肺脓肿介绍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺脓肿,（,lung abscess）,内科 姚长青,概述,1、,肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。,2、临床特征：高热、咳嗽和咳出大量脓痰,3、,X,线：显示一个或多个含气液平的空洞，如多个直径小于2的空洞则称坏死性肺炎。,4、本病男多于女。,病因和发病机制,1、,病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌，90%的患者合并有厌氧菌感染。,2、常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎,。,根据传染途径分类,一、吸入性肺脓肿,1、途径：病原体经口、鼻、咽腔吸入,2、诱因,有意识障碍时（麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外）；,受寒、极度疲劳；,鼻窦炎、牙槽脓肿。,3、,特点：单发、部位与支气管解剖和体位有关,4、好发部位：,右侧,仰卧位上叶后段、下叶背段,坐位下叶后基底段,右侧位右上叶前段或后段,5、病原体多为厌氧菌,二、继发性肺脓肿,1、细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞；,2、支气管异物阻塞（小儿多见）,3、邻近器官化脓性感染：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱脓肿、食道穿孔感染穿破至肺、阿米巴肝脓肿。,三、血源性肺脓肿,1、原因：,皮肤外伤感染、疖痈、骨髓炎所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。,静脉吸毒引起右心细菌性内膜炎，赘生物脱落阻塞肺小血管。,2、部位：两肺外野的多发性脓肿。,3、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌,病理,一、急性肺脓肿,感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃至支气管，脓液部分排出，形成,有气液平的脓腔，空洞壁表面残留坏死组织。,病变有向周围扩散的倾向，甚至超越叶间裂，波及邻近的肺段。,局限性纤维蛋白性胸膜炎。,脓气胸、脓胸、支气管胸膜瘘。,经抗生素积极治疗，如气道通畅，脓腔逐渐消失。可完全吸收或仅遗留少量瘢痕。,二、慢性肺脓肿,1、由于急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上者。,2、脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其变形或扩张。,临床表现,症状,一、吸入性肺脓肿,1、病史：多有齿、口、咽喉的感染灶，或劳累、受凉、手术和脑血管病等病史。,2、急性起病，畏寒、高热，体温39-40,C，,咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰，胸痛，气促。,3、全身中毒症状：精神不振、全身乏力、食欲减退等。,4、,若感染不能及时控制，发病的第10-14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日300-500,ml。,咯血（1/3），偶有中、大咯血而突然窒息。,5、咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒血症状减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。,6、部分患者缓慢发病，有一般的呼吸道感染症状。,7、脓肿溃破出现脓气胸：胸痛、气急。,二、慢性肺脓肿,咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数月到数周。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。,三、血源肺脓肿,先由原发病灶引起的畏寒、高热等全身感染中毒症的表现。,数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血,。,体征,1、初始肺部无阳性体征，或于患侧出现湿罗音；,2、继续发展，可出现实变体证，可闻及支气管呼吸音；,3、脓肿腔扩大，可出现空瓮音；,4、累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征；,5、慢性肺脓肿常有杵状指（趾）；,6、血源性肺脓肿多无阳性体征。,实验室检查,1、,血常规,急性：,WBC 20-30 x10,9,/L，S 90%，,核明显左移,常有中毒颗粒。,慢性,：血,WBC,可稍增高或正常，,RBC,和,Hb,减少。,2、痰,脓性、黄绿色、可夹血、留置分层。,上层为泡沫性，中层为粘脓性，下层为浆液性。,痰细菌学检查,1、,咳出痰应立即培养,易被口腔细菌污染；,接触空气厌氧菌易死亡。,2、纤支镜防污染毛刷取材，涂片、需厌氧培养。,3、脓肿靠近胸膜，透视下经皮穿刺吸出物培养。,4、脓胸：需厌氧培养,5、血源肺脓肿：血培养,X,线检查,1、,早期炎症：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或团片状浓密阴影，分布一个或多个肺段。,2、肺组织坏死、脓腔形成：出现圆形透亮区及气液平面，四周被浓密炎症浸润环绕，脓肿内壁光整或略有不规则。,3、脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。,4、,慢性：腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔向患侧移位。,5、脓胸：大片浓密阴影；伴气胸见液平。,6、血源性肺脓肿：病灶分布在一或二侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形灶，中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后，可遗留有局灶性纤维化或小气囊阴影。,7、方法：正侧位,X,线片、,CT。,急性肺脓肿点片,急性肺脓肿,慢性肺脓肿,血源性肺脓肿,纤维支气管镜检查,有助于明确病因、病原学诊断及治疗,1、取出异物,2、肿瘤：病理活检,3、吸脓、冲洗支气管及病变部位注入抗生素,诊断和鉴别诊断,一、,诊断,1、急性肺脓肿,口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入后；,突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰；,WBC,及,S%,明显增高；,X,线示浓密的炎症阴影中有空腔、气面液平。,2、,血源性肺脓肿,有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或吸毒者患心内膜炎；,高热不退、咳嗽、咳痰等症状；,X,线胸片显示两肺多发小脓肿。,3、痰、血的需厌氧菌培养及药敏试验,二、,鉴别诊断,1、细菌性肺炎,2、空洞型肺结核继发感染,3、支气管肺癌,支气管肺癌致阻塞性肺炎,支气管鳞癌病变坏死、液化,4、肺囊肿继发感染,治疗治疗原则：抗生素治疗和脓液引流。,一、抗生素治疗,1、吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染,青霉素,轻症 青霉素120-240万,u/d，,重症 青霉素1000,万,u/d，,体温一般在治疗3-10天内降至正常，然后改为肌注。,.青霉素疗效不佳可选林可霉素、甲硝唑等,2、,血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌、链球菌感染,选用耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素,MRSA：,万古霉素,0.5,ivgtt,q6h,或,q8h,3、,阿米巴原虫感染：甲硝唑 1-1.5,g/d,ivgtt,q12h,或,q8h,4、G,-,杆菌 ：第二、三代头孢菌素，喹诺 酮类，必要时联用氨基糖苷类抗生素。,5、抗生素疗程8-12周，胸片空洞和炎症消失，或仅有少量残留纤维化。,二、痰液引流,1、体位引流 脓肿处于高位,每日2-3次，每次10-15分钟,2、痰粘稠者用祛痰药、雾化吸入生理盐水、支气管舒张药,3、,经纤支镜冲洗及吸引,三、手术治疗,1、病程超过3个月，内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大估计不宜愈合；,2、大咯血经内科治疗无效或危及生命,3、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸脓液疗效不佳者。,4、支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌,。,预防,重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶；,口腔和胸腹手术前、中应注意保持口腔清洁及呼吸道通畅；,昏迷患者注意口腔清洁，合并肺部感染应及时使用抗生素。,