非洋地黄类药物治疗心力衰竭的进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,非,洋地黄类药物治疗心力衰竭的进展,青岛大学医学院附属心血管病医院,范洪亮 教授,一、,受体激动剂类药物,多巴酚丁胺是,受体激动剂类强心药的代表,一、,受体激动剂类药物,（一）作用机理：1、兴奋,1,、,2,及,受体，对,1,受体作用,2,受体,2、通过,CAMP,依赖的肌钙蛋白磷酸化而使收缩蛋白对,Ca+,失敏，因而本药也具有正性变弛性作用,一、,受体激动剂类药物,（二）临床应用时注意点,1、主要用于治疗伴低心排血量的急性左心衰竭，如急性心梗时的左心衰竭及慢性难治性心力衰竭,2、静脉给药,3、剂量,4、长期应用失敏使效力降低,5、合并使用血管扩张剂,6、可以与小剂量多巴酚合并应用,7、副作用,一、,受体激动剂类药物,（三）新的,受体兴奋剂,扎莫特罗（,xamaterol,）,多培沙明（,dopexamine,）,异丁巴胺（,ibopamine,）,二、磷酸二酯酶抑制剂,常用的有氨联吡啶酮，又名氨力农（,amrinane,）,二、磷酸二酯酶抑制剂,（一）作用机理,AR,的药理作用机理还不十分清楚，但不同于洋地黄和儿茶酚胺类。目前多数学者认为,AR,能抑制细胞磷酸二脂酶同功酶而使,cAMP,降解减少，心肌细胞内,cAMP,含量增高可促进,Ca+,内流及,Ca+,从肌质网释放，产生正性肌力作用；在平滑肌细胞内,cAMP,含量增高则可减少,Ca+,从肌质网释放，使肌浆,Ca+,减少，血管平滑肌的张力降低，导致血管扩张,二、磷酸二酯酶抑制剂,（二）临床应用时注意点,1、本品须静脉给药,2、剂量问题,3、本品可与多巴酚丁胺、洋地黄或血管扩张剂使用,4、快速静注或浓度太大时易出现室性早搏，成对室早或短陈室速,5、短期应用效果好,6、副反应,三、,ACEI,类药物,大量临床试验已证明长期使用可以延长心衰 病人长期生存率,四、,受体阻滞剂类药物,（一）,受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础,心功能正常时，植物性神经中枢接受来自心肺大血管的感受器的信号，通过交感神经的作用来调节心脏和血管的功能，使之保持平衡稳定状态，,四、,受体阻滞剂类药物,（一）,受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础,交感神经兴奋增强是,CHF,时机体重要适应机制之一，,CHF,时出现一系列代偿过程，一定程度上可能对,CHF,的血流动力学有益，但过度代偿却有害，其中以神经体液及受体调节最为重要。,四、,受体阻滞剂类药物,（一）,受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础,当,CHF,时可出现交感神经系统，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（,RAAS），,心钠素及血管加压素（,AVP）,的激活，使,CHF,的病理生理改变向恶性循环转化,四、,受体阻滞剂类药物,（一）,受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础,治疗,CHF,的方法不是刺激已衰竭的心脏的泵功能，而是除去泵功能进行性恶化的因素，即有害的神经体流因素,四、,受体阻滞剂类药物,（一）,受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础,受体阻滞剂类治疗心力衰竭的生理理论基于：,1、,CHF,时激活全身及局部交感神经系统和与之相伴的不良后果,2、一些,受体阻滞剂类药物可改善,CHF,预后,四、,受体阻滞剂类药物,（一）,受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础,交感神经兴奋增强对,CHF,的影响,1、小血管（尤其是阻力血管），心脏后负荷增大,2、心率加快,3、促使心肌增厚,4、心肌细胞发生多种生物学变化,5、刺激纤维母细胞增生，促进心肌纤维化,6、易发生快速性心率失常,7、心肌细胞内钙超载，削弱心室舒展功能,8、,CHF,患者,PNE,水平增高，生高程度与,CHF,严重程度正相关,四、,受体阻滞剂类药物,（二）近年来,受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究,1、,受体阻滞剂治疗,CHF,患者的汇总分析,*,Lechat,等1997年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低32%（0.003),由于病情恶化需住院人数降低41%(0.001),四、,受体阻滞剂类药物,2.1 40例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后的血液动力学改变,2、,Carvedilol,试验,四、,受体阻滞剂类药物,2.2,Carvedilol,美国多中心试验:,Packer,报告一组大型临床试验,共1094例,CHF,患者,其中缺血性心脏患者48%,NYHA,心功能-,LVEF,值35%,结果总死亡率明显较对照组低,危险性降低66%(,P0.001),病情恶化需住院者降低72%,四、,受体阻滞剂类药物,（二）近年来,受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究,3、,CIBIS,用比索洛尔治疗,CH,的大型前瞻性双盲对照临床试验，共入选2647里患者均属,NYHA,心功能-，其中缺血性心脏病患者50%，,LVEF,值均35%，结果总死亡率较对照组降低34%，病情恶化住院减少20%,四、,受体阻滞剂类药物,3、,CIBIS,CIBIS,研究结果,四、,受体阻滞剂类药物,（二）近年来,受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究,4、,Merit-HF（,受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验）,由欧洲及美国共14国参加的入选3391例病人，始于1997年2月至1998年10月提前结束。,四、,受体阻滞剂类药物,4、,Merit-HF（,受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验）,入选病人特征：,平均年龄 64岁 平均射血分数 0.28,NYHA/59%,男性案 77%,缺血性心脏病 62%有,MI,史 47%,高血压 44%糖尿病 25%,四、,受体阻滞剂类药物,4、,Merit-HF（,受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验）,MERIT-HF,结果：,显著降低总死亡率 34%,显著降低心血管病总死亡率 38%,显著降低心脏性猝死发生率 41%,显著降低心衰恶化导致的死亡率 49%,四、,受体阻滞剂类药物,（三）,受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项,长期应用,受体阻滞剂技术可使,CHF,患者获得裨益，但,CHF,患者的个体敏感性和耐受性差异非常显著，应用初期，由于它的负性肌力作用及交感活性的减退，可使左心室功能短暂减退，临床上有可能出现,CHF,恶化,四、,受体阻滞剂类药物,（三）,受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项,1、患者没有,受体阻滞剂的禁忌症,2、剂量宜小，增量要慢，可在6-8周达到所需要的用量,3、务必与常规治疗,CHF,的药物如地高辛，利尿剂连用,4、严密观察,CHF,患者症状，体征，血压，心率等的变化，并调整剂量,四、,受体阻滞剂类药物,（四）,受体阻滞剂的选用问题,当前的,受体阻滞剂可分为三代,第一代，普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性，在,CHF,时耐受性差，不宜应用,第二代，美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而没有附加特性，在,CHF,时耐受性相当好,第三代，系非选择性，但有附加特性，理论上讲，第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性者,四、,受体阻滞剂类药物,（四）,受体阻滞剂的作用,四、,受体阻滞剂类药物,（四）,受体阻滞剂的作用,四、,受体阻滞剂类药物,（五）,受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题,1、心力衰竭病因与疗效是否有关,2、哪些心脏病患者不宜使用,受体阻滞剂,3、,受体阻滞剂是否可以取代,CHF,的某种常规治疗,4、,受体阻滞剂治疗,CHF,是改善症状，提高其功能，还是可以挽救生命,四、,受体阻滞剂类药物,（五）,受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题,5、,受体阻滞剂主要是减少泵衰竭引起的死亡，还是减少心率失常所致的死亡,6、早期应用,受体阻滞剂可否阻抑心衰的进程，推迟心衰的到来,7、严重,CHF,患者（,NYHA,级），治疗风险较大是否应作为,受体阻滞剂的适应症,