第四章 少阳病辨证论治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第四章 少阳病辨证论治,案,1,李某某，女，,76,岁，右侧牙痛,4,天，加重,1,天。牙齿将近脱落，进食水果后出现疼痛，昨日因与孙女生气，继之右侧头痛耳痛、面肿。舌尖边红，苔薄黄，脉细弦。,提问：,（,1,）该患者主要脉症？,（,2,）病因病机？,（,3,）诊断、治疗？,案,2,刘某，男，,48,岁。右胁胀痛反复发作,3,年，加重,2,天。患者,3,年前诊断为胆囊炎、胆石症。近日因受凉，出现胁痛加重，伴恶寒发热，口苦口干，纳差，时时欲呕。舌红苔薄黄，脉弦数。,提问：,（,1,）该患者主要脉症？,（,2,）诊断、辨证？,（,3,）治法、用方？,概 说,一、少阳之生理：,（一）少阳之气是胆和三焦功能的概括,主疏泄，助胃消化,藏精汁，内寄相火,三焦 主持诸气,决渎水道,少阳功能有三,疏泄胃肠,转枢气液,通调水道,胆,（二）少阳三焦与胃和肾的关系：,1,、三焦的气化来源于命门；,2,、三焦的气化和胃气相互依存。,（三）少阳与厥阴关系及循行位置：,少阳与厥阴互为表里，其经络行人身之侧,二、少阳之病理：,少阳病是胆气内郁，三焦失枢所引起的病变。,（一）成因：,1,、太阳病失治或误治转属；,2,、自然传变；,3,、风寒直犯；,4,、脏病还腑,（二）病机：胆气内郁，三焦失枢,病位：半表半里,病性：热证,三、少阳病的诊断：,（一）主要依据是脉证,1,、主证：口苦、咽干、目眩、往来寒热、,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。,2,、主脉：弦。,（二）辅助依据是经络症状：耳聋、目赤、颈项强,（三）兼夹证：,少阳位处半表半里，或兼阳明、太阳、水饮,四、少阳病治则：和解少阳,代表方：小柴胡汤,兼夹证：随证加减,五、注意事项：,原则上禁汗、吐、下、温针,少阳病发病示意图,：,太阳病,厥阴病,邪盛直犯,少 阳 病,（失治误治转属）,自传（与素质有关）,（脏病还腑）,兼太阳,兼阳明,传三阴,第一节 少阳病辨证纲要,学习要求：,掌握少阳病提纲证,了解少阳病治禁,案,1,李某某，女，,76,岁，右侧牙痛,4,天，加重,1,天。牙齿将近脱落，进食水果后出现疼痛，昨日因与孙女生气，继之右侧头痛耳痛、面肿。舌尖边红，苔薄黄，脉细弦。,提问：,（,1,）该患者脉症如何？,（,2,）病因病机？,（,3,）诊断、治疗？,一、少阳病提纲（,263/P261,）,邪在少阳，枢机不利，胆火上炎“火气为病”,火胜则苦，胆气上逆,-,口苦,灼伤津液,-,咽干,循经上扰清窍,-,目眩,二、少阳病治禁,少阳中风,证：耳聋、目赤,-,风火循经上扰，清窍不利,胸中满而烦,-,邪郁少阳，经气被阻,禁治：不可吐下,误治变证：心悸、惊惕,-,气血耗伤，心失所养,少阳中风证治及禁忌与误治后的变证（,264/P262,）,少阳伤寒禁汗及误治后的变证与转归,（,265/P263,）,头痛,-,胆火上炎,发热,-,少阳热邪外现,脉弦细,-,少阳主脉,决诊：属少阳,治禁：不可发汗,误治变证：谵语,-,此属胃（胃热甚）,转归：胃和则愈,-,若泄热和胃，则谵语自止,胃不和，烦而悸,-,若热甚而胃不和，,热扰心神，则烦而悸,伤 寒,第二节 少阳病本证,一、小柴胡汤证,学习要求：,掌握小柴胡汤证,了解小柴胡汤证的禁例,案,2,刘某，男，,48,岁。右胁胀痛反复发作,3,年，加重,2,天。患者,3,年前诊断为胆囊炎、胆石症。近日因受凉，出现胁痛加重，伴恶寒发热，口苦口干，纳差，时时欲呕。舌红苔薄黄，脉弦数。,提问：,（,1,）该患者主要脉症？,（,2,）诊断、辨证？,（,3,）治法、用方？,伤寒或中风,病程：五六日,主证,往来寒热,正邪分争，邪胜则寒，正胜则热,胸胁苦满,少阳经气不利,神情默默,心烦,不欲饮食,喜呕,病机：胆郁胃虚，三焦失枢,治：小柴胡汤,和解少阳，驱邪达表,胆郁，胆热扰心,胆热胃虚，胃气上逆,（续后）,少阳病的证治,（96,/P264,）,（续前）,或然证,胸中烦而不呕,痰热结聚于胸,渴,津液不足,腹中痛,脾虚肝旺,胁下痞硬,水饮结聚于胸胁,心下悸，小便不利,水饮停留，影响及心,不渴，身有微热,表证仍在,咳,寒饮伤肺,处理：小柴胡汤随证加减,对“往来寒热”的理解,：,内涵,寒热往来，时作时止,恶寒发热俱见，但时发时止,但热不寒，定时而潮,外延,阴阳往来,阴阳不平衡,动静往来,种种症状之休作,案,2,刘某，男，,48,岁。右胁胀痛反复发作,3,年，加重,2,天。患者,3,年前诊断为胆囊炎、胆石症。近日因受凉，出现胁痛加重，伴恶寒发热，口苦口干，纳差，时时欲呕。舌红苔薄黄，脉弦数。,提问：,（,1,）该患者主要脉症？,（,2,）诊断、辨证？,（,3,）治法、用方？,少阳病的发病机制与转归阳明的证治,（97,/P267,）,病因：血弱气尽，腠理开，邪气因入,-,论发病,病理：与正气相搏，结于胁下,-,正邪分争部位,结果：往来寒热，休作有时，默默不欲饮食,-,正邪分争于半表半里,脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕,-,脏腑经络密切相联，病邪较重所致之症,治疗：小柴胡汤,药后反应：渴者,-,病转阳明,处理：以法治之,-,白虎或白虎加人参汤,少阳病,作业：案,3,黄某某，男，,59,岁。口渴尿多,8,年，全身浮肿半年。患者于,8,年前诊断为糖尿病。近半年出现全身浮肿，前医与麻杏薏甘汤、参苓白术散、真武汤疗效欠佳。现证：口渴喜饮，小便不利，微口苦，心烦，大便欠通畅，全身浮肿。舌淡暗，苔薄黄白稍腻，脉沉弦。,提问：,（,1,）该患者主要脉症？,（,2,）诊断、辨证？,（,3,）治法、用方？,辨太阳病转入少阳的脉证治法,（,266/P268,）,病程：本太阳病不解，转入少阳者,主证：胁下硬满,-,邪郁少阳之经,干呕不能食,-,邪犯少阳，胃气不和,往来寒热,-,正邪分争，枢机不利,主脉：沉紧,-,邪离太阳，紧乃弦之甚,治疗经过：尚未吐下,-,未经误治，乃病邪自然,传变所致,处理：与小柴胡汤,-,病关少阳，宜和解,太 阳 病,辨柴胡汤的使用法及误下后复与柴胡汤的机转,（,101/P268,）,伤寒或中风,有柴胡证，但见一证便是，不必悉具,（四大主证之一）,-,说明证情的不典型性,凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者,-,病程的曲折性,复与柴胡汤,-,再与小柴胡汤,药后反应：蒸蒸而战，却复发热汗出而解,-,战汗,三阳证见，治从少阳，以和解为主,（,99/P269,）,病程：四五日,证：身热、恶风,-,太阳表证未解,颈项强、胁下满,-,邪犯少阳,手足温，渴,-,病邪初入阳明,治：小柴胡汤主之,-,三阳合病，治从少阳,伤寒,少阳兼里虚寒证，治以先补后和之法（,100/P269,）,比较：,同属少阳病，木邪乘土之证,96,条腹痛：木郁乘土,-,少阳为主，脾虚次之,-,小柴胡汤去黄芩，加芍药,本条腹痛：土虚木乘,-,中虚为主，少阳之邪次之,-,先宜小建中汤，再投小柴胡汤,阳明兼少阳的证治,（,229/P270,）,证状：发潮热,-,热入阳明之证,大便溏,-,虽有阳明热象，但腑未成实,小便自可,-,津液未伤,胸胁满不去,-,热郁少阳，经气不利,病机：少阳阳明同病，少阳为主，阳明脏实未成,治疗：与小柴胡汤,-,治宜和解,阳明病,阳明病柴胡证未罢的治法及小柴胡汤的作用机理,（,230/P270,）,证状：不大便,-,阳明病,胁下硬满而呕,-,少阳病,舌上白苔,-,入里化热尚少,病机：少阳未罢，兼及阳明,治疗：宜小柴胡汤,-,和解,机转：上焦得通,-,胸胁硬满可解,津液得下,-,大便得通,胃气因和,-,呕逆可止,濈然,汗出而解,-,三焦通畅，表里气和,阳明病,邪结于有形，可随大便而去，邪结于无形，可随汗出而解,辨阳微结的脉证治法及与纯阴结的鉴别,（,148/P271,）,病程：五六日,-,病至五六日不愈，必有变证,阳微结：头汗出,-,热邪上扰，全身无汗,微恶寒,-,外寒束表，必发微热,手足冷,-,热结于里，阳不外达,心下满,-,热邪上逆，结于心下,不欲食,-,热邪波及于胃,大便硬,-,热邪郁伏于里,脉细,-,气血运行不利,（续）,辨证：脉沉（沉细、沉紧）,-,属里证（似少阴）,头汗出，身无汗，微恶寒,-,阳微结（似太阳）,-,为半在里半在表,纯阴结：不得复有外证，悉入在里,-,病入在少阴,非阴证：脉虽沉紧,-,不得为少阴病,阴证不得有汗,-,阴证无汗,今头汗出,-,知非少阴病,治疗：可与小柴胡汤,-,和解半表半里,（取三阳合病，治从少阳之意）,最后处理：设不了了者,-,服汤后，外已解而里未和,得屎而解,-,用轻泻剂，通其大便即愈,（续前）,二、小柴胡汤禁例,论表病里虚误治后变证及中虚饮停证禁用小柴胡汤。（,98/P272,）,病程：得病六七日,证候：脉迟浮弱，恶风寒，手足温,-,太阴兼表,处理：医二三下之,-,误以阳明，用攻下,误治结果：胁下满痛、面目及身黄，颈项强、小便难,-,脾虚不运，寒湿郁 滞，气机不利,再误治：与柴胡汤,-,误以少阳证，投小柴胡汤,后果：必下重,-,脾虚气陷而泄利下重,证候：渴饮水而呕,-,脾虚饮停,治禁：柴胡不中与也,误治结果：食谷者哕,-,苦寒伤阳，胃气衰败,证情一,证情二,第三节 少阳病兼变证,一、少阳病变证治则,学习要求：,掌握柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证,熟悉柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、热入血室证,二、柴胡桂枝汤证,少阳兼表的证治,（146,/P274,）,病程：六七日,证候：太阳 发热,-,正邪交争,微恶寒,-,较恶寒为轻,支结烦疼,-,较全身痛为轻,少阳 微呕,-,较心烦喜呕为轻,心下支结,-,较胸胁苦满为轻,病机：伤寒日久，邪郁少阳而太阳表证不解,治疗：柴胡桂枝汤,-,解太少两经之邪,伤 寒,三、大柴胡汤证,太阳病,病程：过经十余日,误下：反二三下之,复诊：后四五日，柴胡证仍在,治疗：先与小柴胡汤,若变为：,呕不止,心下急,郁郁微烦,实热积滞,治疗：下之则愈,大柴胡汤,和解少阳，通下热结,病程曲折性,少阳病兼里实的证治,（103,/P276,）,少阳病误下后的几种转归：,误下后 柴胡证仍在,变成大结胸证,变成半夏泻心汤证（痞证）,变成大柴胡汤证,耗伤气血，变为悸而惊,临床生动活泼，以辨证为主,四、柴胡加芒硝汤证,伤寒,病程：十三日不解,证候,胸胁满而呕,少阳证,日晡所发潮热,阳明证,辨证,误治后果：已而微利,下之以不得利,里实既去，不应再利,今反利者，知医以丸药下之，非其治也,燥热不去，反迫津下行,诊断：潮热者，实也,治疗：先与小柴胡汤（和解）,病不罢，后与柴胡加芒硝汤,和解通下,大柴胡汤证与柴胡加芒硝汤证的鉴别,大柴胡汤证,柴胡加芒硝汤证,少阳兼阳明,正未伤，以痞满为主,正已伤，以燥实为主,五、柴胡桂枝干姜汤证,少阳病兼水饮内结的证治（,147/P281,）,病程：五六日,误治：已发汗，复下之,-,太阳病误治邪陷,变证：往来寒热、心烦、但头汗出,-,邪郁少阳，枢机不利，胆火上扰,胸胁满微结、渴而不呕、小便不利,-,邪郁少阳，三焦壅滞、决渎失职，水饮内停,病机：邪入少阳，三焦气机不利，水饮内停,治疗：柴胡桂枝干姜汤,-,和解少阳，温化水饮,伤 寒,六、柴胡加龙骨牡蛎汤证,病人,病史：伤寒八九日，下之,表邪误下，邪陷少阳,证候,胸满,-,肝失疏泄，肝气郁结,烦惊、谵语,-,痰热扰心，心神被蒙,小便不利,-,三焦壅滞，气化不利,一身困重，难以转侧,-,痰热阻络，气机不畅,治疗：柴胡加龙骨牡蛎汤,疏肝清热，化痰宁神,邪入少阳，痰热扰心，肝失疏泄的证治（,107/P283,）,七、热入血室证,热入血室的证候及治法,（,143/P285,）,妇女病（热入血室症状较重者）,中风,-,太阳表证，发热恶寒，自汗，脉浮缓,经水适来,-,病中月经来潮,得之七八日，热除,-,表邪乘血室空虚内入，身无热。,脉迟身凉,-,热与血结，血行不畅，热入故身凉,胸胁下满，如结胸状,-,瘀热上逆，胸胁胀满如结胸状,谵语,-,瘀热上扰，神志不清,诊断：此为热入血室,治疗：刺期门,-,肝经募穴,随其实而取之,-,刺之以泻肝热血实，血室得清,诸证仍愈。,证 候,热入血室寒热如疟的证治,（144,/P285,）,妇女病（热入血室症状较轻者）,病因：中风,-,必有表证,病程：七八日，病中月经来潮,证候：续得寒热，发作有时，经水适断,-,血室空虚，,邪与血结，邪犯少阳，正邪交争,诊断：热入血室,病理补述：其血必结,-,热与血结，脉道被阻，正气,难通，正邪相拒，寒热如疟,治疗：小柴胡汤,-,疏肝清热，退寒热,热入血室的证治及禁例,（,145/P285,）,病因：伤寒,-,当有太阳表证,证状：发热、经水适来,-,发热期间，月经来潮表邪乘,虚内陷与阴血互结,昼日明了,-,白昼属阳，阳能胜阴，故神识清楚。,暮则谵语,-,夜晚属阴，阴邪更甚，热扰血分,神明不安，语言错乱,如见鬼状,-,神昏谵语，视觉失常,诊断：热入血室,治禁：无犯胃气及上二焦,-,病在下焦，禁用汗吐下法,机转：必自愈,-,经水未断，热随血去而自愈,妇女病,少阳病本证：,小柴胡汤、黄芩汤加柴胡,少阳病兼变证：,兼太阳,柴胡桂枝汤,兼阳明,大柴胡汤、柴胡加芒硝汤,兼水饮,柴胡桂枝干姜汤,兼邪漫三焦，虚实互见,柴胡加龙骨牡蛎汤,兼太阴,先补后和，与小建中汤,三阳合病，治从少阳,/,太阳阳明合病，治从少阳,热入血室,-,可与小柴胡汤,小结：,讨论：,1,关于三焦实质见解,必有实物,是通行气血水液之管道,是人体独立脏器之一，是由胸膜、腹膜及其衍生物浆膜、韧带、网膜、系膜等组织所构成的巨大囊状空腔样脏器,包绕着其余的五脏六脏，其中的衍生物包绕着各脏腑间联系的血管、淋巴管、输尿管等,既具腑的共性，也具特独的个性,2,既然少阳为半表半里，为何放在阳明里证之后？,太阳为表，阳明为里，无表里，何谓半表半里,遵,内经,一日太阳，二日阳明，三日少阳之说,疾病由急性期,-,极期,-,亚急性期,-,衰减期,-,危重期,-,终末期，反映正气由盛而衰过程,少阳不但为太阳、阳明之枢，也是三阳与三阴之枢,临床实际，太阳病不愈既可内传阳明，也可内传少阳，无需分先后,3,关于小柴胡汤主治功效古今览析,主治少阳胆经病证,主治少阳表里之半说,主治少阳三焦膜腠说,疏利手足两经气机之说,通治多经多脏之说,泛调杂治诸气之说,