泌尿系感染课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/29,.,#,泌尿系感染诊断治疗指南,-,中华泌尿外科学会诊疗指南,.,目录,第一节 指南制定的背景、目的与方法,一、指南的目的与必要性,二、指南制定的方法,三、说明,第二节 总论,一、基本定义,二、分类,三、流行病学,四、致病菌与发病机制,五、细菌耐药性,六、诊断,七、鉴别诊断,南昌大学第二附属医院泌尿外科江伟凡,八、治疗,九、预后,第三节 各论,一、单纯性尿路感染,二、复杂性尿路感染,三、导管相关的尿路感染,四、泌尿外科脓毒血症,第四节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南,一、特殊情况下的抗菌药物应用,二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用,第五节 泌尿系感染的随访、预防和患者教育,一、尿路感染的随访,二、尿路感染的预防,三、尿路感染患者教育,附录 常用抗菌药物名称中英文对照,第一节指南制定的背景、目的与方法,一、指南的目的与必要性,目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内腔镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效，以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范化的目的。,二、指南制定的方法,由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及抗菌药物使用问题，所以我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法，检索了国内外大量文献（以近五年的文献为主），经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保指南的准确性。,在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度：,度,Meta,分析和随机对照研究,度 非随机对照的临床研究或实验性研究,度 非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告,度 专家委员会报告或临床权威人士的经验,第二节 总论,一、基本定义,泌尿系感染又称尿路感染（,Urinary Tract Infection），,是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。,1.,尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿,1,。,2.,细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿,1,。细菌尿定义本身包括了污染。因此，应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。,3.,无症状菌尿 患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数,10,5,菌落形成单位,(colony-forming units,，,CFU)/ml,2,。,4.,脓尿 尿中存在白细胞,(WBCs),，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答,1,。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残缺，其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞）来定义，实际上尿标本室温久置后，因,pH,值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。,二、分类,尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。,依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染（,Isolated or sporadic infection）,和复发性感染（,Recurrent infection），,复发性感染可以进一步分为再感染,(,Reinfection),和细菌持续存在（,Bacterial persistence）：,再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中的同一细菌（如泌尿系结石或前列腺疾病）再次发作产生，也称为复发（,Relapse）,由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统，发生感染时临床上常难以明确区分，按感染发生时的尿路状态分类的方法对临床治疗的指导价值更大。可分为以下几类：,l,单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）,l,复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）,l,尿脓毒血症,l,男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）,三、流行病学,尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国，每年因尿路感染就诊的门诊患者超过七百万，住院患者约一百万,3,，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第,3,位,4,；在我国尿路感染约占院内感染的,20.8,31.7%,5,，,6,。尿路感染是人类健康所面临的最严重的威胁之一,四、致病菌与发病机制,临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种，其中细菌为原核细胞微生物，按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴性细菌，再按细菌的球状和杆状形态分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等；革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等；革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌；革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌（即大肠杆菌）、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的,肺炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。,尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有,O,、,H,、,K,三种抗原，具有大量,K,抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的,P,型菌毛是引起肾盂肾炎最重要的毒素因子，,型菌毛中的,FimH,亚单位可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖，引发感染，菌毛也可以介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜，导致对抗菌药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和容易复发,7,。细菌致病性与宿主的防御机制有关，尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制，更容易导致感染的发生或疾病迁延。,不同感染类型的致病菌特点：,1,单纯性尿路感染 病原菌主要为大肠埃希菌,(70%,95%),、腐生葡萄球菌,(5%,19%),，偶见奇异变形杆菌、,肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占,80%,以上，其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等,8,9,。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种,10,。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌,11,。此外，在有尿路感染症状的患者中，,10%,15%,不能用常规方法从尿中分离出病原菌,8,12,。,在年轻女性，单纯性尿路感染最重要的危险因素是性生活活跃或近期有性生活，这是一个独立的危险因素,13,。此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低（,10,5,/ml,时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。,.,白细胞酯酶（,leukocyte esterase,LEU,）：,正常值为阴性，尿路感染时为阳性。,.,尿蛋白：,正常定性为阴性，定量,100mg/24h,。尿路感染可有蛋白尿，通常,2g/24h,44,。,3,）尿沉渣检查：,常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查,.,尿沉渣显微镜检：,离心尿尿沉渣中,WBC,数,1,2,个,/HP,表示非离心尿中,WBC,数为,10,个,/mm,3,。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性,60%,100%,，特异性,49%,100%,45,，,46,。应注意，尿检没有,WBC,不能除外上尿路感染，同时尿,WBC,也可见于非感染性肾疾病,44,。,镜下血尿（正常情况下尿红细胞数,100ml,任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤,膀胱输尿管返流或其他功能异常,尿流改道,化疗或放疗损伤尿路上皮,围手术期和术后尿路感染,肾功能不全、移植肾、,糖尿病、免疫缺陷,为了有助于判断复杂性尿路感染的预后和临床研究，按照伴随疾病将其分为两类,5,：,1,尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。,2,尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。,（二）临床表现,复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急，尿频，尿痛，排尿困难，腰背部疼痛，肋脊角压痛，耻骨上疼痛和发热）。临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。但临床症状，特别是下尿路症状（,LUTS,），不仅尿路感染可以引起，其他尿路功能障碍如良性前列腺增生（,BPH,），前列腺电切术（,TURP,）后等也可以引起,1,，,6,，临床上应予以鉴别。,除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如,糖尿病（,10%,）和肾功能衰竭,1,，,6,。糖尿病和尿路感染之间可能存在相互作用，包括代谢紊乱、泌尿膀胱功能障碍以及肾脏的微血管病变,7-8,。糖尿病患者的尿路感染可表现为有症状或无症状的菌尿。糖尿病患者上尿路感染（肾盂肾炎）的感染率是健康人的,5,倍,9,，并能导致气肿性肾盂肾炎、肾脏及肾周脓肿和肾乳头坏死等严重并发症,8,10,。其中一个特殊的并发症是气肿性肾盂肾炎，血糖控制不佳的糖尿病患者尤其容易发生。,CT,、超声、腹部,X,线平片发现肾实质内出现气体可予以确诊，死亡率较高，超过,40%,。黄色肉芽肿性肾盂肾炎和软化斑是少见的并发症，常导致肾功能丧失,7,。,复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症（见尿脓毒症章节），二是肾功能衰竭。肾功能受损可以是急性的，也可以是慢性的，可以是永久的，也可以自行恢复。肾功能不全和尿路梗阻是易患因素，这些患者有可能形成脓肿。,（三）诊断,1,病史采集,（推荐）,复杂性,UTI,的病史采集包括：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和,(,或,),下腹部痛等；全身感染症状：如寒战，发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、,糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。,2,体格检查,（推荐）,体检包括泌尿外生殖器的检查，腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指检对鉴别是否同时存在合并疾病有意义。,3,辅助检查,（,1,）尿常规,（推荐）,；,（,2,）尿培养,（推荐）,：男性和女性复杂性尿路感染患者若中段尿细菌培养菌落计数分别,10,5,cfu/mL,和,10,4,cfu/mL,被认为有意义。若直接留置导尿取样，,10,4,cfu/mL,即被认为有意义。诊断无症状的复杂性尿路感染患者，需要连续,2,次尿培养（至少间隔,24,小时）菌落计数均,10,5,cfu/mL,，并且为同一细菌。诊断脓尿需要达到尿沉淀每高倍视野（,400,）,10,个白细胞。,（,3,）血液检查,（可选）,：,血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、,糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验,6,。,（,4,）影像学检查,（可选）,：可以明确有无合并因素存在，尤其是怀疑有肾脏先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超声可作为首选，可以发现合并的尿路梗阻、结石、,BPH,等病变。尿路平片（,KUB,）和静脉尿路造影（,IVU,）可以发现绝大部分尿路结石，并且可以明确有无上尿路畸形的存在。若超声和,KUB+IVU,有阳性发现，必要时可以选择,CT,或,MRI,进一步明确诊断,11,。,（四）治疗,复杂性尿路感染的治疗方案取决于疾病的严重程度。除了抗菌药物治疗外，还需要纠正泌尿系的解剖或功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病，若有必要，还需营养支持治疗。如果病情较严重，通常需要住院治疗,1,。,1,抗菌药物治疗,为了避免细菌产生耐药性，推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。用于培养的检验标本必须在治疗开始之前获得,12,。只有患者病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗,12,。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正（表,2,）。,对于多数有症状的复杂性,UTI,患者，通常口服抗菌药物即可以解决；但若患者由于胃肠功能受损、血流动力学不稳定而不能口服，或者病原体对口服途径有抵制时推荐胃肠外途径用药,12,。对于复杂性,UTI,患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发,12,。,一般推荐治疗,7,14,天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为,7,天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为,14,天。根据临床情况，疗程有时需延长至,21,天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药,1,12,。,复杂性尿路感染的经验治疗，需要了解可能病原体的菌谱和当地细菌耐药性的流行状况，并评估泌尿系解剖功能异常和潜在疾病的严重程度（包括肾脏功能评价）。推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，因为这类药物抗菌谱广，涵盖了大部分常见病原体，而且在尿液和泌尿生殖组织中均可达到较高的药物浓度。氟喹诺酮可口服和胃肠外给药。也可选择氨基青霉素加,BLI,、,2,代或,3a,代头孢菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗）。一项前瞻性随机试验表明，厄他培南（一种新的,1,代注射用碳青霉烯类抗菌药物）同头孢曲松一样有效,1,13,。,如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加,BLI,、,3b,代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。同样，由于尿脓毒症的危险较高，对那些在专门机构或住院治疗的重症尿路感染患者的经验治疗须包括静脉内给予抗假单胞菌药,1,14,。,表,2,经验治疗的抗菌药物选择,1,推荐用于初始经验治疗的抗菌药物,氟喹诺酮,氨基青霉素加,BLI,头孢菌素（,2,代或,3a,代）,氨基糖苷类,推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物,氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）,脲基青霉素（哌拉西林）加,BLI,头孢菌素（,3b,代）,碳青霉烯类抗菌药物,联合治疗：,氨基糖苷类,+BLI,氨基糖苷类,+,氟喹诺酮,不推荐用于经验治疗的抗菌药物,氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林,甲氧苄啶磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）,磷霉素氨丁三醇,2,尿路结石相关的复杂性尿路感染,如果结石或感染病灶残留，结石将会生长，故需要彻底清除结石，同时给予足够的抗菌药物治疗。根除感染将可能消除鸟粪石的生长。如果不能完全清除结石，则应该考虑长期的抗菌药物治疗,1,。,3,导管相关的复杂性尿路感染,见相关章节。,4,脊髓损伤患者的复杂性尿路感染,这些患者即使进行间歇性导尿，无症状菌尿一般不必进行治疗。有关脊髓损伤患者的有症状尿路感染的治疗，只有少数研究对最合适抗菌药物和最适当疗程进行了探讨。目前通常治疗,7,10,天。对此类患者，没有哪种或哪类抗菌药物特别优越,1,。,5,糖尿病患者的复杂性尿路感染 糖尿病患者首先要控制血糖,6,。对此类患者的无症状菌尿是否需要治疗以及对有症状的尿路感染长期抗菌药物治疗是否优于,2,周治疗目前还不明确,12,。为了预防糖尿病患者有症状尿路感染的严重后果，文献报道对于能行走的糖尿病患者的无症状菌尿、既往有尿路感染发热史以及合并其他疾病的需进行治疗,11,12,15,，治疗方案与那些非复杂性肾盂肾炎患者相同,7,。糖尿病患者上尿路感染可引起肾乳头坏死，并发急性上尿路机械性梗阻，造成急性肾盂肾炎并通过血行在肾内播散，需要急诊行逆行或顺行引流,11,。,6,治疗后的随访,复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点，这是复杂性尿路感染患者易于复发的原因之一,16,。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则尿路感染必然复发。为此，必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验,1,。,推荐意见,：,1,复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病。诊断标准有,2,条：尿培养阳性以及尿路感染潜在诱发因素。,2,复杂性尿路感染的诊断，除了需行病史采集、体格检查外，还必须行尿常规以及中段尿细菌培养检查，必要时还可以行血液以及影像学检查。,3,复杂性尿路感染的治疗方案，除了根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物治疗外，还需要纠正泌尿系的解剖或功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病。,4,如需要经验治疗，推荐应用氟喹诺酮类，也可选择氨基青霉素加,BLI,、,2,代或,3a,代头孢菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗）。,如果初始治疗失败，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加,BLI,、,3b,代头孢菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类,+BLI,、氨基糖苷类,+,氟喹诺酮。,5,治疗时间通常为,7-14,天，病情需要需延长到,21,天。并且治疗结束后,5-9,天及,4-6,周必须进行尿培养和药敏试验。,三、导管相关的尿路感染,（一）流行病学和相关背景,院内感染一直是医疗工作中的重点，尿路感染是最常见的院内感染，特别是当膀胱置入导管时。将近,25%,的住院患者由于各种原因曾在医院内进行过导尿。在泌尿外科及手术后的患者中，有,40%,的医院内感染发生在泌尿系统，而其中的,80%,与留置导尿管有关,1-5,。在,20,世纪,20,年代，,Foley,引入了自留（,self-retaining,）导尿管。开始时导尿引流系统是开放式的，到留管第四天时菌尿已普遍存在了。随着塑胶技术和适宜的托囊的引入和发展，封闭的导管系统引入临床。菌尿的形成被推迟了，但留置,30,天后仍会普遍出现,1,6,7,。,没有明确证据显示留置导尿管可明显导致重症或死亡的情况。导管相关感染是低死亡风险的，甚至在老龄患者中也是如此,8-11,。医院内导尿管相关菌血症的研究显示由此导致的死亡率在,9%,13%,之间,12,13,。,（二）发病机制,在一般情况下，泌尿系统有一定的防御能力,14,。当泌尿系统插入导管后，导管本身可损害许多正常的防御机制：可使正常情况下相对无菌的膀胱内环境与外环境相通，微生物可沿着导管的内外表面上行,16,；在导尿的状态下，通常有尿液在膀胱或导管内存留，这有利于细菌的增殖,17,；如果导管发生阻塞，引起膀胱过度膨胀，可使膀胱黏膜损伤和缺血，有利于细菌入侵；导管本身也可通过机械性地破坏和激发炎症反应损伤膀胱黏膜,15,18,。生物膜的形成和导管结壳可使细菌对机体的防御以及药物的治疗有较强的抵抗能力，使病原体不易消除而产生持续性菌尿。,1,插入导尿管时,由于尿道口附近和外周有细菌存在，插入导尿管时会有一定数量的细菌进入泌尿系统，但由于进入泌尿系的数量相对较少，通常情况下毒力不强，而且人体有一定的防御能力，因此在健康人中一般不会有后果。在间歇性清洁导尿的患者中，插入导尿管时带入的病菌，可能是患者菌尿的原因,19,20,。,2,插入导尿管后,长期留置的导尿管有助于在导管和尿道粘膜间之间形成松散的粘液鞘。此种结构可为细菌的入侵和穿入提供有利的环境，女性患者阴道前庭被污染的可能性较大，并且尿道长度较短，这可能是多数女性留管患者中产生菌尿的主要原因之一,21,22,。在男性留置尿管的患者中，占主导地位的途径是病原体通过导管的管腔和尿液收集系统逆行传播，即上行感染,6,。引流袋的流出孔处于被污染的状态，因排放尿液而规律的开放集尿袋流出孔，以及因冲洗膀胱或其他原因经常开放导尿管与集尿袋的连接点将使细菌进入泌尿系统的可能性增加。,3,生物膜感染,插入导管后，尿中的物质沉积成薄膜（蛋白质、电解质和其他有机物），此膜可以使导管的任何抗粘着特性失去作用。细菌附着于其表面，随后出现细菌细胞的分化并且分泌细胞外基质，通过细胞与细胞间的信号传递指引形成松散的三维结构，即生物膜。其中的微生物相互之间联系，在功能上成为一个整体，有利于细菌生存，对机械性清除具有抵抗作用,23,24,85,86,90,。在经导尿管取尿和同时经耻骨上膀胱穿刺获得的尿中，前者所发现的菌株有,1/4,未出现在后者的样品中，这提示一些微生物仅寄居于导管上,25,。,4,结壳作用 插入导管后，特别是当产尿素酶的细菌粘附以后，逐渐形成导管的结壳。结壳后的尿管可以产生引流不畅和阻塞，可加重和促进导管相关感染的进展。结壳的导管对周围组织有机械性的损伤作用，削弱了人体的防御能力。结壳作用受留管时间、导管材质、患者自身情况的影响，不同患者形成明显导管结壳的时间差异可以很大。,（三）导管的使用方式与泌尿系感染,通常尿液引流的方式有如下几种：一次性导尿、短期留管、长期留管、间歇导尿、耻骨上引流、阴茎套引流。在导管相关菌尿的形成中，主要风险因素是留管的持续时间,19,20,26-28,。对于留置尿管的患者，每天菌尿形成的发生率为,3%,10%,5,29,90,。因此，到第,30,天绝大多数的患者将有菌尿出现，带管超过,28,天的患者中可有,50%,的患者经历复发的导管结壳（,recurrent encrustation,）和导管阻塞,30-33,。多数文献认为短期留管时间为,7,天以内，超过,28,30,天为长期留管。,1.,一次性导尿,一次性导尿菌尿发生于,1%,5%,的患者,5,7,34,。在女性患者、尿潴留的患者、围产期导尿、前列腺梗阻、,糖尿病、虚弱患者和老年患者中危险性增加,35,。,2.,短期留管,大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，,15%,可能是多病菌引起,36,，表现为院内的流行菌株或社区环境菌株。最常见的菌种为大肠埃希菌,84,90,其余为铜绿假单胞菌、,肺炎克雷白杆菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、肠球菌,7,34,。有器械检查或内镜手术的置管的患者中（例如,TURP,）菌尿的发生显著增高,37,。,3,长期留管,尽管长期留管的患者普遍有菌尿发生，但因上行感染或菌血症而产生症状的情况非常少见。如果留管的患者发出现发热，查明是否存在其他原因特别重要。长期留管患者中，至少有一种菌株的菌尿是普遍存在的情况，大多数患者受二种或以上的菌株感染,38,39,。多菌株菌感染可达,95%,。最常见的感染微生物是仍是大肠埃希菌，其他相关的菌株包括假单胞菌属、摩根氏菌属、不动杆菌属,7,34,40,90,。少见的是斯氏普罗威登斯菌,38,40,。长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物,41,。,4,间歇导尿,女性患者中应用较多。每次插管大约,1%,3%,获得菌尿，到第三周时菌尿普遍存在,42-45,。从临床经验上来说，在间歇导尿患者中，尿道周围感染、发热事件、结石和肾功能恶化应比永久留置尿管的患者更少见，但没有设计良好的对照研究证实这一点。清洁间歇导尿与消毒间歇导尿两者发生的症状性尿路感染之间没有区别，而清洁间歇导尿相对较为方便且费用较低,46,，,88,。,5,耻骨上引流,在手术后短期留管的患者中，耻骨上（膀胱造瘘）导尿与经尿道留管在尿路感染的发生情况上没有区别。对于长期置管者，可能与低菌尿发生有关，目前缺乏有说服力的随机对照研究证明其在预防导管相关感染上更具优势。由于造瘘口位于患者下腹部，进行护理和清洁不甚方便。对于男性患者，耻骨上留管可减少经尿道插管的其他并发症，如尿道狭窄、生殖道继发感染等，患者耐受性较好,47-51,。,6,阴茎套引流,其不利的是可发生皮肤浸渍和溃疡。有利的一点是，与长期尿道导尿相比，阴茎套引流菌尿发生率更低,33,52,91,。采用阴茎套引流的患者推荐每日更换阴茎套引流管,92,（四）导管相关尿路感染的诊断,导管相关尿路感染属于泌尿系感染的一个特殊情况，因此，一些相关的诊断指标可以采用，如尿培养菌尿的诊断标准，脓尿的标准等。但下述情况应加以区别和重视。,1,关于症状和体征,超过,90%,的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况,53,。有症状的感染中常见的症状是发热,90,。如果有上尿路感染或男性生殖系感染，可有相应的临床症状和体征表现。长期带管的患者往往情况较为复杂，出现发热反应，其原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综合判定，如进行血培养等，如果泌尿道中的菌株在血培养结果中出现，可以佐证菌血症来自于泌尿道。,2,菌尿和脓尿,菌尿和脓尿的水平及发展趋势对将发展为有症状尿路感染的预测作用较差。不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测,54,55,。,3,关于尿样的采集,从较长时间带尿管的导管内取尿进行培养与新插入导尿管或耻骨上取尿培养相比，前者无论从微生物的种类和数量上均高于后者。在收集尿样前更换导管可以避免培养结果假象的出现,53-58,。另外，在送检尿样时，如有必要，应通知检验部门，该尿样取自留置尿管患者，因为长期留管患者尿液中的细数量和种类可能较多，与检验部门沟通，以便用适当的方式进行培养和检测，防止误判为污染。,（五）导管相关感染的治疗,1,无症状菌尿的治疗,大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗，因为无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物治疗不能阻止无症状菌尿的复发，并且可以促进体内的菌株产生耐药性。在一些例外情况下仍推荐进行适当治疗，根据具体情况应用适当抗菌药物,7,35,59-61,。,（,1,）为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；,（,2,）具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）；,（,3,）泌尿系手术的患者；,（,4,）患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌。,通常情况下，移除导管后，泌尿道将自动清除细菌,61,62,。但是年龄较大的女性可能需要短期治疗，因为这些患者的菌尿可能不能自动清除,63,。,上述例外情况主要是为了预防菌血症等的并发症的发生，并不在于根除无症状菌尿。若上述前提不存在，应参照一般情况处理，不推荐无根据地长期应用抗菌药物。,2,有症状感染的治疗,当确诊为有症状的导管相关感染后，应进行药物治疗。,（,1,）关于导管的处理：,推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过,7,天的导管,57,，,80,，,93,，,94,。因为除了尿液中存在细菌外，细菌可隐藏在导管内外的生物膜内，导管的移除推荐作为治疗的一部分,57,58,。如没有必要继续留置导管，应不再插管。如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其他方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等，应根据患者具体情况和依从性选用适当的方式。,（,2,）关于抗菌药物的应用：,在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培养,57,58,。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，应该采用非肠道途径给药。,初始选择可采用经验用药，根据所在医院导管相关感染经常出现的菌株和敏感性选择，通常可给以广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。在用药后,48,72,小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗,5,7,天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要,10,14,天,7,63,90,。偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状且不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证,64,65,。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗,7,90,。,（六）导管相关感染的预防,对于短期留管的患者，最佳的方式是尽早移除导管。对于长期留管的患者，主要目的是预防有症状感染的出现，目前没有有效的手段预防性消除长期留管患者的菌尿发生。,1,推荐采用封闭引流系统。封闭系统可延迟菌尿的出现,66,90,。,2,严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管,67-70,89,。,3,如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流（男性）和间歇导尿，男性患者采用耻骨上引流可减少尿道狭窄及生殖道感染的可能,47,71-72,。对于没有出口梗阻的男性患者推荐阴茎套引流,33,52,91,。上述方式可能与降低菌尿发生率有关，这几种方案各有利弊，可根据具体情况选用，详见导管使用方式与泌尿系感染部分。,4,导管材质的选择 局部宿主炎症反应和组织坏死在使用自然橡胶时最重，乳胶其次，硅酮胶最小,73,。乳胶导管价廉，但可能发生刺激和过敏反应,31,。硅酮胶与乳胶相比不易结壳。特氟隆（聚四氟乙烯）或由硅酮被衣的乳胶管仍易于产生导管结壳,74-79,。与乳胶管相比，硅酮胶导管较为舒适,84,，可作为长期留管的一个较好的选择。含银合金导尿管可以明显减少无症状菌尿的发生，但仅限于一周以内，因此在某些情况下可以考虑使用,95,。,5,导管相关的管理 良好的导管管理和护理无疑是有益的。留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管使尿道损伤减至最小,7,，,79,，,81,；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。,更换导管的时间长短尚无定论,90,，留置时间不应长于生产商推荐的时限（如果有）。从导管相关感染机制上来说，更换较长时间留置的尿管理论上可能获益，但更换尿管本身对泌尿道是损伤性操作，并且可能带来外源性细菌植入，过于频繁更换导管不一定有益。通常的作法是根据患者的耐受情况确定留管时间间隔：如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。,6,对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防菌血症的发生，故不推荐。,7,有关膀胱冲洗的观点 对长期留管患者，每日用生理盐水冲洗膀胱不能降低菌尿患者的发热事件,82,，,87,。反复冲洗可使密闭的引流系统反复开放，增加外源性病原体的进入机会；长期留管的患者有生物膜形成，生物膜有较强的抗机械冲洗能力。因此，对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗,90,。,推荐意见,：,1.,推荐采用封闭尿液引流系统。封闭系统可延迟菌尿的出现。,2.,不推荐对长期留置导尿管的患者进行膀胱或尿液引流系统冲洗。,3.,对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防菌血症的发生，故不推荐。,&,