘膜上皮特异性,结合是,Hp,造成上皮损伤的先决条件,Hp,毒力因子（,2,）,组织损伤因子,1,）,白细胞趋化及活化因子,-,炎性细胞浸润,2,）,VacA,(,细胞空泡毒素）,-100%Hp,含,VacA,基因,其中只,50%,表达成熟毒素,3,）,CagA,(,细胞毒素相关基因蛋白）,-120,140KD,蛋白 由,Caga,基因编码，是,Cag,致病岛的一部分,Hp,胃炎,菌体因素,CagA(+).Urenase,致病条件,环境因素,氧,自由基,.,维生素,C,宿主因素,免疫应答,Th,1,IL2,IFN,B cell,感染的,不同结局,Hp,Th,1,type,胃炎,胃窦炎,高胃泌素血症,高,胃酸分泌,溃疡,胃体为主或全胃炎,胃体萎缩,胃酸,癌,CD,4,(+)T Cell,Th,1,分泌,IL,2,IFN,Th,2,分泌,IL,4,、,5,、,6,Th,1,cells,与,Th,2,cells,亦可同时存在。大多以其中一型为,主导，可能互相下调对方之扩展,Th,1,cell,具有细胞毒活性,Hp,感染后,1,）胃粘膜被大量,CD,4,（,+,）,T-cells,浸润,其中以,Th,1,表型的单一细胞为主,Bamford,1998,Sommer,1998,2)Hp-specific T,cells,具有,Th,1,表型,DElios,1999,3)Hp(+),胃粘膜上皮细胞内有较多的,B7-1,和,B7-2,分子，它们联合激活,T,cells,Ye 1997,Hp,介导的胃炎是一免疫性疾病,Hp,感染,Th,1,大量表达,直接上皮损伤,IFN,分泌,上皮细胞被诱导生成,MHC,分子,与,Hp,结合,上皮细胞凋亡,小鼠,Hp,感染模型,a.,去除,IFN,产物后，小鼠慢性胃粘膜炎症减少,b.Hp-spectic,Th,1,cell,存在是产生胃粘膜炎症的,必要条件,Sawai,1999,Hp,性胃炎的,B,细胞免疫机制,1,）,Hp,（,+,）,胃炎中，,25%,有壁细胞质子泵抗体,60%,同时存在有壁细胞质子泵及分泌,小管抗体 均显示胃粘膜萎缩,Appelmelk,1998,2),胃炎患者若不存在壁细胞质子泵或分泌小管抗体，粘膜,萎缩者仅占,13%,Claeys,1998,PLA,2,、,胃蛋白最佳,PH,值,PLA,2,PH 5.5,7.5,HP,PH 6.5,7.0,胃蛋白酶,PH 1.0,3.5,胃腔,PLA,2,活性低（,PH,低）,在球部突然达到合适,PH,，,活性,PLA,2,能增加磷脂水解、降低,SAPL,胃蛋白酶等分解组织 溃疡,胃蛋白酶,胃及十二指肠均可达到合适的,PH,胃蛋白酶及,PLA2,相继达到合适的,PH,（,如球部酸性和碱性交替）,SAPL,及胃粘液蛋白破坏,防护机制不足,溃疡,HP,感染,HLA-,基因（,CagA,）,HLA-,胃炎、非溃疡,DRBI*03,DU,DRBI*13,GU,DRBI*15,*,除,HP,毒力外，抗体的免疫基因结构,HP,感染,CagA,、,VacAsL,、,CagE,、,babA2,基因,DU,、,FD,CagA,、,VacAsL,高表达,CagE,或,babA2,是,DU,的独立因子,四种基因共同增加,DU,的危险性,*,HP,感染不同的结果与,HP,基因有关,*不同基因与治疗无关,HP,感染,胆汁 溶解磷脂屏障破坏,HP,脂质外壳,HP,在十二指肠溶解,释放出大量,PLA,2,、,其他酶、毒素,老年人 胃粘膜疏水性降低，凝胶厚度减少,HP/NASID,导致溃疡病危险性增加,炎症在胃体,HCL PLA2/,胃蛋白活性 溃疡在胃体,（动态性，液体流动）胃角易发生,热休克蛋白,(HSP),细胞防御功能,维持细胞和组织完整,防止各种细胞毒损害,HSP32,炎症防御作用,HSP47,有利溃疡愈合,HSP70,作用机制,(?),*,铝碳酸镁能激活胃上皮细胞,HSP70 mRNA,和蛋白表达,*胃粘膜保护，愈合溃疡,EGF,、,EGFR,、,bEGF,、,COX-2 mRNA,和蛋白,正常人胃粘膜，溃疡边缘粘膜有以上表达,溃疡边缘再生腺体,有,EGFR mRNA,和蛋白表达,溃疡处,有碱性成纤维生长因子、,COX-2 mRNA,和蛋白表达,幽门螺杆菌感染的规范化治疗,背景,2002,年,2,月,Maastricht-2000,共识报告,正式发表,2002,年,10,月,新英格兰医学杂志,发表有关,幽门螺杆菌感染综述,欧洲幽门螺杆菌研究组提出的幽门螺杆菌感染治疗新指南,Maastricht,-2000,共识报告,2002,年,2,月正式发表,Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection,Maastricht,-2000 Consensus Report,Malfertheiner,P,Megraud,F,OMorain,C,Hungin,AP,Jones R,Axon A,Graham DY,Tytgat,G;,The European Helicobacter Pylori Study Group(EHPSG).,Aliment,Pharmacol,Ther,2002;16(2):167-80,在三个水平上对幽门螺杆菌感染作治疗推荐,1,、极力推荐,2,、劝告,(,建议,),3,、不确定,Maastricht-,共识,Malfertheiner,P,et al.Aliment,Pharmacol,Ther,2002;16(2):167-80,推荐基于五个水平的证据,1,、设计良好、有适当对照的研究；,2,、设计良好的定群或病例对照研究，稍有缺陷的研究，或有说服力的间接证据,;,3,、病例报道，有较明显缺陷的研究，或提示性的间接证据；,4,、临床经验；,5,、无充足证据支持。,Maastricht-,共识,Malfertheiner,P,et al.Aliment,Pharmacol,Ther,2002;16(2):167-80,指 征（,Hp,阳性）证据科学性,DU/GU(,活动或不活动，包括有并发症史者）,1,胃,MALT,淋巴瘤,2,萎缩性胃炎,2,胃癌术后,3,胃癌患者的一级亲属患者,3,患者希望治疗（与患者的内科医师商讨后）,4,一、极力推荐的指征,Maastricht-,共识,根除治疗指征,Malfertheiner,P,et al.Aliment,Pharmacol,Ther,2002;16(2):167-80,1,、功能性消化不良：,根除幽门螺杆菌：,是一种合适的选择,2,可使部分患者获得长期症状改善,2,二、劝告（建议）的指征和有关情况说明,Maastricht-,共识,Malfertheiner,P,et al.Aliment,Pharmacol,Ther,2002;16(2):167-80,2,、非甾体类抗炎药,(,NSAIDs,),根除幽门螺杆菌,服用,NSAIDs,前，减少溃疡发生率,2,单纯根除,Hp,对服用,NSAID,的高危者不足以预防溃疡复发出血,2,不能增强继续服用,NSAID,、,接受抗酸分泌治疗中患者,GU,或,DU,的愈合,1,幽门螺杆菌和,NSAID,是消化性溃疡发生的两个独立的危险因素,2,Maastricht-,共识,Malfertheiner,P,et al.Aliment,Pharmacol,Ther,2002;16(2):167-80,未经调查的消化不良,年龄,30%,地区，宜用含阿莫西林方案,幽门螺杆菌,治疗失败的主要原因,治疗依从性差,细菌对药物产生耐药性,规范化治疗是彻底根除幽门螺杆菌的关键,幽门螺杆菌感染需要规范化治疗,国际上有关,幽门螺杆菌感染的诊疗指南，如,2000,年,M,aastricht-,共识,国内全国幽门螺杆菌科研协作组于,1999,年达成,幽门螺杆菌若干问题的共识意见,1997,年亚太地区有关幽门螺杆菌感染处理的共识,幽门螺杆菌感染规范化治疗的结果,细菌根除率,细菌耐药率,细菌再感染率,不良反应发生率,治疗方案,A(35,例,),雷贝拉唑,10mg,羟氨苄青霉素,1g,(,青霉素过敏者用呋喃唑酮,0.1g),克拉霉素,0.25g,每日,2,次，共,5,天,治疗方案,B(40,例,),奥美拉唑,20mg,羟氨苄青霉素,1g,(,青霉素过敏者用呋喃唑酮,0.1g),克拉霉素,0.25g,，,每日,2,次，共,7,天,H.pylori,根除率,结果,94.2%,88.2%,(33/35,例,),(35/40,例,),B,组,A,组,症状缓解率,0,20,40,60,80,100,第,1,天,65.2%,85%,81.2%,40.2%,68.5%,75%,第,2,天,82.6%,95%,93.8%,85%,85%,90%,第,5,天,93.8%,91.3%,100%,93%,95%,95%,上腹痛,反酸,烧心,奥美拉唑,雷贝拉唑,Gisbert,JP,et,al.Aliment,Pharmacol,Ther,.2003,17:751-764,Systemic review:,Rabeprozole,-based therapies in Hp eradication,75%,44%,72%,72%,78%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,RCA(low,dose),PCA(high,dose),3,天,5,天,7,天,10,天,89%,88%,91%,72%,82%,0,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,ITT,PP,3-day RAC,72%,7-day RAC,7-day OAC,Rabeprazole,-based 3-day and 7-day triple therapy,Wong BC,et al.Aliment,Pharmacol,Ther,.2001,15:1959-1965,谢 谢,!,