瓣膜病zhihong.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,心脏瓣膜病,东南大学附属中大医院心内科 智宏,心脏瓣膜病,由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或,/,和关闭不全。二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。,瓣叶,心,二尖瓣 瓣周组织 功 关闭不全,脏 三尖瓣 结 腱索 异 能,瓣 主动脉瓣 构 乳头肌 常 障,膜 肺动脉瓣 心室壁 碍 狭窄,炎 变 缺 畸 外 其,症 性 血 形 伤 他,二尖瓣狭窄,病因：,风湿性 最常见，,2/3,女性,非风湿性 罕见,钙化,类风湿关节炎,SLE,先天畸形,病理解剖,正常瓣口面积：,4.0-6.0 cm,2,瓣口狭窄：轻度,1.5-2.0 cm,2,中度,1.0-1.5 cm,2,重度,1.0 cm,2,瓣口形状：隔膜形、漏斗形,结果：左房大、左房内附壁血栓,右室肥大、左主支气管升高,病理生理,左房 左房,左房代偿期,排血受阻 代偿性扩张 无症状,左房 肺静脉 肺毛压 肺动脉,.,左房衰竭期,高压 压升高 升高 压升高 慢性肺淤血,右室 右室代偿性 右心,右心衰竭期,排血受阻 扩张肥厚 衰竭 体循环淤血,临床表现,症状：,劳力性呼吸困难,-,最早症状,咳嗽,-,冬季明显，干咳,咯血,-,血丝痰、鲜血痰、暗红色,血痰、粉红色泡沫痰,声音嘶哑,体征,心尖区低调舒张中晚期隆隆样杂音，伴震颤,拍击性,S,1,、,二尖瓣开放拍击音，,三尖瓣区,SM,肺动脉瓣区S,2,亢进,、,DM,、,Graham-,stell,杂音,二尖瓣面容、紫绀、左第三肋间心界增宽,心前区心尖搏动弥散,右心衰竭体循环淤血征,实验室检查,后前,-,左房大，左心缘变直，右心缘双房影,左前斜,-,左主支气管上抬,右前斜,-,左房压迫食道下段后移,主动脉结缩小、肺动脉段突出、肺淤血，,kerleyB,线,风心二狭 肺淤血 梨型心,左侧位吞钡：左房增大,左前斜位：左房增大，左主支气管抬高,EKG,：,二尖瓣,P,波，,ptf,负值 ，右室肥大，右束枝,阻滞，房颤,M型,:,二尖瓣前叶呈城垛样图形（EF斜率，A峰消失）,UCG,，前后叶同向，左房大，晚期右室肥大，,室间,隔可呈矛盾运动,。,二维,:,二尖瓣口面积小，开放受限，瓣叶厚,右心导管：右室内压、肺动脉压、肺毛压均升高,诊断及鉴别诊断,1,、,特征性杂音,+UCG,2,、,心尖区舒张期杂音的鉴别诊断,二尖瓣相对狭窄,Austin Flint,缩窄性心包炎瘢痕压迫二尖瓣环,左房粘液瘤,并发症,心房颤动 血栓栓塞,急性肺水肿 右心衰,感染性心内膜炎,肺部感染,防治,1,、预防：风湿热、风湿活动,防治上呼吸道感染,长效青霉素,120,万单位 肌注,1/,日,2,、治疗：,代偿期,预防风湿活动、保护心功能、解除瓣口狭窄,失偿期,对症治疗各种并发症,解除瓣口狭窄 二尖瓣分离术瓣膜置换术,小 结,二狭：,1,狭（二尖瓣狭窄）,2,大（左房扩大）,3,快（二尖瓣口流速快）,4,小（左室不大）,5,高（肺动脉高压）,二尖瓣关闭不全,慢性：,1,、风湿性：占,40-55%,多为复合病变。,2,、非风湿性：占,45-60%,，腱索断裂、二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、二尖瓣环及环下部钙化、感染性心内膜炎、心肌病、左室显著大、,SLE,急性：腱索断裂、感染性心内膜炎、,AMI,、,创伤,左房扩大 左房压 肺淤血,左房受血,左室扩大 左心衰竭,二尖瓣,关闭不全,主,A,内受血 体循环供血不足,慢（长）,代偿阶段长，左房左室显著扩大,病程,急（短）,急性左心衰、肺水肿,临床表现,肺淤血,症状,心排血量,急性,肺水肿或心源性休克,慢性,无症状 慢性心功能不全,体征,慢性,心尖区全收缩期高调一贯型吹风样杂音，向左腋下和,/,或左肩胛下传导,心尖搏动向左下移位、,S,1,、,S,2,分裂、,S,3,、,DM,、,P,2,急性,心动过速、,P,2,、,心尖区,SM,、,S,3,、,DM,、,BP,实验室检查,X,线：慢性晚期患者,左房、左室增大、瓣叶钙化、肺淤血、间质性肺水肿,急性者,明显肺淤血或肺水肿,EKG,：,左房大、左室肥厚劳损。,UCG,：,左房、左室增大、二尖瓣关闭不全,可确定病变性质及程度,左室造影：,二维,:,1.,在左室长轴,心尖及剑下四腔观均可见二尖瓣叶回声增强，瓣叶增厚。有时可见瓣叶尖端不能闭合。左房,左室可扩大；左室壁与室间隔活动可增强。晚期减弱。,2.,胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。,二维,:,1.,在左室长轴,心尖及剑下四腔观均可见二尖瓣叶回声增强，瓣叶增厚。有时可见瓣叶尖端不能闭合。左房,左室可扩大；左室壁与室间隔活动可增强。晚期减弱。,2.,胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。,2.,胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。,2.,胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。,2.,胸骨旁短轴观有时可见二尖瓣不能正常闭合。,诊断及鉴别诊断,1,、诊断：特征性体征,+UCG,2,、,鉴别诊断：心尖区收缩区杂音,二尖瓣 生理性,三尖瓣 病理性,器质性 风湿性,相对性 非风湿性,并发症,心房颤动,感染性心内膜炎,心衰,栓塞,防治,急性：降低肺静脉压 增加心排量,纠正病因 外科根本治疗,慢性：预防感染,无症状者：保护心功能，定期随访,有症状者：对症治疗（心衰、房颤）,外科根本治疗（瓣膜置换术、修补术）,二 闭,1,漏（二尖瓣对合不良）,2,大（左室左房扩大）,3,强（左室壁活动增强）,4,返（二尖瓣返流）,5,多（二尖瓣口流量增多）,主动脉瓣狭窄,病因及病理,先天性瓣膜畸形,风湿性,老年退行性钙化,病理生理,左室排血受阻 左室肥大 左房肥大,主动脉 左室衰竭,瓣狭窄,主动脉内受血减少 全身组织供血不足,临床表现,呼吸困难,心绞痛 三联征,晕厥,临床表现,体征,主动脉瓣区吹风样、粗糙、递增,-,递减型收缩期喷射性杂音，向颈部传导，震颤。,心搏强，脉压差小。,S1,正常，,S2,主动脉瓣的成分减弱或消失,X,线胸片：左室肥大，主动脉瓣钙化，升主动脉狭窄后扩张，肺淤血。,EKG,：,左室肥厚劳损，左房大，心律失常。,UCG,：,可确定主动脉瓣性状，狭窄程度。,心导管：,二维,:,1.,左室长轴观可见主动脉瓣回声增强,瓣叶增厚,收缩期瓣叶开放受限。瓣叶不与管壁平行,而向主动脉腔中弯曲呈圆顶状隆起。主动脉可增宽。,超声所见,:M,型,:1.,主动脉瓣回声浓密,呈多条回声,主动脉瓣开放幅度减小。小于,15mm,或与主动脉内径比小于,60%,。,4.,主动脉根部可增宽,主动脉波幅减低。,二维,:,1.,左室长轴观可见主动脉瓣回声增强,瓣叶增厚,收缩期瓣叶开放受限。瓣叶不与管壁平行,而向主动脉腔中弯曲呈圆顶状隆起。主动脉可增宽。,2.,主动脉瓣短轴观可见正常,“,Y,”,形关闭线消失,瓣叶增厚,回声增强。结构粗糙，形态扭曲。,诊断要点：,1.,主动脉瓣瓣叶增厚，开放受限。,2.,左室壁及室间隔常对称性增厚。,3.,收缩期过主动脉瓣射流束及湍流频谱。,诊断及鉴别诊断,1,、特征性杂音,+UCG,确诊,2,、主动脉瓣区,SM,的鉴别,先天性主动脉瓣上狭窄,先天性主动脉瓣下狭窄,肥厚梗阻型心肌病,并发症,心律失常,心功能不全,心脏性猝死,感染性心内膜炎,体循环栓塞,胃肠道出血,防治,抗风湿、抗感染等病因治疗,无症状者：定期随访，保护心功能,有症状者：对症治疗,解除瓣口狭窄,人工瓣膜置换术、球囊扩张术,主 狭,1,狭（主动脉瓣狭窄）,2,厚（左室壁增厚）,3,快（主动脉口流速快）,4,大（左房扩大）,主动脉瓣关闭不全,病因和病理,慢性,主动脉瓣疾病：风心病、感染性心内膜炎、先天畸形、主动脉瓣粘液变性、强直性脊柱炎。,主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎、马凡氏征、特发性升主动脉扩张、严重高血压、动脉粥样硬化、强直性脊柱炎。,急性,感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层,病理生理,主动脉瓣关闭不全 舒张压,急性 慢 性,左室舒张末压 左室舒张期容量 收缩压,左房大 左室肥大,肺淤血 左心衰竭,肺水肿,临床表现,急重者：急性左心衰、低血压,慢性者：,无症状、心悸、心前区不适、头部搏动感 头昏、心绞痛、左心衰,体征,主动脉瓣区高调、递减型、哈气样舒张早期杂音,收缩压高、舒张压低、脉压差大,周围血管征,心尖搏动向左下移位,心底部收缩期喷射音、,Austin Flint,氏杂音,急性者心动过速明显,实验室,X,线：左房、左室大、升主动脉扩张、肺淤血。,ECG,：,左室肥厚劳损、心律失常、,心动过速、早搏。,UCG,：,可定性、定量病变程度。,放射性核素心室造影：,磁共振显影：,主动脉造影：,病理：瓣叶增厚，钙化，缩短，关闭不全。,M,型,:,1.,主动脉瓣舒张期关闭线可呈双线。,2.,二尖瓣前叶或室间隔舒张期可有细小扑动。,3.,主动脉壁搏动幅度可增大,。,二维,:1.,左室长轴观和主动脉瓣短轴观可见主动脉瓣回声增强,瓣叶增厚；有时可见舒张期瓣叶关闭时尖端不能闭合。,二维,:1.,左室长轴观和主动脉瓣短轴观可见主动脉瓣回声增强,瓣叶增厚；有时可见舒张期瓣叶关闭时尖端不能闭合。,2.,二尖瓣口短轴观可见二尖瓣在舒张期开放时前叶中部弯曲,开放受限,可提前关闭。,诊断及鉴别诊断,1,、特征性杂音,+,周围血管征,+UCG,确诊,2,、主动脉瓣第二听诊区,DM,与,Graham,Steell,氏杂音,鉴别,心尖区,DM,与二狭,DM,鉴别,并发症,感染性心内膜炎,室性心律失常,心功能不全,防 治,病因治疗,无症状者：随诊、保护心功能,有症状者：对症治疗,瓣膜修补术、瓣膜置换术,主 闭,1,漏（主动脉瓣对合不良）,2,大（左室扩大）,3,强（左室壁活动增强）,4,返（主动脉瓣返流）,5,多（主动脉瓣口流量增多）,