第三章水、电解质平衡紊乱.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 水、电解质平衡紊乱,水与电解质的正常代谢,水的生理功能,影响体液容量的因素,Body fluid,TBW(%),Adult male,TBW(%),Adult female,TBW(%),Infant,Normal,60,50,70,Lean,70,60,80,Obese,50,42,60,年龄、性别、胖瘦,Total body water(TBW)60%,细胞内液,Intracellular fluid(ICF),40,细胞外液,Extracellular fluid(ECF),组织间隙,15,组织液,Interstitial fluid(ISF),血浆,5%,Plasma,Transcellular fluid(,third space,),1,促进物质代谢,调节体温,润滑,结合水,Daily intake,(ml/day),Daily output,(ml/day),Drinking,1300,Urine,1500,Water in food,900,Lungs,350,Water of oxidation,300,Skin,500,Stool,150,Total,2500,Total,2500,水平衡,电解质的生理功能,ECF:,Na,+,、Cl,-,、HCO,3,-,ICF:,K,+,、,Mg,2+,、,HPO,4,2-,、,Pr,-,维持体液的渗透压和酸碱平衡,参与细胞动作电位的形成,参与代谢,细胞内、外液的主要电解质成份,细胞内液,mmol,/L,mEq,/L,组织间液,mmol,/L,mEq,/L,血浆,mmol,/L,mEq,/L,Na,K,Ca,2,Mg,2,Cl,HCO,3,HPO,4,2-,SO,4,2,有机酸,蛋白质,10,10,160,160,微量 微量,17.5 35,3 3,8 8,70 140,55,145,145,4 4,1.5 3,1 2,115,115,30,30,1 2,0.5 1,5,1,141,141,4.1,4.1,2.5 5,1.5 3,103,103,27,27,1 2,0.5 1,5,16,电解质平衡,血,Na,140,mmol,/L,血,Cl,104,mmol,/L,血,HCO,3,24,mmol,/L,100,200mmol/L/D,4050mmol/Kg,体重,60,40,可交换 不可交换,10,50,钠平衡,体液的渗透压,(Osmotic pressure of body fluid),280310,mmol,/L,血浆渗透压,水、电解质的平衡调节,1.,渴感,(thirst),渴,中枢,ECF,渗透压,血容量,渴则思饮寻水,饮水降渗压止渴感,2.,抗利尿激素,(antidiuretic hormone,ADH),疼痛、情绪紧张血管紧张素,有效循环血量,肾,重吸收水,ECF,量,渗透压,容量感受器,ECF,渗透压,渗透压感受器,ADH,3.,醛固酮,(aldosterone),有效循环血量,醛固酮,肾重吸收,Na,+,H,2,O,ECF,量,低血,Na,+,高血,K,+,致,密,斑,4,、心房钠尿肽的调节作用,水、钠代谢紊乱,脱水,(dehydration),高渗性,低渗性,等渗性,水过多,(water excess),水中毒,盐中毒,水 肿,类型,（,Classification,）,概念,(concept),低容量性高钠血症,(hypovolemic,hypernatremia,),高渗性脱水,(hypertonic dehydration),water loss,sodium loss,serumNa,+,150 mmol/L,plasma,osmotic pressure,310 mmol/L,原因,(causes),(1)入量不足,(,d,ecrease,of intake),(2)丢失过多,(,l,ost,from ECF),水源断绝,丧失口渴感,进食困难,大量,出汗,尿崩症和渗透性利尿,呼吸道蒸发,失水,失,Na,+,渴中枢,口渴,血容量,脉速,BP,皮肤蒸发,脱水热,ECF,量,ECF,渗透压,影响,(effects),细胞内脱水,CNS,功能障碍,幻觉,躁动,ADH,肾重吸收水,尿少,比重高,血,Na,+,血浆渗透压,醛固酮分泌,早期不增多,晚期增多,低容量性高钠血症的主要发病环节,ECF,高渗,主要脱水部位,ICF,减少,防治的病理生理基础,(,pathophysiological,basis of prevention and treatment),及时补水,适当补钠,概念,(concept),低容量性低钠血症,(,hypovolemic hyponatremia,),低渗性脱水,(Hypotonic dehydration),sodium loss,water loss,serumNa,+,130 mmol/L,plasma,osmotic pressure ,失水,水移入,细胞,ECF,渗,透压,ECF,量,血容量,脉速、,BP,、,V,萎陷,ADH,肾血流量,醛固酮,尿少、氮质血症,尿Na,+,脑细胞,肿胀,淡漠,嗜睡,ADH,肾重吸,收水,尿量正常,（早期）,血,Na,+,血渗透压,组织液,脱水征,3.,影响,(effects),无渴感,低容量性低钠血症的主要脱水部位,ECF,对病人的主要威胁,循环衰竭,防治的病理生理基础,(,pathophysiological,basis of prevention and treatment),轻、中度补生理盐水,(,机体排水量大于排,Na,+,量,),重度补少量高渗盐水,(,减轻细胞水肿,),概念,(concept),等渗性脱水,(Isotonic dehydration),sodium loss,water loss,serumNa,+,130,150 mmol/L,plasma,osmotic pressure 280,310,mOsm,/L,原因,(causes),丢失,等渗液,(,l,ost,isotonic fluid),胃肠道丢失,(g,astrointestinal,losses):,麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失。,皮肤丢失,(s,kin losses),：,大面积烧伤，,液体积聚在第三间隙,(accumulate,in third space),：,大量抽放胸、腹水，,影响,(effects),ECF,渗透压正常，血,Na,+,正常,ECF,减少 血容量组织液量,ICF,变化不明显,(1),血浆渗透压和血钠的变化？,(2),容量的变化？脱水的主要部位？,(3),激素水平的变化？,醛固酮,、,ADH,分泌,尿量,防治的病理生理基础,(,pathophysiological,basis of prevention and treatment),补水量多于补,Na,+,量,概念,(concept),水中毒,(water intoxication),低渗性液体在体内潴留的病理过程,serumNa,+,130 mmol/L,plasma osmotic pressure,回流,毛细血管流体静压增高,血浆胶体渗透压降低,摄入,；,合成,；,丢,失,；,分解,微血管壁通透性,漏出液,(,transudate,),蛋白质含量低，比重低，细胞数少,渗出液,(,exudate,),蛋白质含量高，比重高，白细胞多,(2),体内外液体交换平衡失调,钠水潴留,Na,+,and water are retained by the kidney.,肾小球滤出钠、水,9999.5,肾小管重吸收,6570,近曲小管吸收,0.51,滤出液排出,滤过面积,有效循环血量,肾小球滤过率下降,肾小管重吸收增加,肾内血流重新分布,近曲小管重吸收,（球,-,管平衡失调）,远曲小管和集合管重吸收,(,醛固酮、,ADH,),肾小球滤过分数增高,(滤过分数肾小球滤过率/肾血浆流量),球-管平衡失调的机制,循环血量减少:,出球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球滤过率,/,肾血浆流量,滤过分数增加,因,血浆从肾小球滤出增多,管周血管中胶体渗透压相对增高,血流量减少，流体静压相对降低,近曲小管重吸收钠水增多,漏出液（,transudate,）：为比重低于,1.015,、蛋白含量低于,25g,L,、细胞数少于,500,个,100ml,的水肿液；,水肿的特点及对机体的影响,水肿的特点,（,1,）水肿液的特点,渗出液（,exudate,）：为比重高于,1.018,、蛋白含量可达,30,50g,L,、且可见多数白细胞的水肿液。,水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏。,（,2,）水肿器官和组织的特点,全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。,（,3,）体重变化,（,4,）水肿的皮肤特征,显性水肿（,frank edema,），也称凹陷性水肿（,pitting edema,）。隐性水肿（,recessive edema,）。,（,5,）全身水肿的分布特点,组织结构特点 重力和体位 局部血液动力因素：,水肿的有利效应 水肿是循环系统的重要“安全阀”炎症性水肿的有利效应 水肿液能稀释毒素；阻碍有害物质其入血；能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走；,（,6,）水肿对机体的影响,水肿的有害效应,水肿造成细胞组织的营养不良 水肿对器官组织机能活动的影响,心性水肿,(cardiac edema),左心衰心源性肺水肿 右心衰心性水肿,特点,:,因重力作用先发于下垂部位,机制,右心功能,V,淤血、,V,压,肾血流量,Cap,内压,水肿,胃肠肝淤血,蛋白吸收合成,血浆胶渗压,GFR,钠水潴留,肾小管重吸收,醛固酮、,ADH,心输出量,肾性水肿（,nephritic,edama,）,肾性水肿分为两类：,肾病性水肿：是肾病综合征的四大特征之一：全身水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。,肾炎性水肿。,肾小球血管内皮细胞和间质细胞肿胀增生、炎细胞渗出、纤维蛋白堆积和充塞肾小球囊腔,肾小球滤过率减少,严重损伤的肾小球失去功能,肾小球滤过总面积减小,水肿,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,肾血流减少,肾小管重吸收钠水增多,肝性水肿（,hepatic edema,）,原发于肝脏疾病导致的体液异常积聚称为肝性水肿（,hepatic edema,）。它常常以腹水（,ascites,）为主要表现。,肝性水肿的发生机制是多因素综合作用的结果,(Potassium homeostasis and its disorders),钾代谢及钾代谢障碍,正常钾代谢,(Normal metabolism of potassium),1.,摄入,(intake),：,食物,2.,吸收,(absorption):,肠道,钾的体内分布,3.,分布：,细胞内,(ICF)98%,细胞外,(ECF)2%serum K,+,3.55.5mmol/L,4.,排泄,:,肾,（,urine 80%,90,）,肠,(feces 10,),皮肤,(sweat),体内钾,(,50mmol/Kg,体重,),细胞外,2%,血清钾,（,3.55.5mmol/L,）,Distribution and content of potassium within body,细胞内,98%,(150mmol/L),钾的生理功能,(function),参与细胞代谢,(Promoting the cell metabolism),维持细胞膜静息电位,调节渗透压和酸碱平衡,钾代谢障碍,(Potassium disorders),血清钾浓度的正常范围：,3.5mmol,5.5mmol/L,低钾血症和高钾血症,低钾血症,(,Hypokalemia,),概念,(concept),Serum K,+,5.5mmol/L,原因和机制,排钾减少,少尿,潴钾性利尿剂,醛固酮,K,+,从细胞内逸出,细胞损伤,(cell injury),酸中毒,(acidosis),高钾性周期性麻痹,胰岛素缺乏及某些药物（,-R,阻断剂等）,对机体的影响,(Effects),对神经肌肉兴奋性的影响,神经肌肉兴奋性先,后,血K,+,细胞内外,K,+,差,静息电位,阈电位,兴奋性,(,重度）,静息电位,与阈电位距离,兴奋性,(,轻度）,对心脏的影响,心肌传导性,心肌兴奋性先,后,心肌自律性,心肌收缩性,3,期,K,+,外流,复极加速,T,波高尖,传导性,P-R,间期延长,QRS,波增宽,传导阻滞及自律性,心律失常,心电图的变化,血,K,+,细胞内外,K,+,差,静息电,位,与阈电位距离,兴奋性,低于阈电位,兴奋性,0,期,Na,+,内流,0,期除极化,传导性,膜对,K,+,通 透性,4,期,K,+,外流,自动除极化,自律性,Ca,2+,内流,收缩性,3,期,K,+,外流,复极加速,T,波高尖,传导性,P-R,间期延长,QRS,波增宽,传导阻滞及自律性,心律失常,心电图的变化,高钾血症时心电图的变化,对酸碱平衡的影响,高血钾 酸中毒,防治的病理生理基础,促进钾移入细胞,对抗钾的毒性,排钾,