病例讨论重症肌无力.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肌无力,1,内容,一例重症肌无力病例介绍,重症肌无力概念、分型,重症肌无力诊断与治疗,三种危象,2,病例介绍,患者赵某，女，,47,岁，身高,160cm,，体重,85kg,，,BMI 33.2kg/,。中心,ICU,住院时间,2014.06.012014.06.11,。,3,主诉、现病史,主诉：,双眼睑下垂,1,年，加重,1,月余。,现病史：,患者,1,年前无明显诱因出现双眼睑下垂，晨轻暮重，不伴复视，活动后加剧，休息可略缓解，未予特殊治疗。近,1,月来，症状较前明显加重，伴有咀嚼无力，胸闷憋气感，四肢乏力，无构音障碍，无饮水呛咳。就诊于唐山工人医院，,新斯的明实验阳性，,CT,检查可见胸腺区条索影，肌电图提示右副神经低频刺激波幅呈递减现象，,给予溴吡斯的明口服，症状未见明显缓解，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“重症肌无力”收入院。患者自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。,4,其他信息,既往病史：慢性支气管炎,20,余年。,家族史：否认家族性遗传病史。,过敏史：否认食物、药物过敏史。,入院诊断：重症肌无力,慢性支气管炎,5,转入,ICU,记录,S,：,47,岁女性，主因“重症肌无力全身型”全麻下行“胸腔镜胸腺扩大切除术”，今日为术后第三日。患者今日下午出现吞咽困难、饮水呛咳，夜间出现明显胸闷憋气、呼吸困难，鼻导管吸氧状态下查血气：,PH 7.36,，,PCO,2,40mmHg,，,PO,2,69mmHg,，,SPO,2,92%,，考虑肌无力危象转入,ICU,。,6,转入,ICU,记录,O,：,体温：,36,呼吸：,41,次,/,分 心率：,80,次,/,分血压：,160/80mmHg SpO,2,：,89%,入室查体：,入室时患者神志清，呼吸困难明显，呼吸浅快，咳嗽无力，听诊左下肺呼吸音弱，可及湿罗音，予无创呼吸机支持，,S/T,模式：,FiO,2,100%,、,IPAP 13mmHg,、,EPAP 5mmHg,。术区敷料干净，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，双下肢无水肿。,7,转入,ICU,记录,辅助检查：,WBC 11.19109/L,，,血红蛋白,103g/L,，,血小板,314109/L,，,N%77.91%,，,CRP40.3mg/L,，,钾,3.95mmol/L,，钠,141.1mmol/L,，钙,2.37mmol/L,，,肌酐,47umol/L,，尿素氮,3mmol/L,，尿酸,89umol/L,，,总蛋白,63g/L,，白蛋白,32g/L,，总胆红素,14.6umol/L,，,直接胆红素,2.2umol/L,，,丙氨酸转移酶,95U/L,，,天冬氨酸转移酶,62U/L,，肌酸激酶同工酶,MB17U/L,，,前白蛋白,11.1mg/dl,，,BNP52.4pg/ml,。,凝血四项：凝血酶原时间,10.7,秒，,D-Dimer 0.75mg/L,，,PT,活动度,111.4%,，国际标准化比值,0.85,，,活化部分凝血活酶时间,26.6,秒，,纤维蛋白原,5.03g/L,。,床旁胸部,B,超示：,左侧少量胸腔积液，未定位。,8,药品名称,剂 量,给药途径及频次,溴吡斯的明片,60mg,po q12h (8:00 14:00),溴吡斯的明片,90mg,po q12h (20:00 2:00,）,胰岛素注射液,0.9%,氯化钠注射液,60iu,60ml,泵入,(1.5/h)st,泵入,(1.5/h)st,肠内营养乳剂（,TP,）,1500ml,鼻饲,qd,注射用还原型谷胱甘肽,0.9%,氯化钠注射液,2.4g,100ml,qd ivgtt,qd ivgtt,甲硫酸新斯的明注射液,硫酸阿托品注射液,1mg,0.5mg,肌注,st,肌注,st,注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠,0.9%,氯化钠注射液,4.5g,100ml,ivgttq8h,ivgttq8h,丙泊酚注射液,200mg,泵入（,0.5mg/kg/h,）,st,静注人免疫球蛋白,0.9%,氯化钠注射液,(,冲管用,),0.4g/kg/d,100ml,ivgtt st,初始治疗方案,9,药物治疗方案调整,药品名称,剂量,给药途径及频次,葡醛酸钠注射液,266mg,q12hivgtt,吸入用布地奈德混悬液,1mg,qid,吸入,多索茶碱葡糖糖注射液,0.3g,qd ivgtt,多烯磷脂酰胆碱注射液,5%,葡萄糖注射液,465mg,250ml,qd ivgtt,qd ivgtt,异甘草酸镁注射液,10ml:50mg/,支,20ml,qd ivgtt,溴吡斯的明片,90mg,q6h po,(06-06),注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,0.9%,氯化钠注射液,1000mg,250mg,qd ivgtt,(06-06),qd ivgtt,注射用奥美拉唑钠,40mg,q12h,入壶,10,概念,重症肌无力,(MG),是一种神经,-,肌肉接头处突触后膜上因乙酰胆碱受体,(AChR),减少而出现传递障碍的,自身免疫性疾病,。临床主要表现为骨骼肌无力，具有,晨轻暮重,或,易疲劳,等特点。,其发病原因包括自身免疫、被动免疫,(,暂时性新生儿,MG),、遗传性,(,先天性肌无力综合征,),及药源性,(D-,青霉胺等,),因素，平均年发病率约为,7.40/,百万人,(,女性,7.14/,百万人,男性,7.66/,百万人,),，患病率约为,1/5000,。,MG,在各个年龄阶段均可发病，发病率呈现双峰现象，在,40,岁之前女性发病高于男性,(,男：女为,3,：,7),，在,40-50,岁之间男女发病率相当，在,50,岁之后男性发病率略高于女性,(,男：女为,3,：,2),。,T han vi BR,Lo TCN.Update on myasthen ia gravis J.PostgradMed J,2004,80:690-700.,11,12,13,病因,病因及自身免疫触发机制不详，因为,80%MG,患者存在胸腺异常，因此可能与胸腺的病毒感染有关。感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情复发或加重。,环境,、,遗传,、,胸腺瘤,14,临床表现,某些,特定的横纹肌群,表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状,晨轻暮重,持续活动后加重,休息后可缓解。眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是,MG,最为常见的首发症状,(,见于,50%,以上的,MG,患者,),还可出现,交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍,通常瞳孔大小正常。,面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌无力可致咀嚼困难。咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑。颈部肌肉无力可致抬头困难。肢体各组肌群均可出现肌无力症状,以近端为著。呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀。,15,分型,(1),型,（眼肌型）：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累和电生理检查的证据。,对肾上腺糖皮质激素治疗反应佳，预后佳。,(2),型,（全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢，,药物治疗反应好，预后好。,A,型,（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞,咽和构音障碍，,生活能自理。,B,型,（中度全身型）：四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞,咽和构音困难，,自理生活困难。,(3),型,（重度激进型）：起病急、进展快，发病数周或数个月内累及咽喉肌，半年内,出现呼吸机麻痹，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。,对药物治疗反应差，预,后差。,(4),型,（迟发重度型）：隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐由,、,A,、,B,型发展到延髓性麻痹和呼吸肌麻痹。,对药物治疗反应差，预后差。,(5),型,（肌萎缩型）：起病半年即出现骨骼肌萎缩。,16,实验室检查,药理实验,皮下注射胆碱酯酶抑制剂,甲基硫酸新斯的明,1.0-1.5 mg,，可,同时皮下注射,阿托品,消除其,M,胆碱样不良反应注射前可参照,MG,临床绝对评分标准记录一次单项肌力情况,注射后每,10min,记录,1,次，持续记录,60min,。以改善最显著时的单项绝对分数，依照下列公式计算相对评分：相对评分,=(,试验前该项记录评分,-,注射后每次记录评分,)/,试验前该项记录评分,100%,。当相对评分,60%,为阳性。,17,实验室检查,电生理检查,血清学检查,胸腺影像学检查,约,15%,左右的,MG,患者同时伴有胸腺瘤，约,60%,左右,MG,患者同时伴有胸腺增生，约,20%25%,胸腺瘤患者可出现,MG,症状，纵隔,CT,检查胸腺瘤检出率可达,94%,。,18,重症肌无力症状总结,1,、本病见于任何年龄,2,、晨轻暮重,3,、受累肌群：眼外肌、面部表情肌、四肢肌群、咀嚼吞咽,肌群、呼吸肌群。,4,、受累肌肉的分布因人而异，不是所有患者均有先从眼肌,受累开始，也有先从呼吸肌无力发病者。,5,、纵隔,CT,检查胸腺瘤检出率可达,94%,。,神经外科重症医学,19,重症肌无力中的妇女问题,每月生理周期,2/3,的妇女，重症肌无力症状会在月经前和月经期间加重。,服用口服避孕药不会影响重症肌无力。,怀孕期间,1/3,改善；,1/3,不变；,1/3,恶化。,怀孕的前三个月和刚分娩后症状会加重。,溴吡斯的明不透过胎盘。,其他免疫抑制剂影响比较大，需避孕。,绝经期,临近绝经期时，重症肌无力可突然加重，可能需要更大剂量的溴吡啶斯的明或免疫抑制剂。,20,药物治疗,胆碱酯酶抑制剂,一、胆碱酯酶抑制剂治疗：,溴吡斯的明,是最常用,的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有,类型,MG,的一线用药，其使用剂量应个体化，一,般可配合其他免疫抑制药物联合治疗。,溴吡斯的,明片的推荐剂量为,90-720mg/,天。,21,药物治疗,免疫抑制药物,二、免疫抑制药物治疗：,（,1,）,糖皮质激素,（,2,）硫唑嘌呤,（,3,）甲氨蝶呤,（,4,）环磷酰胺,（,5,）其他：环孢素、霉酚酸酯、,FK506,和针对,白细胞抗原的抗体治疗。,22,药物治疗,糖皮质激素,糖皮质激素：给予口服糖皮质激素治疗,MG,可使,70%80%,患者的症状得到缓解或显著改善。,一线药物：,醋酸泼尼松，使用方法：,从,0.5 1mg/(kg,d),晨顿服开始，视病情变化情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持,4 16,周后逐渐减量，每,2 4,周减,5 10 mg,，至,20 mg,后每,4 8,周减,5 mg,，直至隔日服用最低有效剂量。,23,药物治疗,糖皮质激素,病情危重，可使用,糖皮质激素冲击治疗,，期间须严密观察病情变化,因,糖皮质激素治疗的,4-10 d,内可导致肌无力症状一过性加重并有可能促发肌无力危象。,方法：甲泼尼松,1000 mg/d,静脉注射,3 d,，然后改为,500 mg/d,静脉注射,2 d,，或地塞米松,10 20mg/d,静脉注射,1,周，冲击治疗后改为醋酸泼尼松,1 mg/(kgd),晨顿服。症状缓解后，维持,4 16,周后逐渐减量，每,2 4,周减,5 10 mg,，至,20 mg,后每,4 8,周减,5 mg,，直至隔日服用最低有效剂量。,24,该患者激素冲击治疗方案,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,1000mg 3,天,500mg 3,天,250mg 3,天,100mg 3,天,口服醋酸泼尼松,1 mg/(kg,d),晨顿服,25,药物治疗,糖皮质激素,糖皮质激素剂量换算关系为：,氢化可的松,20 mg=,可的松,25 mg=,醋酸泼尼松,5 mg=,甲泼尼松,4 mg=,地塞米松,0.75mg,。,26,药物治疗,硫唑嘌呤,硫唑嘌呤：单独使用虽有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮质激素，与糖皮质激素联合使用较单用糖皮质激素效果更好。多于使用后,3,个月左右起效。其使用方法为：儿童按体质量,1-3mg/(kg,d),，成人按体质量,2-4 mg/(kg,d),，分,2-3,次口服，可长期使用。,27,药师监护,在使用免疫抑制剂时应定监测,肝肾功能,以及,血常规,和,尿常规,。如果免疫抑制剂对肝、肾功能以及血常规和尿常规影响较大,(,如转氨酶升高或白细胞、血小板降低较明显,),则应停用或者选用其他药物。,使用激素应监测（,1,）体温、血象、,CRP,、,PCT,等感染指标；,（,2,）血糖、肝肾功能；,（,3,）反酸、烧心等胃肠道不良反应，严重者可,能出现消化道溃疡、消化道出血；,（,4,）精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡,漠、幻觉、妄想等）；,28,药物治疗,静脉注射用丙种球蛋白,三、主要用于病情急性进展的,MG,患者、胸腺切除术前准备以及作为辅助用药。与血浆置换疗效相同但不良反应更小。在稳定的中、重度,MG,患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量。其使用方法为：按体质量,400 mg/(kg,d),静脉注射,5d,，作用可持续约,2,个月左右。,29,治疗,血浆置换,四、血浆置换：用于病情急性进展的,MG,患者、,胸腺切除术前准备以及作为辅助用药。长期重复,使用并不能增加远期疗效。血浆置换第,1,周隔日,1,次，共,3,次，其后每周,1,次。交换量每次用健康人,血浆,1500 mL,和,706,代血浆,500 mL,，作用可持续,约,1 3,个月。,需要注意的是在丙种球蛋白使用后,3,周内不进行血浆置换。,30,治疗,胸腺摘除手术治疗,确诊的胸腺瘤患者应行胸腺摘除手术，可不考虑,MG,的严重程度，早期手术治疗可以降低肿瘤扩散的风险。对于不伴有胸腺瘤的,MG,患者，轻型者,(Osserman,分型,),通常不能从手术中获益，而相对较重患者,(Osserman,分型,B,),特别是全身型合并,AChR,抗体阳性的,MG,患者临床症状则可能在手术后得到缓解；对于未成年,MG,患者是否需要胸腺摘除手术仍存在争议，一般选择手术的年龄为,18,周岁以上。,31,其他治疗,呼吸肌训练和在轻型,MG,患者中进行力量锻炼,可以改善肌力。建议患者控制体质量、限制日常,活动、注射季节性流感疫苗等。,32,重症肌无力慎用药物,药物治疗中的注意事项：,M G,患者慎用的药物包括：,部分,激素类,药物,(,如糖皮质激素、甲状腺素等,),、,部分,抗感染药物,(,如氨基糖甙类抗生素等,),、,部分,心血管,药物,(,如利多卡因、奎尼丁、,B,受体阻滞剂、维拉帕米等,),、,部分,抗癫痫,药物,(,如苯妥英钠、乙琥胺等,),、,部分,抗精神病,药物,(,如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等,),、,部分,麻醉,药物,(,如吗啡、派替啶等,),、,部分,抗风湿,药物,(,如青霉胺、氯喹等,),。,其他注意事项包括,:,禁用肥皂水灌肠,;,注意休息、保暖,;,避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等情况。,33,肌无力危象,重症肌无力病情加重或治疗不当，导致呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时，称为重症肌无力危象。,分为,3,种：,肌无力危象：,由各种诱因和药物减量诱发。应用胆碱酯酶抑制剂后危象减轻。,胆碱能危象：,多在胆碱酯酶抑制剂用量过大所致，除呼吸困难表现外，尚有毒碱样中毒症状（呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率变慢等），烟碱样中毒症状（肌肉震颤、痉挛和紧缩感等）以及中枢神经症状（焦虑、失眠、精神错乱、意识不清、抽搐、昏迷等）。,反拗性危象：,不能用停药或加大药量改善症状者，多在长期较大剂量用药后发生。,34,三种危象鉴别方法,滕喜龙试验：,因,20,分钟后作用基本消失，使用较安全。将滕喜龙,10mg,溶于,10ml,生理盐水中，先静注,2mg,，无不适时再注射,8mg,，半分钟注完。若为肌无力危象，则呼吸肌无力于,0.5-1,分钟内好转，,4-5,分钟后又复无力。若为胆碱能危象，则会有暂时性加重伴肌束震颤。若为反拗性危象，则无反应。,阿托品试验：,以,0.5-1mg,静注，症状恶化，为肌无力危象，反之属胆碱能危象。,肌电图检查：,肌无力危象动作电位明显减少波幅降低，胆碱能危象有大量密集动作电位，反拗性危象注射腾喜龙后肌电无明显变化。,35,谢谢！,36,