肺结核-1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺 结 核,【,概论,】,结核病是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病,可累及全身多个器官。病变发生在肺部，称为肺结核。,排菌病人为重要传染源。,基本病理特征为渗出、增生、干酪样坏死。可,伴空 洞形成。,临床上常有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症,状及呼吸道症状。,传 染 源,：为排菌的病人,传 播途径,：经飞沫呼吸道传播,易感人群,：为抵抗力低下的人体（老人、儿童、慢性病及免疫缺陷者）,【,病因和发病机制,】,一、结核菌：属分枝杆菌,特点：,1.,生长缓慢,增殖一代需,1420h,，,培养：,2,8w,2.,抗酸性,3.,抵抗力强,对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强,4.,菌体结构复杂,主要是类脂质、蛋白质和多糖类（类脂质：,与变态反应有关，蛋白质为,PPD,主要成份）,5.,多形性,分为人型、牛型、鼠型等种类。,杀灭,TB,方法：,1.,阳光曝晒,2,7h,；,2.,来苏：,512%,浸泡,212h,；,3.70%,酒精：,2,分钟；,4.,煮沸,5,分钟,最简单、有效的方法：焚毁带菌的痰纸,二、影响传染性的因素,(,细菌的数量、接触的时 间、密,度、环境及个体免疫力）,三、化疗对,TB,传染性的影响,（,2W,、,4W,）,四、人体的反应性,（一）免疫反应,（主要是细胞免疫）,人体对,TB,菌的免疫分为先天性和后天性。,后天性：通过：,1.,接种卡介苗,2.,感染 过,TB,菌,（二）变态反应,：,（,型变态反应）,结核菌入侵人体,48w,后，机体对结核菌及其,代谢产物所发生的敏感反应,变态反应,（,三）免疫反应与变态反应的关系,免疫反应 变态反应,TB,菌入侵机体,巨噬,C,吞噬,TB,菌,抗原信息,T,淋巴,C+,TB,菌,（致敏）,释放,淋巴因子,巨噬,C,聚集在,TB,菌周围,吞噬、杀灭细菌,类上皮,C,和郎罕氏巨,C,最终,结核结节,病变局限,再次进,入机体,48w,后,另一亚群,T,淋巴,C,激活,炎性,因子、皮肤反应因子，淋巴毒素等,局部：渗出、坏死,全身：,TB,中毒症状,多发性关节炎、皮肤结节,性红斑等,此时，,PPD,试验阳性、强阳性,1.,免疫反应与变态反应常同时存在，但有时亦不,尽平行，一般来说，免疫反应强，变态反应也,强，免疫反应弱，变态反应也减弱。,2.,免疫反应对机体有保护作用，而变态反应既对,机体组织有破坏作用，又对细菌不利。,总之，入侵细菌的数量、毒力和人体的免疫力、变态反应的强弱决定了结核病发生、发展和转归。,（,四）初感染与再感染,人体初次感染,：局部炎症反应较轻，,但 病变不易局限，易造成全身扩散。,人体再次感染或接种卡介苗后,：局部,感染反应强烈，但病变易局限，而不易全,身扩散。,这种机体对结核菌初次和再次感染的不同反应，称为科赫（,Koch,）,现象。,【,肺,TB,的临床类型,】,肺,TB,的临床类型有：,一、原发型肺,TB,（,包括,原发综合征、胸内淋巴,TB,）,特点：,1.,好发于儿童和初次进城的农民（为第一次感染）,2.,肺部形成浸润灶,L,管炎,肺门淋巴结核（或仅有,肺门淋巴结肿大）,3.,临床症状相对较轻，但易全身扩散,4.X,线：病灶呈哑玲状，称原发综合征（或仅有肺门,淋巴结肿大），好 发于上叶底部，中、下叶上部。,二、,血行播散型肺结核：,为各型结核中较严重者,特点：,1.,多由原发型,TB,发展而来，也可由其他型肺,TB,或肺,外,TB,播散而致。,2.,当机体抵抗力弱：细菌一次入血,急性血播型肺,TB,。,常伴有结核性脑膜炎等,。,当机体抵抗力强：细菌多次入血,亚急性、慢性血,播型肺,TB,。,急性血播型肺,TB,亚急性、慢性血播型肺,TB,起病急，大量细菌一次入血（短期内）,起病慢，,TB,菌少量分批入血,全身毒血症状重,X,线：,双肺布满细小、粟粒状、等大均匀病灶（分布、大小、密度均匀）,原发性,全身中毒症状轻,双肺病灶大小不匀、新旧不等，较对称地分布于肺上中部（分布、大小、密度不均匀）,继发性,原发性,三、继发型肺结核：,为肺结核中,最常见的一种,，为肺内,TB,复发或肺外,TB,再次感染而来。,特点：,1.,多见于成年患者；,2.,起病缓慢，症状可轻可重；,3.,病灶进展与修复交替,4.X,线：病灶多在锁骨上、下，可呈 渗出、干骼坏死、空洞、结核球等样变。,（,1,）浸润性肺结核,渗出病变,+,纤维、干骼、增殖病变,（,2,）空洞性,肺结核,局部渗出、干骼病变基础上形成空洞，壁可厚薄，,多有支气管播散,（,3,）,结核球,干,骼病变被纤维膜包裹或,干,骼空洞阻塞性愈合所,致内有钙化和空洞,+,卫星病灶，常,3cm,(4),干骼样肺炎,片状密度,影（,+,虫蚀样空洞,+,播散灶）,干酪样肺炎,（,5,）纤维空洞性肺,TB,：,（,慢迁空洞性,TB,）,特点：,1.,由于病灶吸收、修复与进展交替，所以临床症状起伏。,2.,患者病程中可长期带菌，为结核病的重要传染源。,3.X,线：,a.,一侧或两侧，单个或多个厚壁空洞；,b.,多伴有明显的支持管播散灶和胸膜增厚；,c.,肺组织纤维收缩,肺门上提,垂柳状影；,d.,纵膈患侧移位；,e.,代偿性肺气肿出现，若肺组织广泛破坏，功能丧失,毁损肺。,四、结核性胸膜炎（,型,TB,）,：,略,五、其他肺外,TB,纤维空洞性肺,TB,：,（,慢迁空洞性,TB,）,六、菌阴肺,结核,三次痰涂片及一次痰培养,阴性的肺,结核,诊断标准：,1,、典型症状及,X,线表现,2,、抗痨治疗有效,3,、排外其他肺疾病,4,、,PPD,强阳性,5,、痰,PCR,和探针检测阳性,6,、肺外组织病检（,+,）,7,、,BAL,液中检出,TB,8,、,支气管、肺组织病检为,TB,【,肺,TB,转归,】,大多数肺,TB,可吸收或硬结钙化,临床痊愈，尤其是经合理使用抗结核化疗药后，仅少数患者因抵抗力过低或治疗不当，病情进展恶化。,【,临床表现,】,结核病临床表现多样，需注意不典型结核存在。,一、症状,1.,全身症状,2.,呼吸系统症状,（,1,）干咳或伴咯少量粘液痰，合并感染,粘液或,脓性痰。,（,2,）约,1/3,病人有不同程度咯血。,（,3,）胸痛,（,4,）重症结核：常有呼吸功能受损,R,困难、发,绀、甚至呼吸衰竭。,二、体征,病灶小或位置较深，多无异常体征，病灶范围较大，就可出现相应体征。,如：,浸润性肺结核,干,骼性,肺炎,肺,TB,发生广泛,纤维,化或胸膜增厚等,【,实验室和其他检查,】,一、结核菌检查,痰涂片,：为确诊肺结核的主要依据。只要痰中找到,结核杆菌，肺结核的诊断就可成立。,（,痰菌阳性,除帮助诊断外，还表明其病灶是,开放性的，具有传染性。）,痰培养,：更为精确，但通常需,26w,才能出报告。,聚合酶链反应（,PCR,）,法等,：,对快速诊断有帮助，但有假阳性或假阴性,二、影像学检查,胸部,X,线检查,：常见的,X,线表现有：,浸润性病灶,干骼样病灶 好发于肺尖和下叶背段,纤维钙化的硬结病灶,以上病灶可以混合存在。,渗出、干酪性肺炎、干酪样病灶、空洞,均提示活动性病变。,增殖性病变、纤维钙化灶和纤维包裹紧密的干酪硬结灶,属非活动性病变。,胸部,CT,三、结核菌素（简称结素）试验,为诊断结核感染的参考指标。,PPD,：,为结核菌素的纯蛋白衍生物,做法：,皮内注射,1:2000,稀释液,0.1ml,（,5IU,）,于前,臂处 皮肤。,4872h,测量皮肤硬结直径。,平均直径,20mm,或局部出现水疱、坏死为强阳性）,强,阳性：,提示体内有结核病活动，尤其是,3,岁以下小儿,阳 性：,仅表示曾有过,TB,感染，并不一定现在患病。,阴 性：,1.,没有感染结核,2.,有感染，但在,48w,内，变态反应尚未建立,3.,应用糖皮质激素等免疫抑制药,4.,免疫力低下者：营养不良、麻疹、百日咳、,重症结核及各种危重症患者及年老体衰者,5.,淋巴细胞免疫系统缺陷（白血病、,L,瘤、,HIV,等）,四、其他检查,血常规,：,血沉：,酶联免疫吸附试验,：,（,ELISA,法）,可检出患者血清中特异,性,TB,抗体，,对,TB,诊断有参考价值。,支纤镜检查,浅表淋巴结活检,：,有助于结核的鉴别诊断。,【,诊断,】,根据患者的临床表现，结合胸部,X,线，痰菌检查等，可作出诊断。,注：,1.,痰,TB,菌检查：,不仅是诊断的主要依据，亦是考核疗,效、随访病情的重要指标。,2.,胸部,X,线检查是,早期发现结核的主要方法，也是诊,断结核的必要手段，同时对确定病变的部位、性质,范围、转归等均有重要价值。,肺结核的诊断包括四个程序。即：,a.,可疑患者的筛选；,b.,是否为肺,TB,；,c.,有无活动性；,d.,是否排菌。,肺,TB,的,记录方式：,按分类、部位和范围、痰菌情况、化,疗史书写,一、分型,：,肺,TB,分为六型,二、病变范围,：,按左肺、右肺，上、中、下肺野 记述。,三、痰,TB,菌检查,：,以涂,（,+,）、（,-,），培（,+,）、培,（,-,）,无痰或未查者要注明“未查”或“无痰。,四、治疗状况记录：,（,1,）、初治 （,2,）复治,例如：,继发型肺结核（浸润性）双上 涂（,+,）复治,原发型肺,TB,右,中 涂（,-,）初治 并右上肺不张 糖尿病 胸廓成形术后,【,鉴别诊断,】,（一）、肺,Ca,（,二）、大叶性肺炎,（三）、肺脓肿与空洞性,TB,鉴别,肺 脓 肿,肺,TB,伴空洞,好发,部位,下叶,上叶,空洞特点,壁,厚，周围有炎症有液平,内常无液平,起病,急，常有寒战，高热，大量脓痰,较,缓慢，痰少,WBC,显著，有核左移,一般不高,痰查涂,大量细菌,见到,TB,菌,抗生素治疗,有效,无效,（四）、与,COPD,鉴别,COPD,TB,TB,中毒症状,无,有,受凉诱因,有，冬季好发,无,咯血,常无,有,X,线,双肺,纹理多，粗乱，以下肺为主,多,见于上肺，新老病灶并存,抗炎,治疗,有效,无效,痰查TB,阴性,阳性,PPD,（,）或（,+,）,强,阳性,【,治疗,】,目前最有效的治疗为化疗，合理的化疗可使病灶痊愈。,TB,菌全部杀灭。,一、抗,TB,化学药物治疗,（一）适应症：,活动性肺结核,（二）原则：,早期、联合、适量、规律、全程使用,敏感药。,（三）常用抗结核药：,全杀菌剂：异烟肼、利福平,半杀菌剂：,SM,、,吡嗪酰胺,抑菌剂：乙胺丁醇、,PAS,等,A.,不断繁殖,Z,.,RH,B.C,内,菌,（酸性抑制）,R,H,C.,偶然繁殖,D.,休眠菌,H.SM.R,.,E,慢 快,TB,菌生长速度,1.,异烟肼,：,（,H,）,优 点：杀菌力强，可口服，价廉，副反应少。,副作用：正常剂量时偶见周围,N,炎、中枢,NS,中毒,(,抑制或兴奋,诱发癫痫,),，肝功损害等。,常用量：成人：,300mg/,日,可胸、腹腔、气管内,及,iv,gtt,等给药,2.,利福平,（,R,）,：,广谱抗生素,优 点：对,C,内外（,A,、,B,、,C,）,菌群均有作用。,副反应：消化道不适，偶有短暂肝功损伤等。,常用量：,450600mg/,日,3.,链霉素,：,（,SM,）,为广谱氨基甙类抗生素,对,TB,菌有杀菌作用，但对,C,内的,TB,菌作用较小。,剂 量：,1g/,日,im,或,2,次,/w,（,50,岁或肾功不好,0.75g,）,副反应：第,8,对颅,N,损害（眩晕、耳鸣、耳聋、共济失,调），肾功损害，过敏反应。,单用也易产生耐药性。,4.,吡嗪酰胺,（,Z,）,：,能杀灭吞噬,C,内，酸性环境中的,TB,菌。,剂 量：,1.5g/,日,副反应：高尿酸血症、关节痛、胃肠反应和肝损害。,5.,乙胺丁醇,（,E,）,对,TB,有抑菌作用，与其它药联用，可延缓细菌对其它药物耐药性的出现。,剂 量：,0.75,1g/,日,副反应：较少，偶有胃肠不适。,剂量过大,球后,视,N,炎、视力,等,参看,P52,表,2,5,1,。,（四）统一标准化疗方案,分为每日用药方案和间隙用药方案（,早期,、,联合、适量、规律、全程,使用抗痨药）,间歇用药方案,优点,：减少投药次数，有利于完成化疗，方便病人且减少副作用，效果较每日用药方案好。,用药期间必需,督导用药,（督促病人坚持用药，作好全疗程管理。）,统一标准化疗方案：,（,1,）,初治涂阳方案：,（含初治涂阴有空洞或粟粒型,肺结核,）,选用,H,、,R,、,Z,、,E,组合为基础。,前,2,个月：强化治疗,后,4,个月：巩固治疗,举例：,每日用药方案：（,1,）,2HRZE,（,S,）,/4HR,（,每日,1,次给,药）,间隙用药方案：（,2,）,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,（,3,次,/W,）,（,2,）,初治涂阴,方案,每日用药方案,：,（,1,）,2,HRZ,4HR,间隙用药方案：,2H,2,R,2,Z,2,4H,2,R,2,（,全程隔日）,或,2,H,3,R,3,Z,3,4H,3,R,3,（,3,次,/,W,）,（,3,）,复治涂阳方案,每日用药方案：,2,HRZSE/4,6HRE,间隙用药方案：,2,H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,（,4,）耐药肺结核：,多由于初治化疗不合理，细菌产生继发性耐药,所 致,解决办法,（,a,）,采用全程督导化疗，提高初治涂阳患者治愈率,（,b,）,根据药敏检测，联用两种以上敏感药（强化期,五种、巩固期至少,3,种），全程督导化疗。,（,c,）,一般在痰菌转阴后，还需继续用药,18,24,个月。,（,d,）,注意同类药间的交叉耐药。,（五）,考核疗效的指标、失败原因及对策,1.,考核指标,（,1,）痰菌检查,+,（,2,）胸部,X,线,+,（,3,）临,床表现,对疗效作出判断,2.,化疗失败原因,（,1,）化疗方案不合理：,（主要）,（,2,）细菌耐药,（,3,）机体免疫力低下等,3.,对策,正确拟定方案，督导病人按原则用药，,停药要由医生决定。,二、对症治疗,（一）毒性症状,一般在有效抗痨,12w,后，症状减轻，不需特殊处,理。,但对于重症,TB,伴高热或大量胸腔积液,卧床休息,+,补充营养,也可,+,激素（强的松,20mg/,日,Qd,，,1,2W,后减,量,）,68w,停药,优点：,1.,减轻炎症及过敏反应；,2.,促进渗液吸收,3.,减少粘连,*但必须是在有效抗,TB,治疗基础上使用激素。,（,二）咯血,小量咯血：卧床休息、消除紧张情绪,咯血量较多：,1.,注意保持呼吸道通畅，防止窒息（患侧卧位，轻轻将气管内积血咯出）,2.,配血备用,3.,止血药的应用,首先垂体后叶素：,510u+2030ml 0.9%N.S iv,st,，,1520,分钟，以后,1040u+5%G.S.500ml,，,持续,iv,gtt,机理：收缩小,A,，,减少肺血流量,但：高血压、冠心病、孕妇忌用,4.,纤支镜下止血,局部给予止血药或缩血管药，也可气囊压迫止血。,5.,介入治疗：抢救大咯血十分有效,支气管,A,造影,+,栓塞血管治疗,6.,反复大咯血，采用上述方法无效,手术治疗,窒息是咯血致死的主要原因，保持呼吸道通畅尤为重要,，有窒息征者（胸闷、气憋、发绀、烦燥等），立即采取头低脚高,45,俯卧位，轻拍背部。,有条件尽快吸出呼吸道血块,必要时气管插管或切开,三、手术治疗：,肺结核与相关疾病：,（,1,）,HIV/AIDS,：,a.PPD,等检查阴性，诊断困难。,b.,病情变化快，病灶不易局限。,c.,疗效不好，死亡率高。,（,2,）,肝炎：,H,、,R,、,Z,有肝损作用，用药时要注,意。,（,3,）糖尿病、硅沉着病：,【,肺结核并发症,】,1.,脑膜、泌尿生殖系、骨等肺外,TB,：,TB,菌入血,全身播散。,脑膜,TB,：,剧烈头痛、持续高热、意识障,碍、脑膜刺激征（,+,）,肾,TB,：,血尿,骨,TB,：,骨痛，寒性脓肿形成,痰液咽入消化道,肠,TB,，,已少见,2.,脓胸、气胸,慢纤空洞型肺,TB,肺气肿,气胸,肺干骼灶破溃致胸腔,脓,气胸,3.,肺气肿、肺心病,慢纤空洞型肺,TB,或一侧损毁肺,肺气肿、肺心病。,4.,支扩,：慢性,TB,，,钎维,增生所致，出现咯血。,5.,艾滋病患者易并发,TB,：,特点：,（,1,）,PPD,等常为阴性，诊断困难；,（,2,）病情进展快，病灶不易局限；,（,3,）治疗效果不好，死亡率高。,思考题,1,、肺结核的常见临床类型有哪些？它,们 各自是如何形成的？,2,、试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。,3,、常用的抗结核药物有哪些？,4,、合理的抗结核化疗原则是什么？试写,出适用于初治涂阳病人的,2,种化疗方案。,完,肺 脓 肿,【,概述,】,Lung abscess,是由于多种病原菌所引起的肺部的化脓性感染，早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。,临床特征：高热、咳嗽、咯大量脓臭痰。多发,生于壮年，男多于女。,典型,者,X,线显肺实质内圆形厚壁空腔，内有含,气液平面，自抗生素广泛应用以来，其发病率,明显降低。,（我科自,80,年代以来，收住肺脓肿病人）,【,病因和发病机制,】,急性肺脓肿的感染细菌，最常来源于上呼吸道和口腔，常为混合感染，包括厌,O,2,，需,O,2,的,G,+,、,G,球菌和杆菌，其病原菌随,a.,感染途径的不同,以及,b.,机体的状态不同,而有所区别。,发病途径,病 源,吸入,性,厌,O,2,菌占,80%,以上，其中,50%,混合感染（兼性感染）,支气管阻塞,多为混合病原菌,血源性（菌、败血症）,葡萄球菌最多见，其次为链球菌,膈下或肝脓肿转移,多为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等,原发于肺,感染,结核杆菌、克雷佰杆菌属、星形诺卡菌等,免疫功能低下者,可为少见病原菌,根据感染途径，肺脓肿可分为以下三种类型,一、吸入性肺脓肿,病原体经口、鼻、咽腔吸入肺内致病。,常见原因：,1.,全身麻醉，神志昏迷（如脑血管意外）,2.,极度疲劳，受凉等，抵抗力,3.,鼻窦炎、牙槽脓肿等，脓性分泌物吸入,特点：,1.,常为单发，其发生与气管的解剖结构和病人的体,位有关。,2.,右肺多见,3.,仰卧位时：上叶后段，下叶背段,坐位吸入时：下叶后基底段,右侧位时：右上叶的前、后段,二、继发性肺脓肿,为继发于其他疾病所形成的肺脓肿。,如：细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺,Ca,、,结核空洞等。,肺部邻近器官的化脓性病变，穿破至,肺也可形成脓肿（膈下、肾周、脊柱,旁脓肿、食管破裂等）,阿米巴肝脓肿可引起阿米巴肺脓肿，,由于肝脓肿好发于肝右叶的顶，穿破,膈肌,右肺下叶。,三、血源性肺脓肿,皮肤感染、骨髓炎,、,V,吸毒所致的感染性心内膜炎等所致的败血症、脓毒血症播散到肺,肺脓肿。,特点：,两种外周部多发性病变,（病原菌：金葡萄,表皮葡萄,链球,菌为常见）,【,病理,】,细,支气管受感染物阻塞,肺组织炎症、坏死、脓肿形成,小血管炎性栓塞,此时镜检见大量中性,粒,C,浸润，伴不同,程度的大单核,C,。,脓肿,与支气管相通 有液平浓腔,向周围扩展，延及邻接肺段,靠近胸膜,局限性,f,蛋白性胸膜炎,胸膜粘连,内压力,张力性脓肿 脓气胸,脓液,部分排出,穿破至,胸膜腔,急性脓肿经积极抗生素治疗可治愈，但若治疗不彻底，或支气管引流不畅,慢性肺脓肿,（脓腔周围,f,组织增生、脓腔壁增厚，周围细支气管、小血管受累,变形或扩张）。,血管瘤的形成为以后反复中、大量咯血埋下了祸根，临床上对,36,个月仍不能愈合的脓肿，称为,慢性肺脓肿,。,【,临床表现,】,急性肺脓肿,，,a.,绝大部分起病急骤，出现畏寒、高热，体温,3940,；,b.,伴咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，炎症累及,c.,胸膜,与呼吸有关的胸痛。,病变范围大,者,d.,出现气象,同时全身中毒症状明显：精神不振，纳差、乏力等。,早期治疗不及时，,1014,天以后：咳大量脓臭痰及坏死组织，痰量可达,300500ml/,日，伴臭味，提示厌,O,2,菌感染。大量脓痰排出后，,T,，,全身中毒症状,，,肺脓肿溃破至胸膜腔,胸气胸,e.,1/3,病人可出现不同程度咯血、偶有中、大量咯血，甚至出现窒息。,血源性,肺脓肿,：,多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等全身中,毒症状，数日或数,w,后才出现咳嗽、咯痰等，,痰量通常不多，极少咯血。,慢性肺脓肿：,慢性咳嗽、脓痰，反复咯血及发热，持续数,w,到数月常伴贫血，消瘦等慢性消耗状态。,体征：与脓肿的大小和部位有关，病变较小或位,于肺脏深部可无异常体征。,病变初期：可无阳性体征或出现湿罗音,病变发展、实质：实变征，可闻支气管呼,吸音等,出现空腔：出现空瓮音,累及胸膜：磨擦音或胸腔积液征,慢性肺脓肿：常有杵状指（趾），患侧胸廓可塌,陷。,血源性肺脓肿：多无体征。,【,辅助检查,】,一、周围血象,急性肺脓肿，,WBC,，,可达,203010,9,/L,，,NC,：,8090%,以上，核左移，常有中毒颗粒。,慢性肺脓肿：,WBC,可稍,或,正常，可有贫血。,二、痰脓液和血的病原体检查,痰液涂片,G,染色检查、痰培养（包括,厌,O,2,、,需,O,2,）,+,药敏试验，有助于确定病原体及选择,抗生素，脓液培养较痰液更可靠。,血培养：对血源性肺脓肿意义较大，但对原,发性脓肿帮助不大。,三、,X,线,吸入性肺脓肿：,早期：化脓性炎症,大片致密模糊影，与细菌性肺,炎相似。,脓肿形成,浓密炎性影中出现圆形透亮区及,液平,消散期,脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小,至消失，残留少许,f,条索影。,慢性肺脓肿,：,脓腔壁增厚，内壁不规则，,f,组织增生,显著，并有叶收缩，胸膜增厚，纵隔,患侧移位,其他健肺发生代偿性肺气肿。,血源性肺脓肿,：,呈多发性，边缘整齐的球型病灶，中,央有空洞及液平。炎症吸收后可能留,有局,灶,f,代或小气囊。,CT,：,显示病变更清楚，定位更准确。,四、纤维支气管镜,有助于明确病因，病源学诊断及治疗。,如：,a.,发现异物及时取出；,b.,肿瘤的鉴别；,c.,吸出脓液,+,抗生素灌洗等,【,鉴别诊断,】,一、细菌性肺炎,早期其症状及,X,线与肺脓肿相似，但肺炎以肺炎球菌肺,炎最常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰。,X,线虽呈突变形，,但无脓腔形成。,若用抗生素后高热不退，咯脓痰（量大），应考虑肺,脓肿。,二、空洞型肺,TB,继发感染,空洞型肺,TB,：,发病缓慢，病程长，常伴,TB,中毒症状。,X,线示：空洞也为厚壁，但周围可见浸润、斑点、结节、,条索状病变，空洞内一般无液平。同侧或对侧,可见,TB,播散灶。,合并感染：难以鉴别,可在抗感染同时仔细询问病史，,PPD,试验，痰查抗酸,杆菌以帮助鉴别。,三、支气管肺,Ca,癌性空洞：一般无感染中毒症状，空洞偏心,壁厚，,内壁凸凹不平，一般不液平，周围无炎症反,应，可见肺门纵隔,L,结肿大。,肺,Ca,并阻塞性肺炎：应常规做支纤镜检查。,（特点：反复在同一部位发生肺炎或抗生素,治疗效果不好）,四、肺囊肿继发感染,肺囊肿呈圆形，壁薄而光滑，可有液平，常,无明显感染中毒症状和咳嗽，若有感染前胸,片比较，更易鉴别。,【,诊断,】,1.,口腔手术、昏迷、异物吸入等史；,2.,急性起病，畏寒、高热、咳嗽，大量脓痰等；,3.WBC,、,NC,，,X,线相应表现。,可作出诊断。,皮肤化脓性感染,+,发热、咳嗽,，,X,线多发性小脓,肿,血源性肺脓肿,血、痰、脓液培养,有助于病原菌诊断。,【,治疗,】,急性肺脓肿：原则：抗菌,+,引流,一、抗生素,绝大多数厌,O,2,菌（除脆弱类杆菌）对,P-G,敏感，故,P.G,常为首选。,根据病情：,120,万,1000,万,u/d iv g,+,310,天内,T,降至正常，以后改,im,若效果不佳，可改为林可霉素或克林霉素,最好根据药敏试验选择抗生素，必要时联用。,抗生素疗程：,812w,，,直至,X,线上空洞和炎症完全消失。,血源性肺脓肿：因为为脓青血症并发症，所以按脓青,血症治疗。,二、痰液引流,身体状况较好者，可行体位引流，使脓肿处于高位，,每日,23,次，每次,1015,分钟。,痰液粘稠者可用祛痰药或雾化吸入,支纤镜冲洗及吸引也是改善引流的有效方法。,三、外科治疗,适应证：,1.,支气管阻塞疑为支气管肺,Ca,者；,2.,慢性肺脓肿经内科治疗,3,个月，效果不明显；,3.,并发支扩、脓胸、支气管胸膜瘘；,4.,大咯血，经内科治疗无效者。,【,预防,】,：略,