第七章 霍乱病篇.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第七章 霍乱病篇,霍乱病概论,一霍乱的概念,霍乱，是以突发呕吐下利为主要临床表现的病证。,霍，有急骤、卒然之意；乱，有撩乱，变乱之意。因其发病突然，顷刻之间吐泻交作，挥霍撩乱，故名霍乱。,二,内经,对霍乱的记载,素问,.,六元正纪大论,：土郁之发,呕吐霍乱。,灵枢,.,经脉,：足太阴,厥气上逆则霍乱。,灵枢,.,五乱,：清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行,清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱。,三病因病机,（一）病因,1,饮食不洁。,2,外邪：寒湿、湿热、疫疠之气等。,（二）病机,脾胃损伤，升降紊乱，清浊相干，气机逆乱。,四后世对霍乱的认识,分为湿霍乱和干霍乱。,湿霍乱：上吐下泻，挥霍无度者。又分寒热。,干霍乱：欲吐不吐，欲泻不泻，腹中绞痛，烦闷欲死，短气汗出者。,西医的霍乱，由霍乱弧菌引起的肠道传染病，临床表现有相似之处，但不是相同的概念。,五与伤寒的关系,霍乱的发病与外感有关，与伤寒相似，如头痛、发热、恶寒、身疼等，故需鉴别。张仲景将其放在伤寒六经病之后，以供鉴别。,第一节霍乱病脉证,原文,問曰，病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。,（,382,）,讨论,1,提出霍乱的定义。,2,与太阴病的区别,太阴病也有呕吐下利，但太阴病还有腹满时痛，病情较缓；,霍乱则发病突然，顷刻之间吐泻交作，挥霍撩乱。,原文,問曰：病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病？答曰。此名霍亂。霍亂自吐下，又利止，複更發熱也。,（,383,）,讨论,1,霍乱兼表证与伤寒的区别,相同：都可表现为吐利发热恶寒、头身疼痛等表证并见。,霍乱：先有吐利，或吐利与表证同见。,发病过程,伤寒：先有表证向里传变后才现吐利。,不同：,霍乱：发病急，吐利交作。,病势,伤寒：发病缓，吐利势缓。,2,伤寒过程中有表证与吐利同见的，如桂枝人参汤证就是。但桂枝人参汤证是先有表证，经过误治，损伤了脾胃，然后出现吐利。当然也可能是素体脾虚的人本有吐利，复感寒邪而见表证，但吐利的程度还是和霍乱有明显的区别。,第二节霍乱病证治,一霍乱与伤寒的区别,原文,傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經上，轉,入,陰必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便，而反失氣，仍不利者，此屬陽明也，便必硬，十三日愈。所以然者，經盡故也。下利後，當便硬，硬則能食者愈。今反不能食，到後經中，頗能食，複過一經能食，過之一日當愈，不愈者，不屬陽明也。,（,384,）,讨论,1,霍乱兼表与伤寒传里致吐泻的区别,脉涩,吐泻伤津,霍乱兼表,吐泻在先,脉浮,表证为主,伤寒传里,伤寒先有表证，四五日后,出现吐利,2,霍乱吐泻后伤津化燥转属阳明的预后,欲似大便，而反失气，仍不利者,吐泻,伤津化燥，肠道失润,此属阳明，必便硬,虽便硬，但无潮,热、谵语等燥热之象,十三日愈,经尽故也，治之不可攻下，,待津液恢复即愈,霍乱吐泻伤津化燥所致的大便硬，与阳明病燥热亢盛不同。,3,下利后大便硬的预后,下利后当便硬,下利伤津，肠道失润,硬则能食者愈,腑气尚通，胃气尚和,今反不能食,胃气未复,到后经中，颇能食,六日后稍能食，为胃,气稍复,复过一经能食,再过六日后能食，胃气已复,过之一日当愈,复过二经，再加一日，,即前述十三日愈,不愈者，不属阳明也,当观其脉证，随证治之,二霍乱治法,（一）五苓散、理中丸证,原文,霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。（,386,）,讨论,具体内容见太阴病篇。,（二）四逆汤证,原文,吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。（,388,）,既吐且利，小便複利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。,（,389,）,讨论,1,原文分析,霍乱的急剧吐利，很容易阳随津脱，而成阳气虚脱，四肢厥冷，此即四逆汤证。如果按照西医学的诊断，就是失液性的休克，因为有效循环血量急剧减少所致。,其中，（,388,）是典型的四逆汤证，（,389,）已有内寒外热，脉微欲绝，与少阴病的（,317,）相同，可用通脉四逆汤了。,（三）通脉四逆加猪胆汁汤证,原文,吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯主之。（,390,）,通脈四逆加豬膽湯方,甘草二兩（炙）幹薑三兩（強人可四兩）附子大者一枚（生，去皮，破八片）豬膽汁（半合）,上四味，用水三升，煮取一升二合，去滓；加入豬膽汁，分二次溫服。,讨论,在通脉四逆汤证虚阳欲脱的基础上，又有津液枯竭，即吐已下断，津液枯竭，下无所下，吐无所吐，非阳气恢复的吐下停止，因其在吐已下断的同时，不是厥回脉通，而是汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝，故其治疗，一方面要用通脉四逆破阴回阳，再加猪胆汁益阴，并反佐。,对本条的理解，应联系少阴病篇的（,317,）通脉四逆汤证，（,314,、,315,）的白通汤、白通加猪胆汁汤证。,（四）四逆加人参汤证,原文,惡寒脈微而複利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。（,385,）,四逆加人參湯方,甘草二兩（灸）附子一枚（生，去皮，破八片）幹薑一兩半人參一兩,上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。,讨论,1,证治,本证是在四逆汤证的基础上又津液枯竭，故其治疗是在用四逆汤回阳救逆的同时，加人参益气生津。,2,四逆汤类方归纳,（五）桂枝汤证,原文,吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂,枝,湯小和之。,（,387,）,讨论,1,霍乱吐利止是脾胃和，身痛不休是表未解。桂枝汤的作用是解肌祛风，调和营卫，其解肌的作用即是补脾胃，通过补脾胃而达到调和营卫，祛除外邪的目的，而霍乱病的病变重心是脾胃损伤，升降紊乱，现虽吐利止，但大病之后必脾胃虚弱未复，故桂枝汤补脾胃，调营卫，祛外邪，是最佳选择。,2,消息和解其外，是谓可根据病人的具体情况进行加减。如因吐利致阴液受伤，表现为脉沉迟者，可用桂枝新加汤；若卫虚多汗而身痛者，可用黄芪建中汤；若卫虚多汗恶风而身痛者，可用桂枝加附子汤。,第三节愈后调理,原文,吐利發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝穀氣故也。,（,391,）,讨论,1,原文分析,吐利发汗,霍乱经过治疗,脉平,病邪已去，病情向愈,小烦,病后未慎饮食所致，,即“新虚不胜谷气”,2,处理原则,根据,差后劳复病篇,第,398,条的原则是“损谷则愈”，控制饮食即可。当然也可适当用些健脾和胃消食药，如保和丸之类。,