对比剂肾病风险管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,/,GE Shude Liu,2015/3/11,对比剂肾病的风险管理,通用电气(中国)医疗集团 医学诊断部,对比剂（,CM,）的作用,增加组织和病灶之间密度的差别，得到诊断信息,动态观察某些脏器或病变内对比剂的分布与排泄,对比剂（,CM,）的分类,钡剂,脂溶性,离子型,欧乃派克,OMNIPAQUE,非离子型,以化学性质分类,(碘海醇),(,IOHEXOL),经肾脏排泄,经肝胆排泄,以排泄方式分类,水溶性,碘剂,阳性造影剂,气体,阴性造影剂,对比剂分类,离子型单体,I,I,I,R,R,COO,-,CATION,+,e.g.,泛影葡胺,X,线对比剂的分类,e.g.,Hexabrix,离子型双体,I,I,I,I,I,I,R,R,R,COO,-,CATION,+,e.g.,VISIPAQUE,非离子型双体,R,I,I,I,I,I,I,R,R,R,e.g.,OMNIPAQUE,IMAGOPAQUE,Ultravist,非离子型单体,R,I,I,I,R,R,HOCM,高渗透性造影剂,LOCM,低渗透性造影剂,IOCM,等渗透性造影剂,对比剂（,CM,）的演变,R,R,R,R,R,R,CH,3,CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COO,Na,+,/Meg,+,I,R,COO,Na,+,/Meg,+,I,离子型单体,泛影葡胺,碘酞酸盐,非离子型单体,碘帕醇,(,碘比乐）,碘海醇（欧乃派克）,碘佛醇（安射力）,离子型二聚体,碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体,碘克沙醇（,威视派克,）,举例,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,备注,高渗,血液渗透压的,58,倍,低渗,血液渗透压的,2,倍,亲水性改善,渗透压为,血液的,2,倍,(300 mg I/ml),渗透压,=,血液,粘度增加,平衡的,Na,+,/Ca,2+,对比剂（,CM,）的选择,优 秀 的 诊 断 效 果 且,没 有 任 何 不 良 反 应,非离子型单体,I,I,I,(,OH),n,(,OH),n,(,OH),n,I,I,I,R,R,COO,-,CATION,+,离子型单体,对比剂的结构-安全性的源泉,去除离子 降低,渗透,毒性,增加羟基 降低,化学,毒性（减轻过敏反应）,去除羧基 降低,神经,毒性,离子型单体,非离子型单体,欧乃派克：,X,线对比剂的金标准,欧乃派克分子结构,OH,I,I,I,OH,OH,OH,CONHCH,2,CHCH,2,OH,CONHCH,2,CHCH,2,OH,CH,2,CHCH,2,N,CO,CH,3,碘含量:,46.6%,分子量:,821 dalton,产品,OH,基团数,Iopromide,(,优维显),4,iopentol5,Iopamidol,(,典比乐),5,ioversol6,OMNIPAQUE,TM,6,Iodixanol,(,威视派克),9,Physico-chemical,Data on file,Amersham Health,水溶性,OMNIPAQUE,TM,在水中高度可溶,每100,ml,中,120,g iohexol,的溶液非常容易制备,(,相当于,560,mg I/ml),欧乃派克,碘帕醇,碘普罗胺,暴露的碘,暴露的侧链,暴露的碘,不同类型对比剂的水溶性比较,暴露的碘会引起不良反应的发生,暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生,不同类型对比剂的水溶性比较,OH,OH,I,I,I,R,2,R,1,OH,R,3,OH,OH,OH,I,I,I,R,2,R,1,OH,OH,OH,R,3,OH,碘普罗胺,Iopromide,优维显,碘帕醇,Iopamidol,碘海醇,Iohexol,欧乃派克,安全性逐渐升高,OH,OH,I,I,I,R,2,R,1,OH,OH,R,3,OH,临床经验,25,年,病例使用,3.2,亿,注册国家,116,个,欧乃派克,业界评估含碘,X,线对比剂的金标准,H,2,O,2,H,2,O,H,2,O,1,H,2,O,H,2,O,3,对比剂,血容量增加,血容量增加,Adapted from Swanson DP et al.In:,Pharmaceuticals in Medical Imaging:Radiopaque Contrast Media,Radiopharmaceuticals,Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound,.Macmillan;1990.,对比剂的渗透压-安全性的基础,高渗透压的危害,红细胞,内皮细胞,威视派克,(290,mOsm/kg H,2,O),生理盐水,(与血浆等渗),高渗对比剂,(2000,mOsm/kg H,2,O),非离子型低渗对比剂,(844,mOsm/kg H,2,O),威视派克,-,对比剂的革命！,目前全球,唯一,的,应用于血管内的,任何浓度,均与血浆,等渗,的对比剂,威视派克的分子结构,CONHCH,2,CHCH,2,NCH,2,CHCH,2,N,OC,CH,2,CHCH,2,NHCO,CONHCH,2,CHCH,2,CH,2,CHCH,2,NHCO,H,3,C,CO,CH,3,OH,OH,OH,OH,OH,OH,OH,OH,OH,I,I,I,I,I,I,化学通用名：碘克沙醇,威视派克,:,等渗配方,添加电解质获得平衡(,Na,+,Ca,2+,),Physico-chemical,Jynge P,et al,Invest Radiol 1993;28:20-25 Jynge P,et al,Acta Radiol 1995;399:122-134,I,I,I,I,I,I,R,4,R,5,R,1,R,3,R,2,I,I,I,I,I,I,R,4,R,5,R,1,R,3,R,2,I,I,I,I,I,I,R,4,R,5,R,1,R,3,R,2,I,I,I,I,I,I,R,4,R,5,R,1,R,3,R,2,I,I,I,I,I,I,R,4,R,5,R,1,R,3,R,2,Ca,2+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,肾功能不全,糖尿病,心血管疾病、高血压,老年,脱水,使用利尿剂,对比剂毒性反应的重叠,Brinker J.,Rev Cardiovasc Med,.2003;,4(suppl 5):S19,心血管反应,(,直接和间接,),心肌电生理,心动过缓,:,窦性和/或,房室传导阻滞,心动过速,:,窦性,室性,、,室颤,血液动力学,低血压,高血压,增高了左室充盈压,肾脏毒性,甲状腺毒性,过敏反应,丘疹,瘙痒,支气管痉挛,类过敏样反应,对比剂肾病的定义,用对比剂后肾功能受损:,SCr,升高,25%,和或,绝对值升高,0.5 mg/dL(44.2,mol/L）,（欧洲泌尿生殖放射协会（,ESUR）,对比剂指南，2006）,SCr,值基本变化过程:,2448,h,上升，,2,-3,天达到高峰，,7-10,天内恢复正常,(Morcos SK.Clin Radiol.2004;59:381-389),对比剂肾病的风险,流行病学及预后,发病机理及风险管理,2007,AHA/ACC GUIDELINE,流行病学,几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损,（,Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP,et al.Radiology 1995,195:17-22),大人群研究发现:使用对比剂后,发生肾功能衰竭的危险性平均平均为3%,(,Rudnick MR,Bems JS,Cohen RM,et al.Semin Nephrol,1997,17:1526),Mccullough,研究发现,:,1,826例心血管造影的患者中,CIN,的发生率为14.5,（,Mccullough,PA,Wolyn R,Rocher LL.et al.Am J Med 1997,103:368-375),流行病学,肾功能正常者发生率70,1.300.70,0.5 mg/dL,11,McCullough 1997,1826,L/HOCM,1.3,0.4,25%,15,Taliercio 1986,139,HOCM,+,2.9,1 mg/dL,23,Vlietstra 1996,53,LOCM,+,2.86,1 mg/dL,35,Gruberg 2000,439,LOCM,+,3.05,2.21,25%,37,Manske 1990,59,LOCM,+,diabetes,5.901.60,25%,50,CIN,的危害,医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因,(,Hou et al.Am J Med 1983.,Nash et al.Am J Kidney Dis 2002,),25的患者遗留肾功能不全,延长住院时间,增加医疗费用,增加呼衰、败血症等并发症的危险,发生,CIN,的病死率比未发生,CIN,患者的病死率高出4倍,(,Levy EM,Viscoli CM,Horwitz RI.JAMA,1996,275:14891494),CIN,医源性肾功能不全的 第三位原因,1996 4622,例连续检查的患者中有,380,例次,肾功能不全的原因,例次数,1.,肾脏灌注降低,147(39%),2.,药物,61(16%),3.,对比剂,43(11%),1978/79 2262,例连续检查的患者中有,129,例次,肾功能不全的原因,例次数,1.,肾脏灌注降低,54(42%),2.,大手术,23(18%),3.,对比剂,16(12%),Hou et al.,Am J Med,1983.,Nash et al.,Am J Kidney Dis,2002,PCI,术后,CIN,患者的院内不良事件发生率高,J.Am Coll Cardiol 2002,N=8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,%,PCI,术后,CIN,患者的长期死亡率高,Circulation 2002,美国,MAYO CLINICAL,长达4年的研究经验:,N=7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00,%,CIN,住院期死亡率升高,McCullough PA et al.Am J Med 1997;103:368-375.,出现急性肾衰(,ARF),的患者中，特别是有糖尿病(,DM),的患者中，住院期死亡率大大升高,P,0.0000001,住院死亡率%,对比剂肾病的管理,流行病学及预后,发病机理及风险管理,2007,AHA/ACC GUIDELINE,H,2,O,2,H,2,O,H,2,O,1,H,2,O,H,2,O,3,CM,VOLUME EXPANSION,VOLUME EXPANSION,Adapted from Swanson DP et al.In:,Pharmaceuticals in Medical Imaging:Radiopaque Contrast Media,Radiopharmaceuticals,Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound,.Macmillan;1990.,Physiological Consequences of Osmotic Gradients Caused by Hyperosmolar CM,对比剂进入肾脏,肾小球滤过,对肾小管上皮的直接毒性作用,对比剂分子在尿中浓缩,用药后,4,小时达到,200-500mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率,降低,刺激,肾小球,/,肾小管反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流,从髓质部分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,肾小管功能损害,肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病,酶从尿中排泄,血清肌酐清除率降低,化学毒性,对比剂肾病的发病机理,碘克沙醇(威视派克)的分子结构,CONHCH,2,CHCH,2,NCH,2,CHCH,2,N,OC,CH,2,CHCH,2,NHCO,CONHCH,2,CHCH,2,CH,2,CHCH,2,NHCO,H,3,C,CO,CH,3,OH,OH,OH,OH,OH,OH,OH,OH,OH,I,I,I,I,I,I,非离子，降低过敏反应发生,双体，六碘，与人体等渗避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害,九羟基亲水性高，与细胞膜蛋白结合少，降低对细胞的化学毒性,对比剂的渗透压,0,500,1000,1500,2000,2500,血液,碘克沙醇,碘克酸,碘美普尔,碘佛醇,碘普胺,碘帕醇,碘喷托,碘海醇,碘比醇,泛影葡胺,渗透压,(mOsm/kg,水,),+,*,威视派克（碘克沙醇）,*320 mg I/mL,350 mg I/mL,370 mg I/mL,*,*,HOCM,（超高渗对比剂）,LOCM,（低渗对比剂，,其实是高渗,）,IOCM,（等渗对比剂）,CIN,的预防8字方针,分层：高危低危,水化：扩容利尿,限量：叁佰以内,等渗：威视派克,分层,低危患者,无肾功能损害病史,Sc,r 120 mol/L,e,GFR 70,岁,糖尿病,充血性心衰,预计造影剂用量超过150,ML,前,72,小时中用过对比剂,肝硬化,肾病综合症,Gleeson TG,Bulugahapitiya S.,AJR Am J Roentgenol,2004;183:1673-1689.,外周血管疾病,用利尿剂，特别是呋塞米,肾毒性药物,高血压,高尿酸血症或高胆固醇血症,多发性骨髓瘤,各种造影检查前，需,识别,“有肌酐水平异常升高可能性的患者”,询问以下病史：,肾脏疾病,肾脏手术,蛋白尿,糖尿病,(术前48小时停用二甲双胍，避免乳酸酸中毒,),高血压,痛风,近期应用肾毒性药物,ESUR,对比剂指南,2006,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,Cockcroft&Gault(C&G),估计肌酐清除率的公式,(mL/min),MDRD,估计,eGFR(mL/min/1.73 m,2,),186 x SCr,-1.154,x,年龄,-0.203,x(0.742,如果是女性,)x,(1.21,如果是黑人,),（,140-,年龄,)x,体重,(kg),72 x SCr(mg/dL),x 0.85(,如果是女性,),K/DOQI,关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南,适合中国人的改良形式,eGFR(ml/min/1.73m,2,),CIN,175SCr(mg/dl,-1.154,年龄,-0.203,(0.79,女性,),51,。,Ma YC,Li Z,Chen JH,et al.Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944.,水化,Adequate IV hydration with isotonic crystalloid(1.01.5 mL/kg/h)for 312 hours before the procedure and continued for 624 hours afterward can lessen the probability of CIN in patients at risk.,术前3-12,h,（0.9%生理盐水1.0-1.5,mL/,公斤/小时）,术后持续6-24,h,心功能受损病人视病情而定,根据2006年,CIN,专家共识,Cadiovascular Medicine 2006,7(4):177,限量,研究显示:,重复注射（100,-140ml)CIN,发生率高,eGFR,很低,(30 mL/min),的患者中，,30 mL,对比剂可以导致,ESRD,和透析,最大推荐对比剂用量,(MRCD),MRCD=,患者体重,(kg)X 5 ml,血清肌酐,(mg/dL),等渗,高危人群，一定要用等渗对比剂,（威视派克）,估计用量超过140,ml,的病人，推荐使用等渗对比剂,（威视派克）,总结,分层:,高危患者全部使用等渗对比剂(威视派克),水化:,术前一瓶,术后两瓶,限量:,MRCD=,患者体重,(kg)X 5ml,血清肌酐,(mg/dL),等渗:,碘克沙醇(威视派克),Am J Cardiol.2002;90:1068-1073,特别提醒！,避免：,使用高渗性对比剂,使用高浓度对比剂,使用高剂量对比剂,短时间内多次使用对比剂,使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿),对比剂肾病的风险管理,流行病学及预后,发病机理及风险管理,2007,AHA/ACC GUIDELINE,2007,版,ACC/AHA,ACS,指南,6.5 慢性肾病患者,所有患者测肌酐清除率;停用肾毒性药物,(,Ib,类证据),造影时首选等渗对比剂(威视派克),(,Ia,类证据),2007,版,ACC/AHA,ACS,指南,对于,CKD,和,CKD+DM,患者，,等渗对比剂（威视派克）比低渗对比剂：,肌酐值升高少,对比剂肾病,CIN,发生率低,证据来源：,RECOVER,研究,来自16个中心2727名患者的荟萃分析,RECOVER,研究,R,enal Toxicity,E,valuation and,C,o,mparison Between,V,isipaque and H,E,xabrix in,R,enal Insufficiency,韩国政府官方研究,前瞻、随机、双盲、两中心（包括国立大学医学院）试验,评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。,RECOVER,研究,碘克沙醇,(,威视派克,),等渗对比剂,非离子型，二聚体,(,n=140),碘克酸,(Hexabrix),低渗对比剂，粒子型，二聚体,(n=130),进行,PCI,或诊断性,CAG,的慢性肾功能不全,(CCr 60mL/min),患者,N=275,半张生理盐水,IV 1 mL/kg/hr,，,CAG,前后各,8,小时,CAG,后2天内,SCr,升高,25%或,0.5 mg/dL,54,RECOVER:Incidence of CIN,Iodixanol,n=151,Ioxaglate,n=149,SCr of 25%or 0.5 mg/dL,from baseline,Jo S-H et al.,J Am Coll Cardiol,.2006;48:924-930.,P,=0.021,Patients with CIN,%,Randomized,double-blind,prospective,controlled trial,Single-center in Korea,Jan 2004 Dec 2004,Coronary angiography w/or w/o PCI,Inclusion:CrCl 60 mL/min,55,RECOVER:Subgroup Analysis,P,=0.023,CrCl 140,mL,大剂量对比剂患者,，,应该使用碘克沙醇(威视派克）,荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较,Mc Cullogh,Bertrand,Brinker and Stacul,Mc Cullogh et al.JACC 2006,对比碘克沙醇（威视派克）,(n=1382),与低渗对比剂,(n=1345),的共2727例患者，16项双盲随机对照试验,低渗对比剂（实际对人体高渗）包括：,碘海醇(欧乃派克,)n=381,碘帕醇(碘比乐,)n=69,碘普胺(优维显,)n=106,碘克酸,n=789,Mc Cullogh et al.JACC 2006,荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较,59,McCullough PA et al.,J Am Coll Cardiol,.2006;48:692-699.,All,+CKD,Meta-analysis:Results LOCM,CKD,+CKD,+DM,+CKD,DM,CKD,+DM,CKD,DM,Patients with CIN,%,60,McCullough PA et al.,J Am Coll Cardiol,.2006;48:692-699.,Meta-analysis:Results Iodixanol,All,+CKD,CKD,+CKD,+DM,+CKD,DM,CKD,+DM,CKD,DM,Patients with CIN,%,结 果：,碘克沙醇的,Scr,升高幅度比,LOCM,小(,p.000.1),碘克沙醇的,CIN,发生率比,LOCM,低(,p0.001),特别是对于：有慢性肾病的患者(,p=0.001)，,以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（,p=0.003）,Mc Cullogh et al.JACC 2006,荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,Cockcroft&Gault(C&G),估计肌酐清除率的公式,(mL/min),MDRD,估计,eGFR(mL/min/1.73 m,2,),186 x SCr,-1.154,x,年龄,-0.203,x(0.742,如果是女性,)x,(1.21,如果是黑人,),（,140-,年龄,)x,体重,(kg),72 x SCr(mg/dL),x 0.85(,如果是女性,),K/DOQI,关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南,适合中国人的改良形式,eGFR(ml/min/1.73m,2,),CIN,175SCr(mg/dl,-1.154,年龄,-0.203,(0.79,女性,),51,。,Ma YC,Li Z,Chen JH,et al.Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944.,结 语,冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应该重 视对比剂肾病（,CIN）,每一个病人都应该进行,CIN,风险的全面评估，包括家人朋友,采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少,CIN,的发生，,减少医疗纠纷,药物相互作用,使用含碘对比剂会导致短暂性的肾功能不全，这可使服用,二甲双胍,的糖尿病人发生乳酸中毒,二周内用白细胞介素-2治疗的病人其延迟反应的危险性会增加（感冒样症状和皮肤反应）,所有的碘对比剂都会影响甲状腺功能的测定，甲状腺碘结合能力下降会持续几周,血清和尿中高浓度的对比剂会影响胆红素、蛋白或无机物的实验室测定，当天不做检测,全球及中国最高标准的对比剂供应商,GEHC MD,1993,世界上第一个等渗非离子型,X-,线对比剂,VISIPAQUE,TM,1993,世界上第一个非离子型,MRI,对比剂,OMNISCAN,应用最广泛的非离子型,X-,线对比剂,OMNIPAQUE,1982,TM,关注、关心、关爱从威视开始,Thank you,Medical Diagnostics,刘树德,M:13901011444,E:shude.liu,