八纲辨证2.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第二节 寒 热,1,一、概述,寒热是辨别疾病性质的一对纲领。,概括说明了机体,阴阳的偏盛偏衰。,素问 阴阳应象大论：,“阳盛则热，阴盛则寒”。,素问 调经论：,“阳虚则外寒，阴虚则内热”。,2,3,2.,寒热辨证的意义,了解肌体阴阳的偏盛偏衰，判断疾病的性质，为清热滋阴，或温阳散寒提供依据。,注意：,恶寒、发热,与寒证、热证区别,4,1,、概念：阴盛 实寒证 阳虚 虚寒证,寒邪客于肌表 表寒证,寒邪直中或阳虚 里寒证,2,、成因：,（,1,）外感阴寒邪气；,（,2,）过服生冷寒凉，阴寒内盛；,（,3,）内伤久病，阳气耗伤等。,二、寒证,5,3,、临床表现：,寒静润白稀,寒,恶寒、畏冷（喜暖）、肢凉、冷痛,静,蜷卧，,脉紧或迟,润,口淡不渴，苔白而润,白,面色白，舌淡，苔白,稀,分泌物排泄物澄澈清冷（痰涎涕清,稀，小便清长，大便稀溏）,6,恶寒、畏冷、冷痛,阳失温煦,喜暖、肢凉、蜷卧,口淡不渴,痰涎涕清稀,小便清长 寒不消水,大便清稀,苔白而润,面色白、舌淡,阳不运血,脉紧或迟,寒主收引,冷冷 清清 白 滑 迟,7,寒证的辨证要点,1、阳气不足或阴盛伤阳为其主要病机,2、脏腑功能低下，肌体失去温煦为主,要临床表现。,8,4,、治疗原则,寒证的治疗原则是：,虚寒宜温之,（附子、肉桂等）,实寒宜散之,（生姜、桂枝等）,9,三、热证,1.,概念：,阳盛 实热证,阴虚 虚热证,风热客于肌表 表热证,热邪内盛或阴液不足 里热证,2.,成因,（,1,）,外感火热之邪或寒邪入里化热,（,2,）七情过激，郁而化热,（,3,）饮食不节，积久化热,（,4,）,房室劳伤，劫夺阴津,10,3.,临床表现：,热燥动黄稠,热：,发热恶热，喜冷,燥：,口渴欲饮，苔黄干燥，小便短黄，大,便干结,动：,烦躁不宁，脉数,黄（赤）：,面红目赤，分泌物色黄，,舌红,苔黄,稠：,痰涕黄稠，小便短黄，大便干结,11,热、渴、红、数、二便结,发热恶热喜冷 阳热亢盛,面红目赤 火性炎上,口渴欲饮,痰涕黄稠,小便短黄 热灼津伤,大便干结,苔黄干燥,舌红脉数 热迫血疾,12,4.,热证的辨证要点,以阳热亢盛或阴虚内热为主要病机；,以脏腑功能亢奋，热盛津伤,为主要临,床表现。,13,5.,治疗原则,热证的治疗原则是：,实热宜清,（白虎汤等）,虚热宜补,（六味地黄丸等）,14,四、寒证与热证鉴别要点,寒 证,热 证,寒热喜恶,恶寒喜暖,恶热喜冷,口 渴,口淡不渴,渴喜冷饮,面 色,面白或青黑,颜面红赤,四肢温凉,手足厥冷,手足烦热,二 便,小便清长大便溏,小便短赤大便结,舌象,舌淡苔白而润滑,舌红苔黄而干燥,脉象,脉迟或紧,脉数,15,医学心悟,寒热虚实表里阴阳辨,：,“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴或假渴而消水，喜饮热汤，手足厥逆，溺清长，便溏，脉迟，此寒也。”,16,寒,寒热表现与喜恶,热,静,机能的亢奋与减退,动,湿,水液代谢障碍、留滞和阴津受损,燥,白,面色、舌色、苔色,黄（赤）,稀,水液澄澈清冷或水液混浊,稠,（无阳热则不化，阳热熏蒸则混浊）,17,五、寒证与热证的关系：,寒热错杂：,1.,上热下寒证：,患者在同一时间内，上部表现为热而下部表现为寒的证候。,伤寒论,：伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐，黄连汤主之。（黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣,7,味）,18,2,、上寒下热证：,患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。,景岳全书,：寒在上者，为吞酸，为噎嗝，为饮食不化，为嗳腐胀秽；热在下者，为腰足肿痛，为二便秘涩，或热痛遗精，或溲混便赤。,如：胃脘冷痛，呕吐清水，呃逆频作为胃寒气逆，寒在胃；小腹胀痛，尿频尿急尿痛，尿色黄赤等则热在膀胱。,19,3,、表寒里热证：,寒在表而热在里的一种证候。,如：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身痛汗出而烦躁者，大青龙汤（麻黄汤加石膏）主之。,4,、表热里寒证：,热在表而寒在里的一种证候。,证见：发热重恶寒轻（微恶风寒），头痛咳嗽，咽喉肿痛，同时又大便溏泻，小便清长，四肢不温等。,20,5.,特点：,寒证、热证同时存在；,可见于任何部位与疾病的任何阶段；,虽有轻重先后之不同，但均反映疾病的本质。,21,寒热转化：,1.,寒证化热：,病本寒证，后出现热证，而寒证随之消失,【,原因,】,治疗不当，过服温燥之品；,失治，寒邪未能及时温散，而机体阳气,偏盛均可使寒邪从阳化热或寒湿之邪郁,而化热。,22,2.,热证转寒：,病本热证，而后出现寒证，热证随之消失。,【,原因,】,因失治、误治损伤阳气；,邪气过盛，耗伤正气，正不胜邪，机,能衰退所致；,【,转化方式,】,一是突变者（阳气亡脱之亡阳证）：高热病人，由于大汗不止，或吐泻无度，而出现体温骤降，四肢厥逆，脉微欲绝之亡阳证。,二是渐变者：热痢，日久不愈，耗伤正气，正不胜邪，阳气虚衰，而变为虚寒痢。,23,寒热真假：,1.,真寒假热：,【,含义,】,是指内真寒而外见某些假热的证候，,亦称,“,虚阳浮越证,”,，古亦称阴盛格,阳证、戴阳证、水极似火证。,【,机理,】,由于阴寒内盛，格阳于外，阴阳寒热,格拒而成。或由久病阳气虚衰，阴寒,内盛，逼迫虚阳浮越于上。,24,【,临床表现,】,身热,（或自觉发热），欲脱衣揭被,，,面红,（面色浮红如妆），神志躁扰不宁,，,口渴,（咽痛），,脉大,（脉浮大或数）,假热；,但 胸腹无灼热，,下肢（四肢）必厥冷，,小便清长（或尿少浮肿）或下利清谷，,舌淡苔白等一派虚寒之象的证候。,25,格阳于外：身热面赤 喜暖畏寒,喜热饮,阴寒 口渴脉大 脉大而无力,内盛,格阳于上：面赤烦躁,下肢浮肿,（尿少）,、,（戴阳）眩晕脉数 小便清长,下利清谷,舌淡脉虚,26,2.,真热假寒：,【,含义,】,是指内有真热而外见某些假寒的证候。又称阳盛格阴，火极似水等。,【,机理,】,邪热盛极，阳气郁闭于内而不能外达四末，所谓“热深者，厥亦深”（,伤寒论,）。由于邪热内盛格阴于外，阳气郁闭于内，不能布达于外而致。阳热内盛格阴于外，内热愈盛则外寒愈重。即热极肢厥、阳盛格阴证。是以手足厥冷，脉沉为表象的实热证。因其本质为实热，故必兼见胸腹灼热（高热）、口臭息粗、脉实有力。,27,【,临床表现,】,手足逆冷,（四肢凉甚至厥冷），恶寒甚或寒战,神识昏沉，面色紫暗；,脉沉迟,同时还见：高热，胸腹灼热，口鼻气灼，,口臭息粗，口渴引饮，小便短黄,舌红苔黄而干，脉博有力等。,28,3,、辨别寒热真假之要点：,假象的出现多在四肢、皮肤和面色方面（即体表），而脏腑气血津液方面的内在表现，常常是真实的反应了疾病的本质，故辨证时应以,里证、脉象、舌象,等作为诊断的依据。,假象毕竟和真象不同。如：,假热之面赤是面色恍白而仅在颧颊上浅红,娇嫩，时隐时现；而真热之面赤却是满面,通红。,29,假寒常表现为四肢厥冷而胸腹部却是大,热，按之灼手，或周身寒冷而又不欲近衣,被，而真寒则是身蜷卧，欲得衣被。,内,-,小便之清黄，胸腹之灼热否；,外,四肢之冷热，面之红或白等。,临证经验可供参考。,瘟疫论,：以小便赤白验之,景岳全书,传忠录,：,“,试寒热之法，但以冷水试之，假热者必不喜水，既有喜者，或服后见呕，但当以温热药解之；假寒者必多喜水，或服后反快，而无所逆者，便当以寒凉药解之,”,。,30,六、寒热与表里的关系：,1.,表寒证：,表实寒证，即太阳伤寒表寒证,2.,表热证：,表实热证，即温病卫分证,3.,里寒证：,里实寒证,里虚寒证,4.,里热证：,里实热证,里虚热证,31,寒热辨证,病例分析,冯某，女，19岁，2003年4月4日就诊。,昨日淋雨后，头痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风寒，曾服,“,百服宁,”,，效果不显。今晨就诊时，可见身热，微恶风寒，头痛，略有汗出，咽喉干痛，舌边尖稍红，苔薄白，脉浮数。查体温38.5，咽红，扁桃体不肿大。,问：八纲辨证分析此为何证？,32,表热证,恶寒轻，发热重风热之邪在表；,风热袭于咽喉咽红而痛；,风性开泄，热性升散，腠理疏松汗出；,风热上扰头痛。,舌边尖红，苔薄白，脉浮数风热之象。,治疗银翘散,33,张某，男，22岁，2003年3月1日就诊。,三天前不慎受凉后，发热，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出黄稠痰，且高热不恶寒，大汗，口渴喜冷饮。,症见满面通红，烦躁不安，舌红苔黄，脉洪数有力。,用八纲辨证分析，此为何证？,34,里证、实证、热证里实热证,三天前,感受风寒之邪发热恶寒，鼻流清涕,现表邪入里化热，里热亢盛高热，大汗、口渴；,热邪灼肺，耗伤阴津咳吐黄稠痰；,热邪扰心烦燥不安；,满面通红，舌红苔黄，脉数有力为里实热证的表现。,治疗麻杏石甘汤+泻白散,35,刘某，男，52岁。,2002年10月23日就诊。,素体虚弱，乏力气短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起发热，体温39。症见发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛。食欲不振，腹胀便溏，小便色清，四肢不温，舌边尖红，脉浮数。,请按八纲辨证分析之。,36,患者素体阳气不足，为里虚寒证。,昨夜起发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛，为外有风热表证。,此为旧病，又新感风热之邪外有风热表证，故为,表热里寒证,（表里同病，寒热错杂）,37,第三节 虚 实,一、概述,1.,含义：,虚实是反映邪正盛衰的一对纲领，,概括说明了病变过程中人体正气的,强弱和致病邪气的盛衰。,素问,通评虚实论：,“邪气盛则实，精气夺则虚。”,38,故：实主要是指邪气盛实；虚则为正气不足,2.,虚实辨证的意义：,了解机体邪正的盛衰，为治疗提供依据。,实者宜攻，虚者宜补。,马王堆汉墓帛书：,“治病者，取有余而益不足。”,39,二、虚证,1.,定义：,正气虚弱（矛盾主要方面）的各种,虚弱证候的概括。,正气：阴、阳、气、血、精、,津液、营卫等。,虚损程度：不足-亏虚-虚弱-虚衰-亡脱,2.,成因,（,1,）,先天不足,（,2,）后天失调和疾病耗损,特点：病程较久，病势较缓，体质素虚,40,气虚：,神疲乏力，少气懒言，自汗，声低气,怯，动则气急，纳少不化，舌淡，脉,虚无力。,阳虚：,气虚+虚寒（畏寒，形寒肢冷，小便清,长，下利清谷，脉迟等）,畏寒肢冷二便清；,神疲脉迟舌淡胖。,3.,临床表现,41,血虚：,面白无华或萎黄，头晕目眩，失眠心,悸，手足麻木，口唇指甲淡白，舌质,淡，脉细无力。,眩晕心悸面黄白，肢麻舌淡脉细弱。,阴虚：,头晕目眩，失眠心悸,+,虚热,颧红，微热或潮热，五心烦热；口干咽,燥，盗汗，舌质红绛瘦薄、或有裂纹，,苔剥或无苔；脉细数。,眩晕失眠舌面红，身热盗汗脉细数。,42,三、实证,1.,定义：,邪气亢盛（有余），正气不虚，,邪正斗争剧烈；,病理产物停聚,特点：,新起、暴病，,病情剧烈、体质壮实,表现：有余、强烈、停聚为特点,2.,病因,感受外邪,内脏功能失调，痰饮、水湿、瘀血、,脓液、宿食、虫积等蓄积。,43,3.,临床表现：,功能亢进：,壮热面赤，烦躁甚至神昏谵语，声,高气粗，咳喘有力，脉实或弦滑有力,邪实阻滞：,疼痛剧烈拒按，大便秘结，小便不,利，舌质苍老，舌苔厚腻，痰涎壅,盛，喉中痰鸣。,病机：,外邪侵袭，邪正交争,内脏功能失调，气化障碍，则产生病,理产物如痰饮、水湿、瘀血、脓液、,宿食、虫积等蓄积。,44,例如：,痰涎壅盛：,胸闷咳喘有力，声高气粗，喉间痰,鸣，痰声漉漉；,食积不化：,腹部胀痛拒按、吐泻；,水湿泛滥：,水肿（肤色鲜明）；小便不利；,湿热下注：,下痢，里急后重；,血瘀内阻：,疼痛、肿块、出血、紫绀与失荣；,外感之初、中期：,壮热恶热、狂躁、大便秘结,不通、脉实等。,难经,四十八难,：,“,入者为实，急者为实,”,。,45,四、虚证与实证的鉴别要点,虚实鉴别关键：,脉象、舌象、精神状态等；,注意某些症状的特点。如：,疼痛、胀满,面红,46,1、病因病机、证候特点,2、体质强弱（精神状态）,3、发病久暂（起病）和病程长短,4、声息高低,5、痛处喜按与拒按,6、寒热,7、舌象和脉象,8、,内伤外感,47,五、虚实的错杂、转化、真假：,虚实错杂：,1.,实证夹虚：,实证为主，兼正气损伤证候,多见于实证过程，邪气盛实，损伤正气或失治误治正气损伤轻微；素体虚弱，新感邪气急重，正虚为本新感为标（标重急）,如：白虎加人参汤证（本阳明经热盛见壮热口渴汗出脉洪大，由于热炽伤及气阴又见口燥渴心烦背微恶寒。以白虎汤攻邪人参扶正）,48,2.,虚中夹实：,正虚为主，又兼余邪不去,多见于素体久虚，复感邪气；,久病正虚，抗邪无力，以致邪气内留，病理产物积聚的疾病；,久患实证深重，拖延日久，正气大伤，余邪未尽，正虚为主。,如：脾胃虚弱之人，内伤饮食可出现脾虚食滞之证既见久泄久痢，体弱倦怠，不思饮食，食入不化等脾虚之证；又见脘痞腹痛，嗳腐吞酸等食滞之证。,49,3.,虚实并重：,即正虚与邪实轻重相等、缓急,相同，正虚的表现与邪实的表,现均十分明显，病情比较沉重。,多发于久病正虚较甚，复感邪气较重；,实证深重久延，正气受损但实邪未减仍存。,例如：小儿疳积，病多起于饮食积滞，脾胃受伤，脾虚与食滞并存，其表现：腹部膨大，厌食，苔厚浊（食滞），又见形瘦骨弱，便下稀薄或完谷不化等（脾胃虚弱）,。,50,虚实转化：,实证转虚,正气受损,虚证转实,虚实夹杂,1.,实证转虚：,（因实致虚）,2.,虚证转实：,（因虚致实）,病本虚证，积极治疗休养，正气渐复，与邪气相争以祛邪外出，表现为属实的证候。,素有虚证，因新感外邪或伤食外伤等以致当前病情表现以实为主，虚证暂时不够明显，可诊为实证。,本为虚证，由于正气不足，气化失常，导致病理产物停积于体内，而表现某些实证的证候。此不应为虚证转实，应理解为虚实夹杂。,51,虚实真假：,1.,（真虚）假实：,至虚有盛候,顾氏医镜,：心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。,即：,由,脏腑虚衰，气血不足，运化无力,等而出现腹部胀满，呼吸喘促，二便闭塞等似实之证；,但是：,腹部胀满而有时缓解，或内无肿块而喜按，不似实证之不减；,腹虽胀急但时胀时不胀，腹满按之不痛或按之痛减；,虽喘促而气短息弱；大便虽闭而腹部不甚硬满；,且脉必无力，舌淡胖，并有疲乏、面色萎黄或苍白等症。故知本质属虚，而实为假象。,52,2.,（真实）假虚：,大实有羸状,顾氏医镜,：聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状。,即：热结胃肠、痰食壅滞、湿热内蕴、顽痰瘀血停蓄等大积大聚之实证，却见：神情默默，倦怠懒言，身体羸瘦，大便溏泄，脉沉细,似虚之候；,若仔细辨别则可发现：,虽默默不语，但语时则声高息粗；,虽倦怠却稍动则觉舒；,泄泻而得泄反快；,虽不思食，亦有思食、能食之时；,虽羸瘦而胸腹硬满拒按，按之痛剧；,脉虽沉细而按之有力；,虽形寒肢冷但胸腹久按灼手。,故知病变本质为实而虚为假象。,机理：由于实邪阻滞经络，气血不能外达之故。,53,3.,辨别假实真虚之要点：,张景岳说：,“,虚实之要，莫逃乎脉。,如脉之真有力、真有神者，方是真实证；似有力、似有神者，便是假实证,”,。,李士材主张：,以沉候分真假，,兼察体质和证候的新久及治疗经过。他说：大概证既不足凭，当参之脉理；脉又不足凭，当取之沉候。彼假证之发现，皆在表也，故,浮取而脉亦假焉；真证之隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。脉辨已真，犹未敢恃，更察禀之厚薄，证之新久，医之误否，夫然后济以汤丸，可以十全。,54,杨乘六则提出,注意舌诊以分虚实之真假,，他说：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证，满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？”,55,归纳前人经验，结合临床实际，辨别虚实真假，应注意下述几点：,（,1,）脉象的有力无力，有神无神；浮候如,何，沉候如何，尤以沉取之象为真谛。,（,2,）舌质的嫩胖与苍老，,舌苔的厚腻与否,。,（,3,）言语发声的亢亮与低怯。,（,4,）患者体质的强弱，发病的原因，病的新,久，以及治疗经过如何。,此外，还应注意在证候群中的疑似症状。,56,六、虚实与表里寒热的关系：,1.,表虚证：,一指感受风邪而致的表虚证；,一指肺脾气虚，卫气不固，经常自汗，易被外,邪侵袭内伤表虚证。,2.,表实证：,即指表寒证而言,3.,里虚证：,4.,里实证：,5.,虚寒证：,即阳虚证,【,临床表现,】,精神不振，面色淡白，畏寒肢冷，腹痛喜按，大便溏薄，小便清长，少气乏力，舌质淡嫩，脉微或沉迟无力。,57,6.,虚热证：,即阴虚证,【,证见,】,两颧红赤，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦,热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数。,7.,实寒证：,（偏于里实寒证）,【,证见,】,畏寒喜暖，面色苍白，四肢欠温，腹痛拒,按，肠鸣腹泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小,便清长，舌苔白润，脉迟或紧。,8.,实热证：,（里实热证）,【,证见,】,壮热喜冷，口渴饮冷，面红目赤，烦躁或神,昏谵语，腹胀满痛拒按，大便秘结，小便短,赤，舌红黄苔而干，脉洪滑数实。,58,再见,59,