房颤房扑的规范化抗凝治疗.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Yan-sheng,DING,房颤房扑的规范化抗凝治疗,-2007,丁燕生,北京大学第一医院,房颤分类,永久房颤,初发房颤,阵发房颤,持续房颤,能自行终止,不能自行终止,房颤发生与维持,复律,维持窦律,控制心室率,抗凝,治疗策略,房颤,+,控制心室率,+,抗凝,药物,控制心室率,房室结消融,+,起搏,抗凝,+,药物控制心室率,目标心率：,静息时,60,80bpm,中度活动时,90,115bpm,-,受体阻滞剂：,卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔,用于,HF+AF,，二者均可获益,地高辛：可与,-,受体阻滞剂,合用，不建议单用地高辛,钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类,胺碘酮：,在心室率控制中地位提高,心脏手术后、,HF,初发,AF,，静脉注射控制心室率,房颤是一种良性的心律失常,?,1,房颤导致患者不适和焦虑,2,房室同步收缩丧失充血性心力衰竭,3,左房内血流淤滞导致血栓形成,具有较高的病残率和死亡率,房颤危害,临床症状,心功能（心动过速性心肌病）,栓塞,（卒中占,80,，外周血栓栓塞占,20,）,Framingham,研究,年卒中率平均,5%,50-69,岁为,1.5%,80-89,岁为,23.5%,非瓣膜病房颤卒中率,普通人群的,2,7,倍,瓣膜病房颤卒中率,普通人群的,17,倍,非瓣膜病房颤的,5,倍,约,2/3,外周栓塞在下肢血管，其中上肢占,15,，肾动脉加内脏血管占,15,房颤的发生率,Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-2375,60,岁后每,10,年增加,1,倍,“一生”发生房颤的风险,(%),Framingham,心脏研究,Circulation.2004;110:1042-1046,40,岁,50,岁,60,岁,70,岁,80,岁,男性,26.0 25.9 25.8 24.3,22.7,女性,23.0 23.2 23.4 23.0,21.6,房颤卒中的严重程度,卒中,1,年死亡率：有房颤者,无房颤者,Kaarisalo,et al.,Stroke,.1997;28:311-315.,P65,岁,且,左房直径,5cm,者,50%,年龄,65,岁,或,左房直径,5cm,者,24,年龄,65,岁,且,左房直径,75,岁,心功能不全和,/,或,充血性心力衰竭,高血压病,糖尿病,未证实的危险因素,年龄,65,74,岁、女性、冠心病和甲状腺毒症,2006,年房颤：目前的认识和治疗建议预防房颤血栓形成药物,作用分类,药物种类,抗凝药物,华发林,抗血小板药物,阿司匹林,氯吡格雷,短期替代治疗,普通肝素,低分子肝素,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤指南,抗凝药物选择,房颤患者卒中危险因素,抗凝药物,具有一种高危因素和,2,种中危因素,华发林,（,INR2.0,3.0,）,具有,1,个中危因素或,1,种,未证实的危险因素,阿司匹林（,81,325mg,）,或华发林（,INR2.03.0,）,无脑卒中危险因素,阿司匹林,81,325mg/d,置换金属瓣膜后,华发林（,INR,2.5,）,65,岁以下无危险因素者不用,其余均用,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,房颤中风危险分层,危险,分层,危险因素,高危,既往有缺血性中风，,TIA,，或体循环血栓栓塞史,年龄,75,岁且伴有高血压、糖尿病或血管变有,心脏瓣膜病变,心力衰竭或左室功能受损,中危,年龄,6575,岁，不伴危险因素,年龄,65,岁伴有糖尿病，高血压或血管病变,低危,年龄,65,岁，不伴有中危或高危因素,房颤,时间,心律转复与抗凝,房颤转复前后,抗凝策略,房颤持续时间,48h,复律前不需要抗凝,房颤持续时间不明,或,48h,华发林抗凝治疗使,INR,达到,2.03.0,三周后复律,行经食管超声心动图，,且静脉注射肝素，如未发,现心房血栓，可进行复律,房颤转复后,抗凝治疗至少四周,“,高龄房颤抗凝出血并发症与华法令耐受性研究”解读,研究概况,65,岁以往未接受过华法令治疗的房颤患者,472,例,32%,的患者（,153,例）,80,岁,91%,的患者有一个或一个以上卒中危险因素,自开始服用华法令的第,1,天随访至满,1,年,平均出血发生率,7.2%,，颅内出血发生率,2.5%,80,岁者严重出血发生率,13.08/100,人次,/,年，高于,80,岁者（,4.75/100,人次,/,年）,随访中,26%,的患者停用华法令，,81%,因为安全性问题,Elaine M.,Hylek,et,al.,Circulation,.2007;115:2689-2696,严重出血判定与停用华法令原因,严重出血判定,致死,住院输血,400ml,（压缩红细胞,2u,）以上,出血急症：颅内、腹膜后、脊柱内、眼内、心包内及创伤性关节腔内出血,停用华法令原因,严重出血,其他出血,外伤,患者不能耐受服药和化验检测,凝血障碍,恢复维持窦律,Elaine M.,Hylek,et,al.,Circulation,.2007;115:2689-2696,CHADS,2,风险评估与卒中,CHADS,2,风险评估标准,分值,以往发生过卒中,2,年龄,75,岁,1,高血压,1,糖尿病,1,心衰,1,80,岁的房颤患者,90%CHADS2,评分,2,入选患者基线情况,Elaine M.,Hylek,et,al.,Circulation,.2007;115:2689-2696,年龄、抗凝与出血并发症,Elaine M.,Hylek,et,al.,Circulation,.2007;115:2689-2696,Patients at highest risk of stroke also experienced most of the bleeding.,80岁,华法令抗凝治疗的头,90,天为出血风险最高的时期,出血风险增高的因素,INR4.0,（本研究中实际仅,2%,的患者,INR4.0,）,高龄,抗凝治疗的头,90,天：出血风险,3,倍增高,INR,增高与上述另两项因素相关,降低,INR,标准并不能有效减少出血并发症，高龄老年人对华法令耐受性差且反应滞后，很难控制于,INR2.0,2.5,部分患者（,40%,）同时还服用阿司匹林，不建议高龄患者联合使用华法令与阿司匹林,不同年龄抗凝治疗的出血情况,Elaine M.,Hylek,et,al.,Circulation,.2007;115:2689-2696,INR,增高出血显著增多，,INR,在控制范围内也未必不出血,CHADS,2,评分与因出血而停用华法令,高龄房颤患者既是缺血性卒中高危人群也是抗凝出血高危人群,严格控制血压可降低出血风险,Elaine M.,Hylek,et,al.,Circulation,.2007;115:2689-2696,华法令一高令患者应注意,高龄老人：缺血性卒中高危,+,抗凝治疗出血高危,高龄是抗凝治疗出血并发症的直接相关因素,高龄老人对华法令耐受性差，抗凝需谨慎进行,高龄老人华法令治疗的头三个月出血风险高，需密切监测,INR,增高出血显著增多，,INR,在控制范围内也未必不出血,抗凝治疗小结,栓塞风险高亦是出血风险高患者,成也萧何 败也萧何,高令病人抗凝,慎重评估,抗凝法疗个体化,在无替代药物下恢复节律是最佳选择,Thank You!,dysdn,