肺炎第7版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺 炎,（,Pneumonia）,安徽省立医院儿科潘家华,1,分 类,根据病理（形态）分类；,根据病因学分类；,根据病程分类；,根据病情分类；,典型与否；,按医院内外发病,。,2,根据病理（形态）分类,大叶肺炎；,小叶（支气管）肺炎；,间质性肺炎，包括毛细支气管炎。,3,根据病因学分类,病毒：,RSV、IFA、IFB、ADV,3，7，11,，CMV；,细菌：肺炎双球菌、金葡菌、肺炎杆菌、流感噬血杆菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、链球菌、绿脓杆菌、军团菌；,支原体；,衣原体：沙眼衣原体为主；,立克次氏体；,真菌：白念、曲霉菌等；,原虫：卡氏肺囊虫病、溶组织阿米巴；,其他：吸入、过敏。,4,根据病程分类,急性：；,迁延性：；,慢性：。,5,根据病情分类,轻症：,其它系统受累轻，全身中毒症状无；,重症：其他系统受累重，全身中毒症状重，生命体征危象。,6,临床表现 典型与否,典型性：肺炎双球菌、金葡菌、肺炎杆菌、流感噬血杆菌、大肠杆菌等；,非典型性：病毒、支原体、衣原体、军团军、,N1H1,等；,传染性非典型肺炎（,infectious atypical pneumonia）/,严重急性呼吸综合征（,severe acute respiratory syndrome,SARS）：,新型冠状病毒、间质损害，传染性强、病死率高。,7,按医院内外发病,社区获得性肺炎（,CAP）：,无明显免疫抑制、院外发病、或住院48小时内发病；,医院获得性肺炎（,HAP）：,住院48小时后发生的肺炎。,8,支气管肺炎,9,病理生理,呼吸功能不全；,毒血症；,代谢紊乱；,器官功能障碍。,10,11,呼吸功能不全,低氧血症：换气功能障碍（呼吸膜增厚）；,低氧血症伴高碳酸血症：通气功能障碍（呼吸道阻塞）；,12,呼吸功能不全示意图,低氧血症、低血氧饱和度、高碳酸血症,心率、呼吸增快、呼吸辅助肌参与呼吸,鼻扇、三凹、点头呼吸、鱼口样呼吸、紫绀（血氧饱和度小于85%、还原,Hb,大于5,g/dl,）、,PaO2,小于50，,PaCO2,大于50,mmHg,呼吸衰竭,13,毒血症,毒血症,全身中毒症状；,脏器损害。,14,代谢紊乱,代酸,：有氧代谢、无氧代谢：；,高热、进食少、脂肪分解：酮症；,呼酸：二氧化碳潴留；,呼碱：婴儿代偿过度。,15,低钠血症,缺氧、,二氧化碳潴 肾小动脉痉挛 水钠潴留；,缺氧,ADH,稀释性低钠血症；,缺氧 细胞膜通透性、钠泵功能失调、,Na+,入细胞内 稀释性低钠血症。,16,器官功能障碍,心衰；,中毒性脑病；,肠麻痹：（,、毒素）吐、泻、腹胀、麻痹性肠梗阻、肠出血；,休克、：微循环障碍。,17,肺 小,动脉痉,心力衰竭,压,右心,负荷,病原体,及毒素,心肌炎,18,脑扩张,脑病（中枢呼衰、抽搐,）,血脑屏障,间质水肿,毒素,脑细胞,水 肿,19,三、临床表现,普通肺炎表现；,重症肺炎表现；,新生儿肺炎表现。,20,普通肺炎表现,发热：多为不规则热型、也可弛张热、稽留热，新生儿及重度营养不良体温可正常或不升；,咳嗽：早期干咳，极期反而减轻，恢复期湿咳；,气促（,RR4080/min）、,呼吸困难,吸气困难（鼻扇、三凹,胸骨上下及肋间、点头状、鱼口状呼吸），呼气困难（呼气延长、呻吟）；,湿罗音：肺底、腋下、脊柱两侧、深吸气末；,实变体征（部分或整个肺叶受累）：呼吸运动、语颤？、浊音、呼吸音减弱/支气管呼吸音。,21,新生儿肺炎表现,发热：可有可无；,咳嗽：大多无；,气促/呼吸困难：轻者无；,湿罗音：一般无。,22,新生儿肺炎表现,不吃、不哭、体温不升伴口吐白泡。,23,24,重症肺炎表现,心力衰竭；,脑水肿及脑病；,中毒性肠麻痹；,休克/,DIC。,25,心力衰竭,烦躁不安、口唇紫绀、面灰；,呼吸60/,min；,心率160180/,min；,肝脏肋下3,cm；,心音低钝/奔马律；,可有少尿、无尿、水肿。,26,27,脑水肿及中毒性脑病,烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；,球结膜水肿，前囟隆起；,昏睡、昏迷、惊厥；,瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；,呼吸节律不整；,有脑膜刺激征。,28,脑水肿及脑病,CNS,功能紊乱（障碍）：,烦躁、嗜睡、,昏迷抽搐；,中枢性呼吸衰竭（呼吸节律不齐）,快慢深浅不一：潮式呼吸、间停呼吸（,Biot,，,s）-,呼吸暂停、叹息样呼吸、抽泣样呼吸、双吸气、下颌呼吸。,29,中毒性肠麻痹,呕吐（咖啡样）；,腹泻（可血便）；,腹胀、肠鸣音减弱/消失。,立位腹部平片：肠腔扩张胀气。,30,休克/,DIC,血压降低；,脉博速弱；,肢端湿冷；,皮肤粘膜、消化道出血。,31,抗利尿激素异常分泌综合征,凹陷性水肿；,低血钠：,130,mmol,/L；,血渗透压：,270,mOsm,/L,；,尿钠：,20,mmol/L,；,ADH,。,32,实验室检查,血白分；,病毒病原学；,细菌病原学；,肺炎支原体检测；,胸片；,血气分析；,33,血白分,WBC，N，,核左移：细菌感染；,WBC,正常/降低：病毒、支原体、重症金葡菌、大肠杆菌感染。,34,病毒病原学,病毒分离：可靠，阳性率高，时长，不能早期诊断；,病毒抗原检测：免疫荧光法，免疫酶标法，免疫酶标组化法，可早期诊断；,病毒特异性抗体测定：,IgG,：（,急性期、恢复期双份血清），不能早期诊断；,IgM,：,间接免疫荧光、酶联免疫吸附实验（,Elisia,），,可早期诊断；,分子生物学技术：质量控制较难，早期诊断。,35,细菌病原学,培养及涂片：气管吸出物，胸水，脓液，血液；,细菌成分抗原检测：如肺炎球菌多糖抗原对流免疫电泳、放免电泳、,Elisia,；,抗体：葡萄球菌外层磷壁酸抗体。,36,肺炎支原体检测,培养：气管分泌物，数周；,非特异性方法：冷凝集试验；,特异性抗体：,IgG,（,双份血清）-补体结合试验、间接血凝抑制试验等，,IgM,免疫荧光法、,Elisia,、,明胶颗粒凝集法,，可快速诊断；,聚核酶链反应（,PCR）。,37,军团菌的诊断,试管凝集试验,-,首选的简易方法；,双份血清抗体滴度,4,倍以上升高为阳性；,单份血清抗体滴度,1,：,320,为阳性。,38,胸片改变,肺纹增多；,斑片（点）状影；,大片影（叶段病变）；,肺气肿；,肺不张；,肺门大；,液气胸。,39,40,41,42,43,44,血气分析,有缺氧、呼吸道梗阻、呼衰者可做。,45,五、并发症,脓胸：高热不退、呼吸困难加重、呼吸运动减弱、语颤减低、叩呈浊音、呼吸音减低/消失、支气管呼吸音、纵隔、气管移位，,脓气胸/张力性气胸：突然呼吸困难加重、剧咳、烦躁、呼吸困难、青紫、叩呈鼓音/浊音、呼吸音减低/消失，可危及生命；,肺大泡：可一个亦可多个，小者无症状，大者可引起呼吸困难，,X,线可见薄壁空洞；,心包炎；,败血症。,46,47,六、诊断,有无肺炎；,判断轻重；,有无并发症；,什么病原体；,有无基础疾病,-,。,-,原发或继发性免疫缺陷病；,-,呼吸道局部畸形或结构异常；,-,支气管异物；,-,先天性心脏病；,-,营养性障碍；,-,环境因素等。,48,七、几种病原体肺炎临床特点,金黄色葡萄球菌肺炎；,腺病毒肺炎；,呼吸道合胞病毒肺炎；,支原体肺炎。,49,金黄色葡萄球菌肺炎,年龄：新生儿、,年长儿,多见；,病理特点：肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿；,流行特点：散发；,中毒症状：急、重、速、驰张热、皮疹；,呼吸表现：咳嗽、体征早；,并发症多：脓胸、气胸、肺大泡，其他部位迁徙灶；,胸片：晚、,吸收慢（,2M,）、,易变、多发性脓肿、肺大泡、脓胸、气胸；,血白分：,WBC、N；,确诊：培养。,50,腺病毒肺炎,年龄：6,M2Y；,流行特点：冬季；,中毒症状：急重、高热（稽留热）、病程长；,呼吸系统：喘憋、哮鸣音、早期罗音，支肺/毛支；,并发症：心肌炎、心衰、脑病；,胸片：早、小片大片、胸膜改变、吸收慢（24,W,数,M）；,血白分：,WBC,正常/，,L；,确诊：培养、抗原、抗体。,51,呼吸道合胞病毒肺炎,年龄：1,Y、,尤其6,M；,流行特点：冬春季；,中毒症状：急、体温可不高；,呼吸系统：喘憋、呼气延长、哮鸣音，支肺/毛支；,并发症：心肌炎、心衰；,胸片：间质炎、小点片状影、肺气肿；,血白分：,WBC,正常/，,L；,确诊：培养、抗原、抗体。,52,支原体肺炎,年龄：年长儿；,流行特点：散发+小流行；,中毒症状：起病缓，低、高热；,呼吸系统表现：,刺激性干咳、体征少,（与咳嗽不一致），,可喘憋、哮鸣音；,并发症：肺外损害较多，易忽视；,胸片：肺门影大、支肺、间质炎、云雾状（叶段实变）,-,与体征不一致；,血白分：,WBC,正常，,N,可；,确诊：培养、抗原、抗体。,53,54,（,Severe acute respiratory syndromes，SARS）,的特点,流行病学：密切接触、受染人群、传染他人或2周内到过疫区；,发热：首发，偶畏寒，可头痛、关节酸痛、肌痛、乏力、腹泻；,咳嗽：干咳，少痰，偶带血丝；,气促、呼吸困难（窘迫）；,湿罗音：部分病人有，少许；,实变体征：可有；,WBC：,不高或降低，,L；,胸片：双侧片状、斑片状、网状大片，消散慢，与体征不一。,55,鉴别诊断,支气管炎,：无热/低热，咳为主，干罗音，肺纹多；,支气管异物,：吸入史，突然呛咳、气促、无热，迁延感染后有发热、湿罗音，如有肺气肿-呼吸音、鼓音；如有肺不张-呼吸音消失，浊音、语颤？；,肺结核：原发综合征（肺门淋巴结结核）、粟粒性结核-,-体征少，接触史、,PPD,试验、胸片、血沉；,56,治疗（,控制,感染,、改善通气、防并发症,）,护理：重点是保持呼吸道通畅、及时清除鼻痂、鼻腔分泌物；,对症：氧疗、退热，止咳、化痰、镇咳、平喘；,抗感染,；,补液,：不能进食或进食不足；,激素（,Dex0.5mg/kg/d）：,严重中毒症状、毛支炎、重症；,支持疗法（重、体弱、贫血）：输鲜血或血浆；,重症肺炎的治疗,。,57,抗感染,抗生素；,抗病毒。,58,抗生素的使用,指征：细菌性，病毒性有继发细菌感染，,病原体未明，支原体、衣原体；,原则：,根据病原体选药（先培养+药敏）、先经验，,联合（重症静脉），易透入肺组织，早期、足量、足疗程（体温正常57,d，,症状消失3,d，,金葡菌体温正常后2,w，MP23w,59,根据病原体选药,肺炎链球菌：,-,青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素,(,阿莫西林,),，,-,青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，,-,青霉素过敏者选用红霉素类；,金黄色葡萄球菌：,-,甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，,-,耐药者选用万古霉素或联用利福平；,流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸,(,或加舒巴坦,),；,大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟；,绿脓杆菌：首选替卡西林加克拉维酸；,肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。,60,抗病毒药物,病毒唑：滴鼻、雾化、肌注、静点1015,mg/kg/d；,干扰素：500010000单位/,kg/d5d，,肌注或雾化；,丙氧鸟苷：,CMV,感染；,61,补液,：,不能进食或进食不足,量：6080,ml/kg/d（R、T、,活动惊厥，适当增加）；,性：生理维持液；,速：5,ml/kg/h-1d/kg/min；,有心衰：量、钠、更慢。,62,重症肺炎的治疗,心衰的治疗；,中毒性脑病的治疗；,中毒性肠麻痹的治疗。,63,心衰的治疗,吸氧、镇静、清理呼吸道；,64,心衰的治疗,强心甙：,毒毛旋花子甙,K：0.007mg/kg，,稀释、静滴，612,h,可重复；西地兰：0.02 0.03,mg/kg（2Y），0.03 0.04mg/kg（2Y）-,首次半量、稀释、静滴，余下分2次肌注或静滴，次日心衰未纠正或有先心病用,Digoxin,维持量（化量的1/4 1/5）；地高辛：量为西地兰的2倍，用法同西地兰；,65,心衰的治疗,降低前负荷（利尿）：速尿1,mg/kg；,降低后负荷（扩血管）：血压正常可用，酚妥拉明：0.5,mg/kg/t（10mg）,静滴,q1 6h，,硝普钠：2.5 5,mg/kg/t,加100,m,糖水以0.2 0.8,g/kg/min。,66,中毒性脑病的治疗,纠正缺氧；,减轻脑水肿（脱水剂、血管药、激素）；,镇静、止痉；,纠正中枢性呼衰。,67,中毒性肠麻痹的治疗,禁食、胃肠减压、肛管排气；,补钾；,扩血管；,激素。,68,SIADH,的治疗,血钠,120130mmol/L,：无症状，,制水入量；,血钠,120mmol/L,：有脑水肿表现-尿少、头痛、呕吐、抽搐、昏迷、呼吸不整，3%氯化钠6,ml/kg,提高血钠5,mmol/L,，,24h,滴入，,4h,可重复限水。,69,Do you have any question?,Do you have any question?,