劳务工医疗保险就诊程序.doc

缴费标准为每人每月以本市上年度在岗职工月平均工资为基数（现为4918元），单位按0.45%、个人按0.1%缴费。参保人自办理参加劳务工医疗保险手续次月1日起享受；停止缴费的，自停止缴交月的次月1日起停止享受劳务工医疗保险待遇。
劳务工医疗保险就诊程序
参保人

凭《深圳市劳动保障卡》或者身份证、工作证、制证回执三者同时

急诊抢救

非结算医院或其下设的定点社康中心（现金结账再报销）
绑定社康中心或与绑定社康中心同属于一家结算医院的其他定点社康中心（记帐）

我司绑定社康为沙四社康中心

病情需要时转诊
因公外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的住院费用（现金结账再报销）

将看病的所有单据保存好连同病历本，持本人的社保卡到沙四社康中心指定窗口审核报销费用

结算医院（记账）

病情需要时转诊

结算医院外医疗机构（现金结账再报销）

劳务工医疗保险待遇说明

缴交的劳务工医疗保险费（原每人每月交12元，单位缴8元，个人交4元），其中6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用；5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用；1元用于调剂。从2014年1月1日起，深圳市实施新的医疗保险办法即《深圳市社会医疗保险办法》。该办法将基本医疗保险分为三个档次，一档、二档、三档分别对应原综合医疗保险、原住院医疗保险、原劳务工医疗保险，各档待遇水平皆有提高。其中缴费较为不同的是基本医疗保险三档，不再按每人每月单位8元、个人4元定额缴费，而是每人每月以本市上年度在岗职工月平均工资为基数（现为4918元），单位按0.45%、个人按0.1%缴费。以2014年1月至6月为例，每人每月单位缴22.13元、个人缴4.92元，共27.05元。
参保人门诊（急诊）就医时：
1.使用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》（以下简称药品目录）内药品所发生的费用，属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的，分别由门诊基金支付80%和60%；
2.使用《深圳市劳务工医疗保险诊疗项目》（以下简称诊疗目录）内诊疗项目或医用材料所发生的费用，单项价格在90元以下的，门诊基金全额支付；单项价格在90元以上的，门诊基金支付90元。
3.参保人因病情需要经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用，按第一点规定的应由门诊基金支付的费用报销90%；在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用，按第一点规定的应由门诊基金支付的费用报销70%.
4. 参保人慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用，属于药品目录、诊疗目录范围内的，由住院统筹基金支付50%.

参保人住院时：
1.使用目录内药品所发生的费用，属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品的，100%列入住院统筹基金记帐范围；乙类药品的，80%列入住院统筹基金记帐范围；
2.使用目录内诊疗项目发生的费用，单项价格在90元以下的，90%的费用列入住院统筹基金记帐范围；单项价格在90元以上的，80%的费用列入住院统筹基金记帐范围；
3.参保人住院使用一般医用材料，单项价格在90元以下的，90%的费用列入住院统筹基金记帐范围。国产一般医用材料单项价格在90元以上不足 500元的，80%的费用列入住院统筹基金记帐范围；单项价格在500元以上不足1000元的，70%的费用列入住院统筹基金记帐范围；单项价格在 1000元以上的，60%的费用列入住院统筹基金记帐范围；
4.参保人因失血需要输血抢救的，输血费由住院统筹基金支付50%.
5.参保人住院的床位费标准列入基金记帐范围，最高不超过27元。
6.劳务工医疗保险实行住院起付标准（以下简称起付线）制度，即起付线以下属于基金记帐范围的住院医疗费用，基金不予支付。
住院起付线为：市内一级及以下医院200元，市内二级医院300元，市内三级医院400元，市外医院500元。同年内多次住院，每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元，直至住院起付线为零。
在起付线以上属于住院统筹基金记帐范围的住院医疗费用，由基金按一定比例支付，具体支付比例如下：
市内一级医院、市内二级、市内三级、市外医院，分别为95%、90%、80%、70%。
可见，住院的医院级别越高，报销比例越低。之所以这样设置，一是劳务工医疗保险参保人较为年轻，大部分的疾病可以在级别较低医院诊治，二是有利于提高基金使用效率，也有助于引导参保人合理利用卫生资源。
7.参保人因公外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的住院费用，按住院统筹基金应支付费用的90%报销。

劳务工医疗保险基金的限制和参保时间规定：
劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额（以下简称封顶线）不超过本市上年度城镇职工平均工资的2倍，并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩，具体标准为：
（一）连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的0.5倍；
（二）连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1倍；
（三）连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1.5倍；
（四）连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的2倍。
基金不支付封顶线以上的医疗费用。

劳务工医疗保险医疗费用报销的时限规定：
报销门诊医疗费用的，在费用发生之日起三个月内；报销住院医疗费用的，从出院日起三个月内。

办理报销手续时需带的资料：
办理报销手续时，需要出具转出医院转诊证明（如未转出医院，此项不用）、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明(门诊)、出院诊断证明书或出院小结（住院的才需要）、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和《深圳市劳动保障卡》等资料。

劳务工医疗保险基金不予报销的情况：
（一）到港、澳、台地区以及国外治疗的； 
（二）未经转诊自行到非结算医院治疗的，但有危及生命体征需就近抢救的除外；
（三）自购药品的； 
（四）因交通事故、医疗事故、其他责任事故或各种意外事故造成伤害的； 
（五）因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的；
（六）因他人侵害行为造成伤害的； 
（七）国家、省、市医疗保险规定的其他情形。

参保人使用以下诊疗项目和医用材料，劳务工医疗保险基金不予报销： 
（一）门诊诊金、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；
（二）美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目； 
（三）正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险项目； 
（四）特殊医用材料（包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、血管内导管、血管内支架、心脏血管内球囊）和单价在90元以上的进口医用材料； 
（五）眼镜、义齿、助听器等康复性器具；
（六）各类器官或组织移植； 
（七）气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
（八）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
（九）各种科研性、临床验证性的诊疗项目； 
（十）国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。

属于下列情况发生的医疗费用，先由参保人与就诊的医疗机构进行现金结算，再按规定报销。
（一）因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用； 
（二）在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用；
（三）经结算医院核准转诊到指定的非结算医院发生的住院费用；
（四）慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；
（五）因公外出或出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用；
（六）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《深圳市劳动保障卡》损坏不能记帐的。 
  属于前款第一、二、三项，及第六项发生的门诊费用，在结算医院或绑定的医疗机构办理报销手续。 
  属于前款第四、五项的，及第六项发生的住院费用，在社保机构办理报销手续。
劳务工医疗保险门诊住院待遇对照表
表一：门诊
项目
暂行办法/报销比例
药品目录
1200种
90元以上诊疗项目
支付90元
慢性肾功能衰竭门诊透析费（目录内费用）
50%
抢救用的输血费
50%
器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用（目录内费用）
50%
参保人因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用，按门诊基金应支付费用报销
90%
在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用，按门诊基金应支付费用报销
70%
表二：住院
项目
暂行办法/报销比例
药品
目录
与国家目录相衔接
甲类
100%
乙类
80%
住院诊疗项目
90元以下
90%
90元以上
80%
一般国产医用材料
90元以下
90元以下(含进口材料)
90%
90-200元
90-500元
80%
200-500元
500-1000元
70%
500元以上
1000元以上
60%
住院起付线
一级医院
200
二级医院
300
三级医院
400
市外医院
500
院级支付比例
一级医院
95%
二级医院
90%
三级医院
80%
市外医院
70%
抢救用的输血费
50%
参保人因公外出或出差在街道办辖区外医疗机构因急诊抢救发生的住院费用，按住院基金应支付费用报销。
90%