动脉血气分析六步法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,动脉血,气分析六,步法,（修改）,内 容,血气分析的相关基础理论,血气、电介质与酸碱平衡三者的关系,机体调节,酸碱平衡紊乱分型,分析“血气分析”步骤,第一部分,血气分析的相关基础理论,一、定义：,血气分析是指用血气分析仪对动脉血氧分压（,PaO,2,）和二氧化碳分压（,PaCO,2,）作测定。,由于机体的酸碱平衡与血气、血中酸碱成份和电解质有不可分割的关系，因此，临床血气分析包括对,动脉血血气,、,酸碱成份,和,静脉血电解质,三者的同步检测和综合分析。,二、常用指标,血气分析包括以下三方面内容，即：,血气分析,PaO,2,、,PaCO,2,；,酸碱成份,HCO,3,-,、,PH,（,H,+,）；,电解质成份,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,。,1,、动脉血氧分压（,PaO,2,）,定义：,指溶解于动脉血中的氧所产生的压力。,意义：,它反映肺通气,(,摄氧,),和换气功能。,正常值：,80,100mmHg,（海平面）,低氧血症：,PaO,2,79mmHg,（,PaO,2,与年龄负相关。,60,+,岁老人,PaO,2,=100-0.4,年龄）,2,、动脉血二氧化碳分压（,PaCO,2,）,定义：,指溶解在动脉血中的,CO,2,所产生的压力。,意义：,CO,2,在体内主要由肺代谢，它反映机体对酸碱调节的呼吸因素，是反映肺通气功能的唯一实用指标。,正常值：,35,45mmHg,（,40mmHg,、海平面）,异常：,PaCO,2,46mmHg,为呼酸；,PaCO,2,3,mmHg,为呼碱。,3,、,实际碳酸氢根（,HCO,3,-,）,定义：是血浆中测定的,HCO,3,-,量。,意义：,它反映机体酸碱调节的代谢因素，主要由肾调节。,正常值,：,21,27mmol/L,，均值：,24mmol/L,。,异常：,HCO,3,-,27mol/L,为代碱；,7.45,为失代偿碱中毒,（呼碱或代碱）,；,SB,：,CO,2,潴留，呼酸,SB,：,N ABSB,：,CO,2,排出过多，呼碱,N,：正常,BB,缓冲碱,血液中一切具有缓冲作用的负离子,(,、,Hb,-,、,HbO,2,、,Pr,-,和,HPO,4,2-,),的总和。,45-52mmol/L,平均,48mmol/L,升高：代碱,降低：代酸,BE,剩余碱,标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至,PH7.40,时所需酸或碱的量。,-3.0-+3.0,BE,：代碱,BE,：代酸,酸滴定,BE,为正值,碱滴定,BE,为负值,AG,阴离子间隙,血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值,12,2mmol/L,AG,:,固定酸增多如：磷酸盐、硫酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过多及水杨酸中毒、甲醇中毒等,AG,：常见于低蛋白血症,第二部分,血气、电介质与酸碱平衡三者的关系,（一）电中性原理,定义：血气、电介质、酸碱成分三者相互影响，相互依赖，受电中性原理（即,细胞外阴阳离子总量必须相等,；各种酸碱成分比值必须适当）支配，使机体血液,pH,维持在,7.35,7.45,这一狭窄范围，它是血气分析的基本原理。,意义：电中性表示平衡、代偿，它是生命的重要特征。,图,A,：正常细胞外液阴阳离子示意图,151mEq/L 151 mEq/L,Na,+,(140),Cl,-,(103),HCO,3,-,(25),UA,-,(23),UC,+,（,11,）,图,B,：高,AG,代酸离子变化示意图,151 mEq/L 151 mEq/L,UA,-,UC,+,（,11,）,HCO,3,Cl,-,(103),Na,+,(140),（二）离子交换它主要在细胞内外和肾小管内外进行，参与对血,pH,的调节，受电中性原理支配。,1,、,H,+,、,N,+,、,K,+,三者相互交换,代酸时如图,A.,代碱时如图,B.,低血,K,+,性碱中毒如图,C.,图,A,、代酸,细胞外液,H,+,（,pH,）（原发）,1H,+,3K,+,2Na,+,继发离子交换结果：血,H+pH,伴血,K+,图,B,、代碱,细胞外液,HCO,3,-,(pH),（原发）,1H,+,2Na,+,3K,+,继发离子交换结果：血,K+,、血,H+pH,3K,+,1H,+,H,+,2 Na,+,K+,继发离子交换使血,K+,而,H+,即,pH,碱中毒,图,C,、原发性低钾血症,低钾性碱中毒,2.Cl,-,和,HCO,3,-,交换,二者是细胞外液主要的阴离子，是负相关，当,HCO3-,或时，通过“氯离子转移”机制，必然导致,Cl-,等量或，使两者之和维持在,130mmol/L,。,阴离子间隙（,AG,）,定义：,AG 血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（UC),根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，,Na,+,为主要阳离子，HCO,3,-,、CL,-,为主要阴离子，,Na,+,+UC HCO,3,-,+CL,-,+UA,AG UA UC Na,+,-（HCO,3,-,+CL,-,）,参考值：,1014mmol,意义：,1）16mmol，反映HCO,3,-,+CL,-,以外的其它阴离子如乳酸,、,丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。,2）AG,：,见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。,3）AG,：,见于,UA减少或UC增多，如低蛋白血症。,低蛋白血症：,大多数血浆蛋白的等电点在,5.0,左右，在血浆的,pH,（,7.35-7.45,）条件下以离子形式存在，所以带负电，当低蛋白血症时，带负电的血浆蛋白减少，,UA,降低，又,AG=UAUC,，在,UC,无明显变化的情况下，,AG,降低。,白蛋白浓度每降低,10g/L,阴离子间隙降低,2.5mmol/L,。,例：PH 7.4，PaCO,2,40 mmHg，HCO,3,-,24 mmol/L，CL,-,90 mmol/L，Na,+,140 mmol/L,，白蛋白浓度下降了,20g/L,。,分析：,单从血气看，是“完全正常”,。,AG=,140-,（,24+90,）,=,26mmol,。,白蛋白,致阴离子间隙总共降低,5mmol/L,。,故矫正的,AG=26+5=31mmol/L,。,14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。,小结,酸碱失衡与电解质紊乱常互为因果；,高,Cl,-,、高,K+,血症可致代酸；,低,Cl,-,、低,K,+,可致代碱；,酸中毒血,K,+,;,碱中毒血,K,+,.,第三部分,机体调节,机体调节,1、,血液缓冲系统,：,HCO,3,-,/H,2,CO,3,是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性 缓冲系统）。两者的比值决定着pH值。正常 为20/1，此时 pH值为7.4。其次红细胞内的Hb,-,/HHb，还有HPO,4,2-,/H,2,PO,4,-,、Pr,-,/HPr。,2、,肺呼吸,：,PaCO,2,或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO,2,或PH使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO,3,-,/H,2,CO,3,趋于20/1，维持PH值的相对恒定。,3、,肾脏排泄和重吸收：,H,+,分泌和重吸收：,CO,2,+H,2,O(在CA作用下)H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,近端小管和远端集合小管 泌氢，对碳酸氢钠进行重吸收。,肾小管腔内缓冲盐的酸化：,HPO,4,2-,+H,+,H,2,PO,4,-,氢泵主动向管腔内泌氢与HPO,4,2-,成H,2,PO,4,-,。,NH,4,+,的分泌：,谷氨酰胺(在谷氨酰胺酶的作用下)NH,3,+HCO,3,-,NH,3,+H,+,NH,4,+,通过Na,+,/NH,4,+,交换，分泌到管腔中。集合管则通过氢泵泌氢与管腔中的NH,3,结合成为NH,4,+,。,4、细胞内外离子交换：,细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl-HCO3-，多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。,调节方式和时相,1,缓冲系统,立即反应，,30,分钟基本结束；,2,肺调节,几分钟,72h,，,24h,达高峰；,3,细胞内外离子交换,几小时,36h,；,4,肾调节,最强，,6h,1,2,周，,3,4,天达峰。,第四部分,酸碱平衡紊乱分型,HCO,3,-,PH,=,H,2,CO,3,肺,肾,呼吸因素,代谢因素,酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：,代谢性酸中毒,根据AG值又可分为 AG增高型和AG正常型。,呼吸性酸中毒,按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。,代谢性碱中毒,根据对生理盐水的疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类。,呼吸性碱中毒,按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。,混合型酸碱平衡紊乱,混合型酸碱平衡紊乱,双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。,酸碱一致性：,呼酸+代酸；呼碱+代碱。,酸碱混合性：,呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。,三重性酸碱平衡紊乱：,呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱。,混合性酸中毒,：高AG代酸+高Cl,-,性代酸。,图,A,：正常细胞外液阴阳离子示意图,151mEq/L 151 mEq/L,Na,+,(140),Cl,-,(103),HCO,3,-,(25),UA,-,(23),UC,+,（,11,）,图,B,：高,AG,代酸离子变化示意图,151 mEq/L 151 mEq/L,UA,-,UC,+,（,11,）,HCO,3,Cl,-,(103),Na,+,(140),酸碱来源,可经肺排出的挥发酸,碳酸；是体内产生最多的酸性物质。,H,2,CO,3,HCO,3,-,+H,+,肾排出的固定酸,主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、,羟丁酸和乙酰乙酸等。,碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。,第五部分,血气分析分析步骤,动脉血气分析六步法,判断酸碱平衡紊乱的基本原则,1,、以,pH,判断酸中毒或碱中毒；,2,、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；,3,、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。,第一步,根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性,H,+,=24,(PaCO,2,)/HCO,3,-,如果 pH 和 H,+,数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。,pH,估测,H,+,(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第二步,是否存在碱血症或酸血症？,pH 7.45 碱血症,通常这就是原发异常。,记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。,你需要核对PaCO,2,，HCO,3,-,，和阴离子间隙。,第三步,是否存在呼吸或代谢紊乱？,pH,值改变的方向与,PaCO,2,改变方向的关系如何？,在原发呼吸障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相反；,在原发代谢障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相同。,pH,值改变的方向与,PaCO,2,改变的方向及,HCO,3,-,、,BE,的关系,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO,2,HCO,3,-,酸中毒,代谢性,pH,PaCO,2,HCO,3,-,BE,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO,2,HCO,3,-,碱中毒,代谢性,pH,PaCO,2,HCO,3,-,BE,第四步,针对原发异常是否产生适当的代偿？,通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,异常,预期代偿反应,校正因子,代偿极限,代谢性酸中毒,PaCO,2,=1.5xHCO,3,-,+8,2,10mmHg,急性呼吸性酸中毒,HCO,3,-,=24+0.1x(PaCO,2,),1.5,30mmol/L,慢性呼吸性酸中毒,HCO,3,-,=24+0.35x(PaCO,2,),5.58,42-45mmol/L,代谢性碱中毒,PaCO,2,=40+0.9x(HCO,3,-,),5,55mmHg,急性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-0.2x(PaCO,2,),2.5,18mmol/L,慢性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-0.5x(PaCO,2,),2.5,12-15mmol/L,单纯型酸碱失衡预计代偿公式及其应用,（“”示实测值与正常值之差）,1,单纯型酸碱失衡预计代偿公式,原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限,代酸,HCO,3,-,PCO,2,PCO,2,=1.5HCO,3,-,+82 10mmHg,代碱,HCO,3,-,PCO,2,PCO,2,=40+0.9HCO,3,-,5 55mmHg,急呼酸,PCO,2,HCO,3,-,HCO,3,-,=24+0.07PC O,2,1.5 30mmHg,慢呼酸,PCO,2,HCO,3,-,HCO,3,-,=24+0.35PCO,2,5.58 45mmHg,急呼碱,PCO,2,HCO,3,-,HCO,3,-,=24+0.2PCO,2,2.5 18mmol/L,慢呼碱,PCO,2,HCO,3,-,HCO,3,-,=24+0.,PCO,2,2.5 12mmol/L,第五步,计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG=Na,+,-Cl,-,-HCO,3,-,正常的阴离子间隙约为,122,mmol/L,对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12mmol/L,低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙,“,正常值,”,下降约2.5mmol/L,第六步,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO,3,-,的关系,计算阴离子间隙改变（AG）与潜在HCO,3,-,的值：,AG=AG-12,潜在 HCO,3,-,=AG+实测HCO,3,-,=NA,+,-Cl,12,即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。,如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在 HCO,3,-,的值应当介于22和26之间。,如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱。,如果潜在HCO,3,-,26，则并存代谢性碱中毒。,记住患者阴离子间隙的预期,“,正常值,”,非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）,表2：部分混合性和复杂性酸碱失衡特征,异常,特点,部分病因,呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒,心跳骤停,中毒,多器官功能衰竭,呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒,肝硬化应用利尿剂,妊娠合并呕吐,COPD,过度通气,呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒,COPD,应用利尿剂,呕吐,NG,吸引,严重低钾血症,呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒,全身性感染,水杨酸中毒,肾功能衰竭伴,CHF,或肺炎,晚期肝脏疾病,代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒,尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,NG,吸引,利尿剂等,pH,HCO,3,-,PaCO,2,pH,HCO,3,-,PaCO,2,pH,正常,HCO,3,-,PaCO,2,pH,正常,HCO,3,-,PaCO,2,pH,正常,HCO,3,-,正常,酸碱失衡举例分析,举例一：,pH 7.29、PaCO,2,30 mmHg、,HCO,3,-,14 mmol/L、K,+,5.2mmol/L Na,+,140mmol/L Cl,-,108mmol/L,判断方法,PaCO,2,30 mmHg 40mmHg,pH 7.29 7.40，同向改变提示：代酸。,按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO,2,在27-31mmHg；而实测PaCO,2,30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸；,AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸，,AG=18-12=6mmol/L，,潜在,HCO,3,-,=6+14=2022mmol/L,结论：高AG代酸合并高Cl,-,性代酸（混合性代酸）,混合性代酸临床注意点,此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl,-,代酸；2、肾功能不全时：肾小管功能不全时可引起高Cl,-,性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。,举例二：,pH 7.32、PaCO,2,21.7mmHg、HCO,3,-,11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L、BE-12.8；-15.2,K,+,3.98mmol/L Na,+,140.9mmol/L Cl,-,100.9mmol/L,判断方法,PaCO,2,21.7mmHg 40mmHg,pH 7.32 7.40，同向改变。提示代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计HCO,3,-,在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼碱,AG=140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L 14mmol/L，提示高AG代酸并呼碱。,AG=AG-12=28.8-12=16.8,潜在HCO,3,-,=实测HCO,3,-,+AG=11.2+16.8=,28mmol/L,，28mmol/L,26mmol/L,，提示代碱。,结论：呼碱+高AG代酸+代碱,举例三：,pH 7.61、PaCO,2,30 mmHg、,HCO,3,-,29 mmol/L、K,+,3.0mmol/L Na,+,140mmol/L Cl,-,90mmol/L,判断方法,PaCO,2,30 mmHg 40mmHg,而HCO,3,-,29 mmol/L 24mmol/L,符合PaCO,2,伴有HCO,3,-,升高，提示呼碱并代碱。,举例四：,PH,7.33，PaCO,2,70 mmHg，HCO,3,-,36mmol/L，Na,+,140 mmol/L，CL,-,80 mmol/L,判断方法,分析,：PaCO,2,40 mmHg（70mmHg）提示可能为呼酸；,HCO,3,-,24 mmol/L（36mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），即异向改变。故呼酸是原发失衡，而HCO,3,-,的升高为继发性代偿。,选用相关公式,呼酸时代偿后的HCO3-变化水平,（,HCO,3,-,）=0.35PaCO,2,5.58,=0.35（70-40）5.58,=4.9216.08,HCO,3,-,=24+,HCO,3,-,-=28.9240.08,结合电解质水平计算AG和潜在HCO3,AG=Na,+,-（,HCO,3,-,+CL,-,）1014mmol/L,=140-116,=24 mmol/L,潜在,HCO,3,-,=实测,HCO,3,-,+AG,=36+12,=48mmol/L,酸碱失衡判断：,比较代偿公式所得的,HCO,3,-,与实测,HCO,3,-,，判断酸碱失衡,实测,HCO,3,-,为36，在,代偿区间28.9240.08,内，但,潜在,HCO,3,-,为48,，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒。,AG14mmol/L，存在高AG代酸。,本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。,感谢大家光临,