早产儿支气管肺发育不良新进展.pptx

早产儿支气管肺发育不良新进展,背景,BPD,（,CLD,）是引起早产儿死亡和后遗症的主要因素，其在极低出生体重儿的发病率为,23%-26%,（北美）,肺发育,胚胎期：形成近端气道（,4-6,周）,腺体期：形成远端气道（,7-16,周）,微管期：形成葡萄状腺体（,17-27,周）,囊泡期：气体交换位点的增加（,28-35,周）,肺泡期：表面积的增加（,36,周,-,生后,3,年）,历史发展,1967,：由,Northway,提出来，支气管肺发育不良是一种由机械通气（气压伤）和氧疗所导致的早产儿肺损伤，主要特点是气道损伤，纤维化，肺气肿和炎症反应。,1978,：美国心肺、血液研究所定义了这种疾病并开始了初步的研究。,1985,：由,Brodovich,和,Mellins,系统总结了,BPD,的病理生理,历史发展,1985-1998,：动物研究显示了氧和机械通气可对早产肺产生急性损伤，干扰了肺泡和血管的发育。尸检表明越小的早产越易发展为,BPD,。机械通气策略，产前激素，表面活性物质等治疗已经使较大早产儿的肺损伤减少到最低，体重大于,1200g,或孕周超过,30,周的早产儿很少发生。,1998:Hussain,以病理为基础描述了新,BPD,，,Jobe,提出新,BPD,是以最小的气道受损，很少发生纤维化，炎症明显，肺泡数目减少体积增大为特点,.,命名与定义,经典型,BPD,由,Northway,等于,1967,年首次报道：,早产儿,但胎龄和出生体重相对较大,(,平均胎龄,34,周、平均出生体重,2.2kg);,原发疾病为严重,RDS;,有长期接受,100%,浓度氧、高气道压、无呼气末正压,(PEEP),的机械通气史,;,因呼吸困难、低氧、高碳酸血症持续辅助用氧超过,28 d;,胸片特征性改变。,1 Northway WH Jr,Rosan RC,Porter DY.Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease:bronchopulmonary dysplasia J.N Engl J Med,1967,276(7):357-368.,命名与定义,轻型,BPD(,又称为“新型,BPD”),，特点为,:,通常是出生体重,1 000 g,胎龄,7.25,SaO2 90-95%,PaO2 60-80mmHg),慢性期：保持,PaCO2 55mmHg,。,FiO2 90%,BPD,的治疗,表面活性物质：,VLBWI,早期给予表面活性物质使,BPD,的发生率降低了,10.9%,早期关闭,PDA,：,监护：,动脉血气，脉冲氧饱和度仪，毛细血管血气，监测,PH,，,PCO2,，肺功能监测,液体管理,尽量限液，保证尿量,1ml/kg/,小时，尿钠,140-145mEq/L,。开始给予,60ml/kg/,日液体，逐渐增加至,130-150ml/kg/,日,BPD,的治疗,药物治疗,（,1,）利尿以减少肺液储留。利尿剂由于降低了间质和支气管周围的液体能减轻呼吸窘迫的症状改善肺顺应性降低气道阻力改善气体交换。治疗,1,小时即可起效，最大作用可在,1,周达到。,A.,速尿：,0.5-1mg/kg/,次，,Bid,。副作用：肾脏钙质沉着，,耳毒性,，电解质紊乱，肾结石。应用低剂量或联合使用其他利尿剂结合补偿电解质得到良好的疗效。慢性期可隔日给予速尿,B.,氯噻嗪和安体舒通：用氯噻嗪替代速尿,10-20mg/kg/,次，,Bid,口服。氯噻嗪降低钙的排泌，和速尿合用减少钙的丢失减少速尿的用量。偶尔可用安体舒通，它对肺功能的影响尚未明确，剂量：,2.5mg/kg/,次,QD,BPD,的治疗,药物治疗,(2),支气管扩张剂药物治疗：,(3),色甘酸钠雾化吸入：,10-20mgQ6h,对气道及肺血管均起效用于对 支扩剂有效但仍有症状的,（,4,）激素：,（,5,）镇静剂：,（,6,）补充电解质：,BPD,的治疗,胸部理疗和吸痰：,营养支持,输血：,通常保证,Hct30-35%,Hb8-10mg/dl,增加的氧运输能改善生长情况，适宜代谢需求,输血时给予速尿,行为心理治疗：,个体化,糖皮质激素治疗,BPD,机制,调节肺内的炎症反应,减少中性粒细胞的聚集,减少蛋白酶的释放：白介素，前列腺素，氧自由基,减少蛋白质，脂肪的合成,增加表面活性物质及抗自由基酶的合成,减少间质水肿,降低肺毛细血管渗透性,支气管扩张作用,促进肺泡化？阻止了肺泡化？,减少肺间质纤维化,激素促进还是阻止肺泡化？,VLBWI,在宫内面对应激缺乏产生足够激素的能力。发展成,BPD,的病人皮质醇水平低，对促肾上腺皮质激素的反应性下降，实验表明生后不久既给低剂量的氢考,12,天降低,BPD,的发生,临床作用,提高了肺顺应性,降低了气道阻力,降低了氧浓度和气道压的需求,糖皮质激素治疗,CLD,中的几个问题,是否有效,何时治疗,如何治疗,治疗是否有价值,短期益处（,8,个研究,),对死亡率的影响（,8,个研究,),预防性激素治疗：短期治疗（,6,个研究,),对比早期和晚期的激素治疗,(Papile et al.),长期治疗,间断治疗,吸入治疗,急性副作用,长期应用是否有益处,长期应用的后果,是否有效？,大量的研究提示全身给予激素明显减少对呼吸机依赖的时间,但增加了严重的短期、长期副作用的危险,激素的副作用,急性副作用,免疫抑制,肾上腺抑制,医院内感染,肥厚性心肌病：暂时的，不影响心功能,糖耐量降低,胃肠道出血，溃疡，穿孔,分解代谢增加：,延迟生长和体重增加，延迟的头围增长,高血压,血象的改变,何时给予糖皮质激素治疗,生后早期全身激素治疗（,96,小时,),中，早期全身激素治疗（,7-14,天,),晚期全身激素治疗（,3,周后）,早期和晚期治疗的比较,对比早期和晚期治疗的疗效,(Papile et al.,NEJM 1998),对比,DEX,的不同给药方法治疗,371,个在生后,15,天有呼吸机依赖的极低出生体重儿,14,天的,DEX,逐渐减量治疗后给予,14,天的盐水,VS,14,天的盐水后再给予,14,天的,DEX,逐渐减量治疗,预后方面没有显著差异,(,死亡率，机械通气时间，氧疗时间，住院时间，,36,周,CLD,的发病率,),早期治疗组明显地增加了副作用,院内感染，高血糖，胃肠道出血,早期全身激素治疗,对象：早产儿生后,96,小时内诊断为,RDS,需要机械通气者,给药方法：地塞米松,0.5mg/kgx3days-0.25-0.125-0.05(/dayx3days),结果：研究显示矫正胎龄,36,周时,BPD,的发生率明显下降，撤机早，但不能降低死亡率；高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，肥厚性阻塞性心肌病的发生率明显增高，应用激素期间体重增长缓慢。,早，中期全身激素治疗,对象：早产儿依赖呼吸机治疗的,给药方法：地塞米松,0.5mg/kgx3days,，逐渐减量至不再需要机械通气或矫正胎龄,36,周，疗程不等，最长,42,天,结果：研究显示矫正胎龄,36,周时,BPD,的发生率明显下降，撤机早，能降低矫正胎龄,36,周时的死亡率；不能降低住院天数及氧支持的依赖；气胸，严重,ROP,，,NEC,，,IVH,的发生率没有增加；高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，感染，肥厚性阻塞性心肌病的发生率增高,晚期全身激素治疗,对象：早产儿在生后,3,周仍有呼吸机或氧依赖,给药方法：地塞米松,0.5-1mg/kgx3days,，逐渐减量疗程不等，,3-21,天，部分试验给予氢考,结果：不能改善生存率；不能减少住院天数；改善呼吸系统合并症降低氧需求；大部分患儿出院时均能离开氧：治疗后,7-28,天可拔管；降低矫正胎龄,36,周时的,BPD,发生率；高血压的风险增加；感染，,NEC,，胃肠道出血的发生率无明显增加，用药期间体重增长不良甚至体重下降,吸入激素,给药方式的不同可造成吸收量的差异,(.02%to 14%),慢的逐渐地改善肺功能,药效较全身用药弱,全身的急性副作用小,局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染,Implementing potentially better practices to reduce lung injury in neonates,执行更佳的策略减少肺损伤,PEDIATRICS Vol 111 NO.4 April 2003,Kelly Burch et al,降低肺损伤协作小组,-ReLI,（隶属于,NICU,质量改善工作网）,结论：明显地减少了,CLD,的发病率,策略(1),Vit A,的补充,：对于体重,18,拔管后应用,CPAP,，可允许的高碳酸血症,：应用,CPAP,以减少机械通气时间及再插管率；对于机械通气的病人保持,PaCO2 50-65,PH7.25,；在,PH7.25,PaCO260,时除非临床出现严重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暂停将不再插管,策略,(2),避免生后应用超生理量的激素,：避免生后,10-14,日内应用激素，,10-14,日在下列情况下可应用：患儿依赖呼吸机，难以撤机,;FiO2 0.4-0.5,MAP 8-9;,胸片出现肺间质气肿或早期囊性改变；除外了,PDA,及肺炎。用法：,DEX 0.2-0.3mg/kg/d,Bid,共,2,日，如果超过,2,日剂量减半,总疗程最好控制在,7-10,日内,体重,1000g,的给予表面活性物质或产房内即给予,CPAP,以建立和保持功能残气量减少机械通气时间,：对于体重,1000g,，,GA94%,停止氧供，当喂养和睡眠时无氧饱和度的下降。体重增长稳定，呼吸状态稳定。对于长期不能脱离氧供的如果体重增长稳定，家庭照看好的也可出院提供家庭氧疗。,教育培训：,培训父母,CPR,的技术及如何判断病人出现失代偿，培训设备的使用，给药及营养指导,基础值的测定,：包括重要的症状，体征，每日体重增长，出院体重，头围，身长，血气，红细胞压积，饱和度，电解质，胸片，心电图，眼，听力的筛查。,预后,死亡率；,生后一年的病死率为,10-20%,长期发病症：,（,1,）肺：可有呼吸快，呼吸困难，咳嗽，喘息。可持续数月至数年。常有气道高反应，增加了气管炎，肺炎的发病。,（,2,）心脏：肺动脉高压,（,3,）神经系统：,BPD,本身与神经系统的不良预后不相关，但激素治疗可引起认知的异常。,1/3-2/3,的病人在,2,岁时是正常的。运动不协调和视力障碍发生率比,IQ,低的要多。,（,4,）生长落后：与出生体重及,BPD,的程度，持续时间成正比。首先是体重的影响，其次是身高，头围。,1/3-2/3,的病人在,2,岁时有生长发育落后，学龄期,1/3,的病人体重，身高低于同龄的,3,个标准差。,谢谢聆听！,