痰饮咳嗽病篇.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,目的要求,了解痰饮的概念，痰饮与咳嗽的关系及其与咳嗽上气病篇的关系。,熟悉痰饮的成因与分类。,掌握痰饮的治疗原则及其辨证施治。,背诵原文第,1,、,2,、,15,、,16,、,17,、,18,、,24,、,25,、,28,条。,概说,1.,学习本篇首先应明确的几个问题,关于篇名,痰饮有广义和狭义之分,仲景论痰饮，是详于饮而略于痰,本篇有些条文所谓的水饮或水，实质都是指饮而言,本篇尚有留饮、伏饮之名称,2.,痰饮的概念,3.,痰与饮的区别,概说病名解释,痰饮：,痰饮有三层涵意,一是指病理产物，即体内水液代谢障碍的产物；,二是指致病因素；,三指病名，即因痰饮这一致病因素导致的疾病。,概说痰与饮的区别,宋朝以前无痰与饮的区别：,痰饮,淡饮；淡通澹,，形容水液动摇之貌,仁斋直指方,：稠粘浓浊的水津为痰，清稀的水津则为饮,痰,粘稠,无处不到,五脏之伤皆能致之,饮,清稀,位于胸膈肠胃,其病主要由脾胃,概 述,其症状表现较为复杂，可用“呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概括。,痰饮,概述,总纲,（,1,、,2,）,总脉象,（,12,）,治疗大法,（,15,）,痰饮（,16,、,17,、,18,、,25,、,26,、,28,、,29,、,30,、,31,、,41,）,辨证论治,悬饮（,21,、,22,）,溢饮（,23,）,支饮,（,24,、,27,、,32,、,33,、,35-40,）,一、成因,夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。,（原文第,12,条第一段）,提示：,论述痰饮的成因和症状,讨论：,1.,成因：,饮水多,暴喘满,一时性停水,食少饮多,脾胃虚弱,水饮内停,2.,症状：水停心下有轻重之分,心悸；短气,（一）辨四饮,问曰；夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。,问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。,（原文第,1,、,2,条）,词解：,素盛今瘦、沥沥有声、咳逆倚息,讨论：,讨论,1.,广义痰饮包括四饮：,痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮,2.,四饮的分类依据：根据水饮停留的部位及其所反映的证候,3.,四饮症状解释：,分析,痰饮,(,狭义,),主证：,其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。,病机：,脾胃运化功能失调，水停胃肠。,病位：,胃肠。,狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。,分析,悬饮,主证：,咳唾引痛。,病机：,水流胁下，肝肺气机受阻。,病位：,胁下。,分析,溢饮,主证：,当汗出而不汗出，身体疼重。,病机：,饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。,病位：,四肢肌肤。,分析,支饮,主证：,咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。,病机：,饮停胸膈，肺失宣降。,病位：,胸膈。,痰饮（狭义）与其它三饮不同，痰饮强调饮邪形成的原因，而后者则是饮邪形成后，作为致病因素停留于不同部位而产生的不同病理变化。,饮邪,气化功能失常,胁下,四肢,胸膈,三、痰饮病脉象,脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。,（原文第,12,条）,肺饮不弦，但苦喘短气。,（原文第,13,条）,支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。,（原文第,14,条）,提示：,指出痰饮的主脉为偏弦,讨论：,1.,痰饮脉多弦：,脉双弦属脾胃虚寒；,痰饮偏注，故脉见偏弦。,2.,痰饮脉多弦而兼沉：,结合,“,脉得诸沉，当责有水,”,及,“,脉沉者有留饮,”,。,3.,痰饮脉多弦，但不是痰饮脉都弦：,如,“,肺饮不弦,”,、,“,支饮其脉平也,”,痰饮病治疗原则,条文,15,：病痰饮者，当以温药和之。,痰饮病为什么要用温药？,何谓“温药和之”？,本篇中痰饮病的具体治法有哪些？,痰饮总治则,1.,饮邪性质：,饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。,遇寒则凝，得阳始化，得温则行。,2.,温药作用：,振奋阳气，,开发腠理,，,通行水道,。,3.,和之,调和脏腑，恢复气化,治本,行消开导，祛除饮邪,治标,“温药和之”具体 包含 哪些治法？,“和之”不是专于“温补”，也不是专于“攻下”，而是,温药中兼有行消开导,之意。,针对本虚而言，有,温肺，温脾，温肾,三大常法，以苓桂术甘汤、肾气丸为其 代表方。,针对标实则有,温中降逆化饮,（小半夏汤、小半夏加茯苓汤等），,温散水饮,（大、小青龙汤）,温利小便,（五苓散等）等法，可供选用。,总之，平时应从本虚着手，故苓桂术甘汤、肾气丸为痰饮,正治本法,，“若痰饮既积，先用攻下逐水等法”，是为“和之”的应急变法。可知“病痰饮者，当以温药和之”实寓有对痰饮病亦需辨证施治之意。,五、证治分类,痰饮（狭义）,苓桂术甘汤,、,泽泻汤,、,小半夏汤、小半夏加茯苓汤,、,甘遂半夏汤,、,己椒苈黄丸,、,厚朴大黄汤,七方,悬饮,十枣汤,溢饮,大青龙汤、小青龙汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤四方,支饮,葶苈大枣泻肺汤,饮犯五脏,五苓散、肾气丸,病历举例示范,、,饮停心下（脾虚饮停证）,1,、苓桂术甘汤证,脾胃阳虚，饮停心下的（狭义）痰饮本证证治,十六、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。,【,讨论,】,心下有痰饮，胸胁支满,胃脘停饮，中阳不运，升降受阻，故,“,胸胁支满,”,，,所谓,“,支,”,者，,“,撑定不去，如痞状也,”,（徐忠可语）,饮阻于中，清阳不升，故头目晕眩。,本证见有“胸胁支满”，方中用“甘草”当否？和“中满勿食甘”矛盾吗？,“中满勿食甘”是指纯用甘药而言，辛甘发散为阳，本方有桂枝之辛得甘则佐其发散，又能益土以制水；甘草有茯苓则不增支满而反能泄泻。再者，甘草在方中用量最轻，只占全方的,1/6,，故可用甘草，但不宜大量。,运用：内耳眩晕症、慢性支气管炎、心原性水肿、阵发性心房颤动、脑积水、神经衰弱、单纯性肥胖症等。,头眩合泽泻汤；咳呕稀涎加二陈；干呕颠痛加吴萸；脾肾阳虚加附子；血压高加红花、茜草、牛膝；烦躁加龙牡；心悸脉结加参、五味子,汤证小结,病机：脾胃阳虚，不能行水，,（以致）,水停心下,（胃）,证候：食少饮多 心下悸 短气 甚则胸胁支撑胀满 喘咳 痰白而清稀 头目晕眩 小便不利 舌苔薄而白润 或见水滑苔 脉沉弦。,治法：温阳化饮，健脾利水,方剂：苓桂术甘,2,、泽泻汤证痰饮阻遏清阳所致冒眩证治（,25,）,二十五、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。,【,词解,】,冒眩：,指头目昏眩。,【,讨论,】,心下有支饮：,文中明确指出病位在,“,心下,”,（胃），故知其属狭义痰饮。,“,支饮,”,在这里不作病名，是形容饮邪支撑上逆的样子。,其人苦冒眩：,因,“,心下有支饮,”,，心阳被遏，清阳不能上走头目，浊阴不能下行为小便，阴浊水饮上干清阳之位（头为诸阳之首）故,“,苦冒眩,”,，亦即,水饮眩晕证,。,汤证小结,证：头目眩晕，反复发作，或兼头重头痛，或见咳逆，呕吐清水 ，小便不利，大便溏薄，舌体 特别 肥大宽厚，苔白腻或白滑，脉弦或沉弦。,理：饮停心下，浊阴上冒，蒙蔽清阳,法：利水除饮，健脾制水,方：泽泻汤,3,、小半夏汤、小半夏加茯苓汤证,水饮犯胃，胃气上逆的证治（,28,、,30,、,41,）,二十八、呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。,三十、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。,四十一、先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。,【,症状分析,】,呕家津伤，伤津则口渴，口渴说明邪随呕去，故呕吐可解，引起呕吐的原因就是“饮邪”，也说明饮邪不重或已随呕出。现不渴，说明心下仍有饮邪支撑上逆，自然呕吐不止，故用小半夏汤。,呕家,预后判断,一般呕吐：呕家本渴吐后伤阴,痰饮呕吐：渴者为欲解饮去阳复,今反不渴心下有支饮故也,小半夏汤证呕而不渴,分析,、水饮痼留胃肠,1,、甘遂半夏汤证水饮痼留于胃肠的证治（,18,）,十八、病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。,【,讨论,】,有关“脉伏”问题：,“脉伏”在这里着重说理，借以说明饮邪痼留深伏，气机阻滞之病机，由于有上述病机，必有“心下坚满”之证，文中未叙，以脉代文也，否则后文“心下续坚满”便是无的放矢。,沉脉：轻取不应，重按始得。脉象部位深在，主里证。,伏脉：较沉脉部位更深，需重按推筋着骨乃得。常见于邪闭，痛极等。亦为邪正交争激烈的表现。如正气战胜邪气，则得下利，病人自觉一时松快，这是饮邪欲去的现象；若虽得下利，病人心下仍然坚满，说明饮邪未随利尽去，还须借助药力，故用甘遂半夏汤因势利导，是为泻饮剂。,今释,：据,千金,盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓,甘遂反甘草,，此法似有深意，当遵用之。,选注,汤证小结,病机：饮邪结实，留于肠胃，有欲去之势，新饮日积,证候：脉伏，腹泻，心下痞满，泻后不减，可伴腹痛，下利物多涎沫而不爽，舌淡，苔白腻或白滑,治则：攻下逐饮（因势利导）,方剂：甘遂半夏汤。（攻逐留饮之猛剂）,（二）偏热证,“痰饮病属寒者十之八、九，属热者十之一、二。”,1,、厚朴大黄汤证饮热结实于胃肠的证治（,26,）,二十六、支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。,【,校勘,】,胸满,金鉴,作腹满，是。,【,讨论,】,“,支饮”在这里不作病名：,a/,如属咳逆倚息，短气不得卧的四饮中的,“,支饮,”,，其饮在胸肺，则应用 葶苈大枣泻肺汤或 木防己汤更合病机；,b/,从方义来看，本方是治理中焦，疏导肠胃之方，亦可证,其病位在肠胃,而不在胸肺，故其仍属狭义之痰饮，不是四饮中的支饮。,胸满是“腹满”之洖：,根据以上分析，以方测证（本方其实就是小承气汤而剂量不同），本方必见“腹满”，故可证之，因为有腹满才是可下之证也。,汤证小结,证：腹满腹痛，大便秘结，舌红苔黄，脉弦滑或沉实有力,理：饮郁化热，饮热结实于胃肠,（痰饮而兼胃实之证）,法：逐饮荡热，行气开郁,方：厚朴大黄汤,2,、己椒苈黄丸证饮热互结的前后分消法（,29,）,二十九、腹满,口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。,【,讨论,】,水饮结实于肠间，故,“,腹满,”,。水饮内停、气不布津，故,“,口舌干燥,”,，仲师恐人对,“,腹满、口舌干燥,”,之病因辨之不确，故以,“,此肠间有水气,”,一句突出主因是 停水，告诉人们,“,腹满,”,在这里不是因于虚寒，也不是因于实热，,“,口舌干燥,”,也不是单纯的热结所致，乃皆因于,“,水气,”,也。,方中防己、椒目辛宣苦泄，导肠间水饮从小便而去，葶苈大黄攻坚决壅，以泄肺与大肠之痰热水气，使肠中水饮下行从大便而出。,方后“渴者加芒硝半两”，是说服药后“口舌干燥”仍不得解，乃,水饮停聚，郁热内结,之象，故再加芒硝软坚破结，助大黄推荡之力，以攻逐其顽固郁结之饮邪，实合“,热淫于内，治以咸寒,”之古训。（见,内经,）,汤证小结,证：腹满或有腹大，肠鸣漉漉有声，口舌干燥，二便不利，或见浮肿喘咳，脉沉弦有力,理：水走肠间，饮邪结实化热，饮热互结,（实证）,法：清热涤饮，前后分消,（苦寒通降，利气泻水）,方：己椒苈黄丸,（二）悬饮证治,第,9,条：,留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。,第,21,条：,脉沉而弦者，悬饮内痛。,第,22,条：,病悬饮者，十枣汤主之。,第,32,条：,咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。,第,33,条：,夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。,词解：,咳嗽则辄已、内痛（胸胁疼痛）,辄已作转甚解，即转剧的意思，就是咳嗽时痛势更加剧烈。,讨论：,讨论,1.,为何把第,9,条列为悬饮：,虽条文明言留饮，但符合悬饮症状和部位，故列为悬饮。,2.,悬饮的脉象（第,21,条）：,引赵以德解释,：,“,脉沉，病在里也，凡弦者为痛、为饮、为癖，悬饮结积在内作痛，故脉见沉弦。,”,3.,十枣汤证病机：,饮停胁下，饮积较甚,4.,服法：现代用法，以诸药为末，每服一钱五分，一日一次，清晨空腹枣汤调下。亦有从小量逐渐增加，或与调理药交替应用者。,悬饮证治,5.,后两条说明久咳或咳家亦有使用攻逐之法时，并非都为虚证而不可攻。,6.,运用：,十枣汤功效，长于泻胸腹积水，若治悬饮，用控涎丹效果更好。,傅再希使用十枣汤心得,先师李圃孙先生之经验,服法：,服药头晚禁食，第二天凌晨服药。服药后不久腹中鸣，可能腹泻,3-4,次，水即逐渐减少，腹内亦感平和，此时才可稍进糜粥。,在将泻未泻之时，切不可进食。,此种服法，剂量比一般所用的要少（大约七、八分药末）,原因：,甘遂、大戟、芫花等逐水之剂，与其它泻下药机制截然不同。,机制,悬饮证治,作用机制,泻下药如大黄、芒硝、巴豆等，加速胃肠的排泄作用，把胃肠中的糟粕垢秽推荡出去，故对饮食没有严格的禁忌。,逐水之剂，特别如甘遂等，虽同为泻下，然与正常的胃肠作用方向相反。,正常：肠胃内的精微,体内,逐水药：体内的水液,肠胃，到一定容量则或上或下的吐泻而出。,如使用不当，错误进食，则肠胃一来一往，自相矛盾，好比在肠胃内进行拉锯战，因此患者感觉挥霍撩乱，异常难受，轻则引起大吐，重则导致死亡。,悬饮证治,（三）溢饮证治,第,10,条：,胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。,第,11,条：,膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。,第,23,条：,病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。,第,24,条：,膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。,方名,病机,主证,治法,小青龙汤,外寒内饮，表证偏轻,恶寒发热无汗，身痛，气喘，咳嗽，或见干呕，口渴，心悸，小便不利，脉浮紧,发汗蠲饮,大青龙汤,外寒内饮表重,麻黄汤证,+,烦躁,+,溢饮典型症候,发汗、散水、清热,木防己汤,气虚，饮热互结,其人喘满，心下痞坚，面色黎黑，脉沉紧,补虚清热通阳利水,木防己去石膏加茯苓芒硝汤,饮热互结成实，兼气虚,上证,+,腹部胀满，大便秘结,通阳利水软坚补虚,（四）支饮证治,支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。,（原文第,27,条）,提示：,指出支饮在肺的证治,讨论：,1.,支饮证状,“,咳逆倚息，短气不得卧,”,本条证状,“,不得息,”,说明病更重,痰涎壅塞较甚,2.,本方作用：,泻肺气之闭而逐水饮,1.,五苓散证（偏实）,假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。,（原文第,31,条）,提示：,论述饮停下焦水道的证治,讨论：,病位：,水蓄膀胱,肾与膀胱相表里，脐下属肾,水饮犯肾,症状解释：,尤怡,瘦人不应有水，而脐下有悸，则水动于下矣；吐涎沫，则水逆于中矣；甚而癫眩，则水犯于上矣。形体虽瘦，而病实为水，乃病机之变也。,饮犯五脏,2.,肾气丸证（偏虚）,夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘主之；肾气丸亦主之。,（原文第,17,条）,提示：,论微饮的证治,讨论：,微饮是水饮之轻微者。,本条适合于水饮之恢复期。,苓桂术甘与肾气丸的使用指征：,饮犯五脏,比较,使用指征,苓桂术甘汤：,心下悸，短气有微饮，小便欠利而清，小腹不满者。,肾气丸：,在上证的基础上更出现怯寒，小便清长，甚则夜尿多者。,总之：,脾阳不运而水停心下的，用苓桂术甘汤；肾阳不化而水泛为饮的用肾气丸。,饮犯五脏,（六）病历示范,第,35,条：,咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。,第,36,条：,青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与,茯苓桂枝五味甘草汤,，治其气冲。,第,37,条：,冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。,第,38,条：,咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。,第,39,条：,水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。,第,40,条：,若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。,苓桂五味甘草汤,尤在泾,茯苓、桂枝能抑冲气使之下行；然逆气非敛不降，故以五味子之酸敛其气；土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。,病历示范,病机,桂苓五味甘草汤：,心肾阳虚，水饮随冲气上逆,苓甘五味姜辛汤：,冲气已平，支饮复发,苓甘五味姜辛半夏汤：,阳虚寒饮，饮气上逆,苓甘五味姜辛半夏杏仁汤：,阳虚寒饮，肺卫气滞,苓甘五味姜辛半夏杏仁大黄汤：,水饮未尽，胃热上冲,病历示范,小结,病历示范小结,五味子、细辛、干姜是治饮之要药，是组成小青龙汤的核心；,阳虚病人，麻黄须慎用；,肾气冲时，桂枝在所必用；呕吐时半夏在所必用；防麻黄发生副作用时可代以杏仁；胃热可加大黄。,病历示范,辨是否有饮,1.,主证：,排泄物（有形之水饮）,咳唾清稀、吐涎沫,2.,咳嗽特点,：,咳嗽困剧；昼夜不断、气喘；咳吐清稀或涎沫，咯出不畅；注意分辨有无热象,3.,辨呕与渴的关系：,先渴后呕或呕后不渴为水停心下；先呕先渴为欲解,4.,看服热药后的反应：,渴反不止者，为支饮,5.,局部恶寒：,心下有留饮，其人背寒冷如手大,辨是否有饮,6.,头眩：,或伴吐涎沫,7.,悸：,心下悸或脐下悸,8.,水饮动于经脉证：,身瞤动、振振欲擗地、身为振振摇,9.,喉中水鸡声,10.,小便不利,11.,适当结合西医诊断：,如渗出性胸膜炎、心包积液、腹水、肝肾囊肿等,痰饮咳嗽的特点,痰饮咳嗽有其特征，,外台,引许仁则之说，论述甚详，摘录以作参考：,饮气嗽者，由所饮之物，停澄在胸，水气上冲，冲入于肺，肺得此气，便成嗽，久而不成，渐成水气。,其状不限四时昼夜嗽不断，遇诸动嗽物便致困剧，甚者乃致双眼突出，气如欲断，汗出，大小便不利，吐痰饮涎沫无限，气上喘急肩息，每日眼肿，不得平眠。,