急诊危重症患者的护理和评估概要.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,急诊危重患者的评估,仁爱慈心,学习内容,三个知道,与,六个具备,快速评估,与,系统评估,什么是危重症？,什么是急诊？,三“集中”,集中,危重症患者进,行救治,集中,先进抢救仪器,设备,集中,有丰富抢救经,验及监护救治,技术医护人员,什么是急救护理？,急救护理,为有,生命危险,的危重症患者提供,快速,的救治护理。,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,急诊,护士需要哪些素质？,急诊理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估”,“动态评估”,危重症患者的评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,血糖,HCG,评估,系统评估：,“,ABCDE”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,观察,T,P,R,BP,体温低于,35,或突然升高达,39,以上,脉搏,60,次,/min,或,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒张压持续,95mmHg,以上,或收缩压持续,90mmHg,以下,或血压时高时低,快速评估,生命体征,快速评估,SpO,2,第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SpO,2,正常值：,95-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,危重症患者的评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,血糖,评估,系统评估：,“,ABCDE”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,气道梗阻的体征,打鼾,喘鸣,吸气性呼吸困难,辅助呼吸肌运动,谵妄（低氧）,发绀,系统评估,呼吸评估,评估方法,床旁观察评估,仪器分析评估,床旁观察内容,:,呼吸运动,呼吸频率,呼吸节律,呼吸音,异常呼吸的观察节律异常,点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。,叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。,异常呼吸的观察声音异常,蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。,鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,系统评估,呼吸评估,血气监测指标,1.,（,1,）,PaO,2,80,100mmHg,（,2,）,SaO,2,95%,100%,2.PaCO,2,35,45mmHg,3.PH 7.35,7.45,4.HCO,3,-,AB=SB,，,24,3 mmol/L,5.BE 0,3mmol/L,PaO2,45mmHg,为通气不足，,CO2,潴留；,PaCO2,35mmHg,为通气过度，,CO2,排出过多；,观察病患的呼吸动作,是否,与,呼吸,机配合,检查呼吸音,评估可能影响呼吸的疾病和临床症状,检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的,呼吸,评估,潮气量（,tidal volume VT,）：,6-8-10ml/kg,呼吸频率（,frequency f,）,:14-20,吸：呼比值（,I,：,E,）,:1,：,通气压力（,P,）：,15-20cmH,2,O,吸入氧浓度（,FiO,2,）：,40%-60%,系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,快速而有效的判读血压：,桡动脉SBP80mmHg,股动脉SBP70mmHg,颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,中心静脉压(CVP),目的,：,1,、区别循环功能障碍是否由低血容量所致,2,、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是,肾功能不全所致,3,、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),正常值：,5-12cmH,2,O,CVP,2-5cmH,2,O,，提示右心房充盈欠佳或血,容量不足（使用扩血管药物,CVP,）,CVP,15-20cmH,2,O,，提示右心功能不良或,血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血,管升压药,CVP,）,中心静脉压(central venous pressure,CVP),周围循环评估,毛细血管再充盈（,2-3s,）,末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（,17ml/h,即为少尿）,提示周围,循环差,系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,100ml,骨盆骨折,3000ml,股骨闭合性骨折,1000-3000ml,手腕大小伤口,500ml,胫骨闭合性骨折,500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽,2000ml,腹腔至少可隐蔽,2000ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000ml,判断有无活动性出血,温度引流管内液体温热,性质鲜红色、血性,量每小时100ml,伤口敷料有无渗血渗液,引,流,液,P,、,BP,监测,首先,P,上升，,BP,开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于,20mmHg,提示休克,CVP,监测,CVP,低，血容量不足,生,命,体,征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白,灰白,紫绀,手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长,尿量减少,末,梢,循,环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性,出血的评估,系统评估神经功能,瞳孔,意识清醒程度,神经功能评估,-瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、,循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估,意识,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6,呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5,刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4,无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3,无反应 1 刺痛时肢体伸直 2,无反应 1,全身检查,表情与面容,姿势与步态,皮肤与粘膜,饮食与营养,体位,呕吐物,与排泄物,睡眠,皮肤,面容的观察,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人,面容与表情,正常人,面色红润、表情自然、神态安逸,患病后,痛苦、忧郁、疲惫等,临床常见病容,急性病容,慢性病容,贫血面容,二尖瓣面容,甲亢面容,home,步态,正常人,躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健,异常表现,醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒,蹒跚步态：佝偻病、大骨节病,跨阈步态：腓总神经麻痹,剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫,home,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、,皮下结节、囊肿等情况。,如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧,病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红,湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水,肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑,、颜面水肿。,home,营养状态,判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一,判断方法,综合判断：,依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。,营养状态,营养状态,身高与体重的关系,(1)标准体重(kg)=身高(cm)-105(男),-105-2.5(,女,),肥胖：高20%以上,消瘦：低10%以上,恶病质:,home,体位,临床常见体位,自动体位：身体活动自如，不受限制,被动体位：不能随意调整或变化位置,强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置,强迫体位,强迫仰卧位：急性腹膜炎,强迫俯卧位：脊柱疾病,强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液,强迫坐位：心肺功能不全,强迫蹲位：发绀型先天性心脏病,强迫停立位：心绞痛,辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症,角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎,home,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。,(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3)性状：幽门梗阻宿食；,高位小肠梗阻者伴胆汁；,消化道出血者咖啡样或血性,(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；,咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色胆汁反流入胃；,暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。,(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；,含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；,肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜。,(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,home,皮肤,颜色：,正常人,苍白,发红,皮肤,颜色,紫绀,黄染,皮肤,弹性：,弹性良好,用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤起，松手后立即复原,。,弹性减退,脱水、慢性消耗性疾病,皮肤,温、湿度,温度,湿度,出汗情况,出汗过多、过少,冷汗、盗汗,皮肤,皮肤损伤：,皮肤溃破、外伤等,皮疹,临床意义,评估内容,出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等,皮肤,皮肤损伤：,常见皮疹,斑疹,：局部皮肤发红，不凸出皮面,丘疹：,局部皮肤颜色改变且凸出皮面,斑丘疹：,丘疹周围皮肤有发红的底盘,荨麻疹：,凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性水肿,疱疹,水疱疹,脓疱疹,皮肤,皮肤,皮下出血,瘀点：,直径,5mm,血肿：,片状+显著隆起,皮肤,皮肤,蜘蛛痣与肝掌：,蜘蛛痣,皮肤小A分支性扩张,肝掌,皮肤,水肿：,皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多.,可凹性水肿,指压后可出现凹陷,分度,轻度：眼睑、胫骨前及踝部、,轻度凹陷，平复较快,中度：全身，较深凹陷，平复缓慢,重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出,再次总结,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,血糖,评估,系统评估：,“,ABCDE”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,