病史采集及病历书写.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病史采集及病历书写,问诊的内容,（共,40,分钟）,1,一般项目,3,分钟,2,主诉 主要症状、体征及持续时间。,5,分钟,问诊的内容,3,现病史,10,分钟,（,1,）起病情况与患病时间；,（,2,）主要症状的特点、发展及演变，,（,3,）病因与诱因；,（,4,）病情的发展及演变；,（,5,）伴随症状的特点、发展及演变；,（,6,）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；,（,7,）诊治经过；,(8,）病程中的一般情况,问诊的内容,4,既往史,5,分钟,5,系统回顾,6,分钟,（,1,）呼吸系统：,（,2,）循环系统：,（,3,）消化系统：,（,4,）泌尿生殖系统,（,5,）造血系统,（,6,）内分泌及代谢,（,7,）神经系统,（,8,）肌肉与骨关节系统,问诊的内容,6,个人史,3,分钟,7,婚姻史,3,分钟,8,月经史和生育史。,3,分钟,9,家族史,病史采集的重要性,通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发,展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及,对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。,问诊的内容,:,一般项目,姓名 籍贯,性别 入院日期,年龄 病史采集日期,婚姻 病史陈述人及可靠性,民族 现住址,职业 工作单位,问诊的内容,:,主诉,为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。,主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体征自发生到就诊的时间。,如：咽痛，高热天。,畏寒、发热、咳嗽天，加重伴右胸痛天。,问诊的内容,:,现病史,起病情况与患病的时间,主要症状的特点,病因与诱因,病情的发展与演变,伴随症状,诊治经过,病程中的一般情况,问诊的内容,:,既往史,包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。,问诊的内容,:,系统回顾,呼吸系统,循环系统,消化系统,泌尿系统,造血系统,内分泌系统及代谢,神经精神系统,肌肉骨骼系统,问诊的内容,:,个人史,社会经历,职业及工作条件,习惯与嗜好,冶游史,问诊的内容,:,婚姻史,未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。,问诊的内容,:,月经史和生育史,行经期（天）,初潮年龄末次月经时间（）或绝经年龄,月经周期（天）,妊娠与生育次数,问诊的内容,:,家族史,询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。,问诊的方法与技巧,自始至终体现鉴别诊断这一关键环节,以时间顺序为主线,恰当使用不同类型的提问,避免医学术语,注意礼节,临床常见症状的问诊要点,发热,皮肤粘膜出血,咳嗽与咳痰,咯血,胸痛,呼吸困难,恶心与呕吐,腹痛,黄疸,血尿,病历是患者发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情况第系统记录，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。病历既是病情的实际记录，也是医疗质量和学术水平的反映，还是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。,病 历 书 写,病历书写的基本规则和要求,内容客观、真实,格式规范 按照规定的内容书写,描述精炼、用词恰当,填写全面、字迹清晰,Thanks a lot,