神经疾患.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,WELCOME,第一节 三叉神经痛,第十一章 颌面部神经疾患,概念,分类,是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，,历时数秒至数分钟，间歇期无症状。可由口腔或颜面的,任何刺激引起。中老年多见，多单侧性。,原发性：无神经系统体征，各种检查未发现和发病有关的,器质性病变。,继发性：其他病变压迫或侵犯三叉神经所致，除疼痛外，,一般有神经系统体征。,原发性三叉神经痛病因,中枢病变学说,属于一种感觉性癫痫发作，发放部位在三叉神经脊束核。,病变在脑干内，与脑干中三叉神经感觉核的兴奋性改变,有直接关系，其兴奋性增高由病理性刺激引起。这些病理性刺,激通常由三叉神经周围支到达脑干的三叉神经感觉核和网状结,构,丘脑的损害是引起三叉神经痛的中枢性原因。丘脑损害的特,点是强烈的自发性疼痛，这种疼痛可被其他非伤害性刺激引,起，如触觉、声响、光亮等。,以三叉神经中枢的病毒性感染引起它的反应过敏来解释扳机,点现象。,中枢病因学说不能解释许多临床事实，如为何延髓的许多,病变，如延髓肿瘤、延髓空洞等不引起三叉神经疼。,周围病变学说,病变在周围部，在三叉神经感觉根、半月神经节、或其,周围支及其末梢，某种致伤因素使半月神经节或感觉根受压,或遭到损害而发生脱髓鞘性变。这种脱髓鞘的轴突与邻近的,无鞘纤维发生“短路”（又称伪突触形成），轻微的触觉刺激,即可通过“短路”传入中枢，而中枢的传出冲动亦可再通过“短,路”而成为传入冲动，如此很快达到一定的总合而引起一阵疼,痛发作。,周围性病变的致病因素,三叉神经感觉根和半月神经节受侵犯或受压,是致病的主要原因。,对三叉神经疼病员开颅手术时，在其感觉根处常见胆脂瘤、小,的脑膜瘤、血管畸形和异常血管的压迫、牵拉和扭曲。,解剖结构的异常,。,有些病例可发现三叉神经压迹处有尖锐的小,骨刺。颞骨岩部肥厚、岩嵴过高、局部硬脑膜增厚等，均可造,成对神经根和半月神经节产生局部压迫。,颈内动脉管前端的骨质缺陷,，,使该动脉与半月神经节十分接,近，搏动长期影响半月神经节和感觉根，是指发生脱髓鞘变,而引起疼痛。,神经分支经过的骨孔,因骨膜炎而,发生狭窄,，压迫神经引起疼痛。,面部遭受寒冷刺激,也是重要原因,高血压病，供应神经血运的动脉硬化，血管张力的破坏,等也可能导致本病,继发性三叉神经疼的病因,可能为颅中窝和颅后窝的颅内病变，在颅内肿瘤中，特别是位于脑桥小脑角部、,三叉神经根部及半月节的肿瘤。,鼻咽癌、上颌窦癌及各种转移癌等也可导致神经疼。,感染病灶如额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎、骨膜炎、中耳炎、化脓性岩鼓炎等都可,引起三叉神经疼，尤其是牙源性感染更有特殊意义。在临床工作中在上颌骨或下,颌骨中可查出病变性骨腔，属慢性炎症病灶，为血管丰富的骨组织的异常愈合反,应。骨腔中还可发现碎骨片、钙化物和较多的神经纤维。骨腔中含有多种需氧菌,和厌氧菌等病原菌。骨腔的位置多在以前拔牙的部位。临床上可根据扳机点或触,痛最明显处定位。,三叉神经痛的病理,在电子显微镜下，在半月神经节和感觉根内可观察到节细胞的消失，由炎性浸,润，动脉粥样硬化改变及脱髓鞘改变。目前已公认脱髓鞘改变是引起三叉神经,疼主要病理变化。,发作多在白天，每次持续数秒、数十秒或12分钟后又骤然停止。间歇期无任何症状。,随病情发展发作越来越频繁、间歇期也缩短。,临床表现,在三叉神经某分支区域内，骤 然发生闪电式极为剧烈的疼痛，可自发，也可由轻微的,刺激“扳机点”引起。扳机点是指在三叉神经分支区域内某固定的局限的小块皮肤或粘膜,特别敏感稍加碰触即可引起疼痛发作。,疼痛先从板机点开始，然后迅速扩散至整个神经分支。扳机点可是一个，也可是,两个以上。常位于牙龈、唇、鼻翼、口角及颊部粘膜等处。,为避免刺激，病员常不敢洗脸、刷牙、剔须、微笑等。,疼痛如电极、针刺、刀割、或撕裂样剧痛，为减轻疼痛，病员常作出各种动作，如紧,按面部、用力揉搓、伸舌、咂嘴等，还常有颜面表情肌的痉挛性抽搐。有时还可出现,痛区潮红、结合膜充血、或流泪、出汗、流涎、鼻腔粘液增多等，称为痛性抽搐。,病程可呈周期性发作、每次发作期可持续数周或数月。部分病例的发作期与气候有,关，一般在春季及冬季容易发作。,有的病员因用力揉搓面部而引起面部擦伤继发感染，不少病员有拔牙史。,检 查,目的是确定罹患分支，明确是继发性还是原发性。,定分支检查,：,各分支常见扳机点部位：,（1）眼支；上眼睑、眶上孔、眉、前额、颞部等。,（2）上颌支；下眼睑、眶下孔、鼻唇沟、鼻翼、上唇、口角、鼻孔下方、,上颌结节、腭大孔等,（3）下颌支；下唇、口角、颏孔、颊粘膜、舌颌沟、耳屏前等,检查时的刺激强度：,1、拂诊,2、触诊,3、压诊,4、揉诊,三叉神经功能检查,1、,感觉功能,用探针轻划（触觉）及轻刺（痛觉），并与健侧比较，如痛觉丧,失，再作温度觉检查（两支试管分盛010度水和4050度温水），如痛觉和温,度觉丧 失而触觉存在，可能是脊束核损害。,2、,角膜反射,一侧注视，细棉絮轻触角膜，由外向内，发生双侧直接和间接闭眼,动作。如一侧神经受损，刺激患侧角膜则双侧均无反应，而作健侧角膜反射时，,仍可引起双侧反应。,3、,腭反射,用探针轻刺软腭边缘，可引起软腭上提。若反射消失，则说明该侧上颌,神经的分支腭后神经或蝶腭神经损害。,4、,运动功能,三叉神经运动支功能障碍时，咀嚼肌马痹，咬牙时咀嚼肌松弛无力。,下颌舌骨肌和二腹肌前腹麻痹,吞咽动作时患侧此两肌松弛。,诊 断,根据病史，疼痛的性质、部位、发作表现及神经系统有无阳性体征，诊断较易。,确定分支,的方法,查找“扳机点”，初步确定分,支后，进行诊断性封闭,麻醉时先由末梢开始、,无效时再向近中枢端注射,12普鲁卡因阻滞,神经孔，若疼痛消失1小时,鉴 别 诊 断,偏头痛,高血压性头痛、枕神经痛、肌紧张性头痛、炎症性头痛等,偏头痛,1、典型偏头痛：,2、一般性偏头痛,先兆期：发作前半小时或10余分钟出现视觉先兆，,视野内闪辉性暗点，如火花、异彩、光环等，有时,单眼全盲。持续1040分钟，迅速消失。,头痛期：突发搏动性头痛，视觉先兆的对侧额颞,部、眶后、头顶部。逐渐加重，成持续性剧痛，,成钻通或搏动性，常伴恶心、呕吐、厌食、畏光，,数小时后缓解，次日可恢复。,最多见，先兆或前驱期不明显，症状和典型偏,头痛相似，常伴胃肠道症状。常为双侧性头痛，,持续时间更长，达数小时至数日。,病因：精神因素，疲劳和紧张,较多见。头顶中央或不固定。压迫性钝痛，有,时呈灼痛或刺痛。受外界环境影响而加重或减,轻。过度疲劳、焦虑、精神紧张等原因。,4、簇集性头痛,5、特殊类型的偏头痛,无先兆，急性发作，入睡后12小时发作，起始于一,侧眼窝或眼周围，向同侧额、颞、头顶及耳鼻部扩散。,烧灼样、刀割样或跳痛。,（1）头痛,3、神经官能症头痛,特殊类型,偏头痛,眼肌麻痹性偏头痛：,蝶腭神经痛：,偏瘫性头痛：,弥散性血管运动功能紊乱型偏头痛：,耳颞神经痛：,常有普通偏头痛史，以动眼神经麻痹多,见，常伴复视，多发生在头痛消退期。持续数小时，数日恢复。,常继发于蝶窦感染。每日一至数次，或23天一,次，伸至12周一次。常夜间发作。一侧眼眶及,上下区域。,头痛发作前偏侧轻瘫、偏侧麻木，数十分钟后对,侧或同侧头痛。偏瘫可完全恢复。,青年女性，与月经有关，,有视觉先兆，数十分钟后,枕部剧痛，跳痛。,耳颞神经受损，一侧耳颞部痛，常有咀嚼食物引起。,（2）牙痛和,其他牙原性疾患：,牙髓炎：,持续性痛、夜晚加重，冷热敏感，有病灶牙。,髓石：,多体位改变或睡下后发生，无扳机点，,X,线.,其他：牙周膜炎、颌骨骨髓炎、拔牙创感染等，持续深在钝痛，,有病灶，去除病灶疼痛消失，无扳机点。,（3）鼻旁窦炎：,多感冒后发生。粘液脓性鼻涕、鼻阻塞、嗅觉障碍。疼痛,持续性但不剧烈。局部压痛。,X,线鼻窦腔密度增高，模糊,阴影，有时见液平面。抗生素有效。,（4）颞下颌关节紊乱病：,（5）舌咽神经痛：,表现为张口及咀嚼时关节区及其周围肌群出现疼痛，常有,关节弹响，开口型偏斜、歪曲。一般无自发痛，咀嚼和,大张口时诱发疼痛。,疼痛性质和三叉神经相似。咽后壁、舌根、软腭、扁桃体,及外耳道。睡眠时可发作。12利多卡因喷雾可止疼。,原发性三叉神经疼的治疗,（一）药物治疗：,1、卡马西平：,2、苯妥英钠：,3、七叶莲：,100,mg/,片，,Bid,逐渐加量，不良反应有眩晕、嗜睡、,白细胞减少，有报道可产生再生障碍性贫血、肝功,能损害，用前查血象及肝功能，并定期检查。,大仑丁，100,mg/,片，,Tid,，,极量600,mg/,天，中毒症状,有头晕、走路不稳、视力障碍等。牙龈纤维性增生。,中成药，3片次，,Qid,，,与卡马西平或苯妥英钠合用,可提高疗效，无严重不良反应。,（二）半月神经节射频温控热凝术：,原理：,动物实验证明传导痛觉的无髓鞘细纤维比传导触觉的有髓鞘,粗纤维对热的敏感性高，一定温度下可破坏痛觉纤维而保留,触觉纤维。射频电流通过神经组织时产热，利用不同纤维对,温度的耐受差异，选择性破坏半月神经节内传导痛觉的纤维，,而保留对热抵抗力大的传导触觉的纤维。,温控：,先加热至60度，维持1分钟，再加热至70度和80度，最终,温度80度左右，每次加热0.51分钟，共35分钟。,颅内出血、脑神经损伤、颅内感染，常发生咀嚼肌功能 减退，严重心脑血管疾病患者不宜用此法。,并发症：,缺点：操作技术及设备较复杂，并发症多。,(三）针刺疗法,（四）封闭疗法,（五）理疗,（六）注射疗法,（八）手术疗法,（七）近来有采用激光、冷冻等方法治疗三叉神经疼获一定疗效,（1）选择邻近神经干的穴位，以病员有强烈针感为宜。（2）,可将银针刺入神经孔穴部位，第一支：眶上孔，第二支：眶上孔、,圆孔，第三支：颏孔、卵圆孔。（3）针刺“扳机点”阿是穴。,12普鲁卡因或加入维生素,B12,封闭神经干或穴位，,每日一次，十次为一疗程。,穴位维生素,B1,或维生素,B12,和普鲁卡因用离子导入法，导入疼痛部位或。,(1)无水酒精或95酒精准确注射于周围神经干或半月结，使神经纤维,变性，阻断传导，达到止痛。行眶下孔、眶上孔及颏孔封闭时，剂量一,般0.5,ml，,要注入孔内。后者三支同时变性，角膜反射消失，角膜炎。,（2）100消毒甘油注入半月节或外周神经。前者复杂，且有并发症,（角膜感觉减退或角膜炎，脑膜炎）。,手术疗法,1、病变性骨腔清除术,2、三叉神经,周围支斯脱术,3、颅内手术,在“扳机点”部位相应区域或以往拔牙处，,X,线：界限清楚的,散在透光区或界限不清的骨质疏松脱钙区，口内途径手术。,下牙槽神经切断斯脱术：,眶下神经切断斯脱术：,（1）口内进路（2）口外进路,（1）口内进路（2）口外进路,三叉神经根部粉切断术、三叉神经脊束切断术、微血管减压术。,刀口长5,CM,在下颌角至下颌最后磨牙,远中连线中点，直径1.5,CM,眶下缘下1,CM，,长2,CM,横弧形切口,尖牙窝处，粘膜转折处，,长4,CM,第二节 舌咽神经痛,病因,（1）原发性,病因不明，可能为舌咽神经及迷走神经发生脱髓鞘性变，,引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生短路。,（2）继发性,脑桥小脑角的血管异常和肿瘤、蛛网膜炎、椎动脉病，,发生于颈动脉、眼、喉和扁桃体等的脑外肿瘤，,颅外血管疾病，如颈内动脉闭塞、颈外动脉狭窄等,临床表现,3050岁,年龄：,部位：,扁桃体区、咽部、舌根、颈深部、耳道深部,发作时间规律：,早晨或上午频繁，下午或傍晚减少，也可在睡眠时发作,疼痛性质：,刺戳样、刀割样，也可表现为痛性抽搐,扳机点：,有，位于舌咽神经分布区域内,伴随症状：,可伴有心律不齐，伸至心跳停博，,还可引起昏厥、抽搐和癫痫发作,诊断,较容易，丁卡因涂抹患侧扁桃体、咽部可止痛,鉴别诊断,（1）三叉神经痛,（2）鼻咽癌侵及咽部及颅底引起的神经痛,持续性痛，伴其他神经系统体征,（3）茎突过长,主诉眼部有异物感，不适感甚至吞咽疼痛，也可主诉后牙区疼,痛，但常不能定位。有时可反射至同侧耳、颞、眼甚至枕部。,咽部触诊可在扁桃体窝触及明显伸长或变硬的茎突。,舌咽神经痛治疗,（一）药物治疗,（二）封闭疗法,（三）手术疗法,（四）病因治疗,治疗原发性三叉神经痛的药物，1丁卡因或,4丁卡因涂抹咽部可暂时止痛,1 2普鲁卡因加维生素,B12、B1,或激素,注射于扳机点周围或舌咽神经干,颅外舌咽神经干切断术或颅内舌咽神经根切断术,查有无扁桃体、鼻咽部肿瘤，颅底肿瘤，茎突过长等,第三节 面神经麻痹,以颜面表情肌群的运动障碍为主要特征的一种常见病面瘫,中枢型（核上型）面瘫：,病损部位：面神经核以上至大脑皮质,中枢之间，即皮质脑干束受损。,临床特点：,（1）病变对侧睑裂以下表情肌瘫痪（2）常,伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪（3）无味觉和唾液分泌障碍,周围型（核下型）面瘫：,病损部位：面神经运动纤维发生病变，,临床特点,（1）病变侧全部表情肌瘫痪（2）可伴有听觉,改变、舌前23味觉减退、以及唾液分泌障碍,一、贝尔面瘫,指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯周围面神经,麻痹，一般认为是经过面神经管的部分发生急性非化脓性炎症所致。,病因：,可能由某种病毒感染引起，使神经鞘膜发生炎症、水肿，,面神经管内的面神经受压。,常在局部受冷风吹袭或着凉后发生，可能是寒冷引起营养面神经的,血管痉挛，导致神经缺血而发生水肿，加重神经受压。,可能与遗传因素有关，,血管压迫是面瘫原因之一，认为小脑脑桥角的动脉环可以突然改变,位置使面听神经束受压、拉长。,病理：,面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度变性，,一茎乳孔和面神经管内的部分为重。,临床表现,起病急，少自觉症状,患侧口角下垂，健侧向上歪斜,上下唇不能紧闭,上下眼睑不能闭合，致使睑裂扩大，用力紧闭则眼球转向外上，易患结膜炎。,下结膜囊内常有泪液积滞，一般是由泪囊肌瘫痪与结膜炎所致,前额皱纹消失，不能蹙眉,可伴有或不伴有味觉、泪液、唾液、听觉等方面的变化,多数在14个月恢复，有的不全恢复，个别的完全不能恢复,诊断及鉴别诊断,根据味觉、听觉及泪液检查可明确神经损害部位：,茎乳孔以外：,鼓索与镫骨肌神经节之间：,镫骨肌神经与膝状神经节之间：,膝状神经节：,脑桥与膝状神经节之间：,核性损害：,擦干唾液，蘸糖水或盐水涂于患侧舌前23，甜味涂,于舌尖，稍后对咸味敏感，以次向后则为酸味与苦味。,听觉检查：,用听音叉、闹钟音等方法检查镫骨肌的功能，该肌麻痹后,可导致低音性过敏或听觉增强,观察膝状神经节是否受损，两条滤纸（0.5,CM,x,5CM）,在2,CM,处,弯折 如膝状 神经节以上岩浅大神经受损则患侧泪量减少,泪液检查：,面瘫,面瘫味觉丧失唾液分泌障碍,面瘫味觉丧失唾液分泌障碍听觉改变,面瘫味觉丧失唾液分泌障碍听觉改变泪腺分泌障碍,面瘫，但感觉与分泌功能较轻，如损害,听神经，可发生耳鸣眩晕,面瘫，轻度感觉与分泌障碍，常影响展神经而发生该,神经麻痹若损害累及发生皮质延髓束则发生对侧偏瘫,味觉检查：,治疗,（一）急性期,（12周）,（二）恢复期,（2周末至1年）,（三）后遗症期,（2年后）,预后,80的病例在23个月内恢复；无神经变性者23周开始恢复，12月恢复；,部分变性者36个月恢复。采用肌电图与电兴奋性测验判断预后优劣。,（1）阿司匹林0.51.0,mg，3,次日；（2）地塞米松510,mg，,静点，1次日；或强地松3060,mg,日；23天后减量，不超,过10天；（3）维生素,B,1,100mg1,次日，肌注；维生素,B,12,5001000,g,肌注，12次日；（4）理疗,尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩。,控制炎症水肿，改善血液循环减少神经受压。,（1）继续用维生素,B,1,B,12,肌注外，（2）烟酸100,mg,片次，,Bid；,地巴唑100,mg，Tid,(3),加兰他敏2.5,mg，,肌注，,Qd,。,药物治疗6个,月很少有效,(4),针刺 （5）进行面部的被动和主动锻炼,二年后面瘫仍未恢复者按永久性面神经麻痹处理,二、永久性面瘫,指肿瘤压迫或累及面神经、外伤和手术意外损伤,面神经所致的不可逆性面神经麻痹,病因：,（1）颅内肿瘤压迫、侵犯或手术，（2）中耳、颞骨手术或外伤,（3）颌面部外伤、火器伤 （4）颌面部血管瘤、淋巴管瘤手术,（5）腮腺的恶性肿瘤手术,临床表现：,症状和中枢性或周围性面瘫相同，不同的只是面部表情肌功能未恢复,治疗：,（1）神经吻合术：,适用于神经无缺损或缺损不大，缝合后无明显张力者,外伤或手术需要或术中误伤时，均应行神经端端吻合术，,手术显微镜下进行，,（2）神经游离移植术：,适用于损伤或手术后造成面神经部分缺损者；,用耳大神经或腓肠神经；切取长度比实际缺损,长15左右；彻底切除量断端间及周围的疤痕,组织以提供良好血供,（3）整形手术：,筋膜悬吊法,带蒂肌瓣移植悬吊法,颞肌腱和筋膜条混用法,无法进行上述手术或手术失败者,第四节 面肌痉挛,又称面肌抽搐症，为,阵发性,不规则半侧面部肌的,不自主,抽搐或痉挛,。以眼角、口角多见,病因：,（1）认为脑桥小脑角的动脉压迫面神经根发生脱髓鞘改变，传入传出电流发生,短路（2）可能由于面神经根处纤维损伤变性，引起面神经运动神经元胞体,结构改变，同时影响面神经核团的大脑皮层区而出现跨神经元退变。,临床表现：,多中年以后，女性多见。多发生于,一侧,。,早期，抽搐多先从眼轮匝肌开始，逐渐扩展至同侧其它颜面肌，以,口角肌抽搐最明显。,精神紧张或疲倦时加重，睡眠时停止发作。,神经系统检查,无其他阳性体征,。,少数伴有面部轻度疼痛，晚期病例可伴有面肌轻度瘫痪。,诊断及,鉴别诊断：,（1）继发性面肌痉挛,（2）癔症性眼肌痉挛,（3）三叉神经痛,（4）舞蹈病及手足徐动症,继发于某些颅内疾患，伴有其他颅神经,损害症状如面痛、感觉减退、听力障碍。,多发生于两侧，仅发生眼睑肌痉挛,有的可伴有面肌痉挛，面肌痉挛一般不伴疼痛，,晚期病例可有疼痛但轻微,面肌不自主运动，双侧性，伴四肢不自主运动,治疗,（一）药物治疗：,镇静、安定、抗癫痫药，,如苯巴比妥、地西泮、卡马西平、苯妥英钠，部分病例有效,（二）理疗：,对各运动支做普鲁卡因钙离子导入，一些病例可有效,（四）新针疗法,（三）封闭疗法：,维生素,B,1,B,12,加普鲁卡因封闭主干及分支周围偶获一定疗效。,（五）酒精注射疗法：,用50酒精注射于面神经分支上，对重症患者较适宜，但,可产生不同程度的面肌瘫痪，（1）面神经各分支封闭或注,射法，2普鲁卡因定位后再注入50的酒精0.5,ml（2）,面,神经总干封闭，耳垂下沿乳突前方进针，向上稍向后深23,CM，,先注少量普鲁卡因，然后注入酒精,（六）射频温控热凝治疗：,将针插入茎乳孔周围直接热凝面神经总干，70度,（七）肉毒杆菌毒素,A：,注射于患侧面肌，干扰神经末梢释放乙酰胆碱，引起,注射部位骨骼肌一过性无力，维持数月，复发后可再注射,（八）面神经干分束术疗法,暴露总干，分出1,CM，,轻者分成78束，重者分成10,束左右分束后，破坏了神经干的完整性，但保持了神经,干的连续性，对中枢来的冲动起缓冲作用,