儿童青少年糖尿病ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童、青少年糖尿病,内容提要,分类,流行病学,发病机制,诊断及临床表现,治疗,儿童、青少年糖尿病分类及特点,ADM atypical diabetes mellitus,非典型糖尿病,MODY maturity-Onset Diabetes of the Young,青少年发病的成人型糖尿病,ARLAN L,，,et,al.,Diabetes,Care,22:345,354,1999,董凌燕，中国糖尿病杂志,2002,年第,10,卷第,5,期,:298-299,中国也有报道,MODY,分型,包美珍，国外医学内分泌学分册,2001,年,11,月第,21,卷第,6,期,:281-283,内容提要,分类,流行病学,发病机制,诊断及临床表现,治疗,1,型糖尿病流行病学,2,型糖尿病流行病学,0-14,岁1型糖尿病发病率,DIABETES CARE,VOLUME 23,NUMBER 10,OCTOBER 2000:1516-1526,1型糖尿病发病率-种族,WHO diamond Project,调查结果显示不同地区不同种族发病率差异很大，最低年发病率不足,1.0/10,万,最高为36.0/10万,相差30多倍,在种族发病中白人儿童发病率最高,黄种人发病率最低,基因研究-,DQA1,和,DQB1,等位基因频率的不同可能决定了不同人种,1,型糖尿病的分布形式,朱禧星,.,现代糖尿病学,，,上海：复旦大学出版社,，,8:234-237,1型糖尿病发病率-地域,Joslins,Diabetes Mellitus.2007,20:350,每,100,，,000,人中的发病率,0,10,20,30,芬兰,加拿大,日本,古巴,科威特,以色列,法国,波兰,德国,荷兰,新西兰,丹麦,英格兰,美国,挪威,苏格兰,瑞典,1,型糖尿病的发病逐年增长,Joslins,Diabetes Mellitus.2007,20:350-351,发病率 （十万人,/,年）,中国儿童,1,型糖尿病发病率调查,年龄在,014,岁，,1990/19911994,年,调查城市 年发病率,/10,万 男,/,女 高发年龄（岁）,武汉,4.6 1.4 10-14,四川,2.3 0.7,10-14,大连,1.2 0.9 10-14,桂林,0.8 0.6 10-14,北京,0.9 0.6 10-14,上海,0.7 1.0 10-14,长春,0.8 0.5 10-14,南京,0.8 0.5 10-14,济南,0.4 1.0 10-14,沈阳,0.5 0.8 10-14,兰州,0.4 1.7 10-14,哈尔滨,0.3 1.0 10-14,南宁,0.5 0.4 5-9,长沙,0.3 1.5 10-14,郑州,0.6 0.2 10-14,海南,0.2 0.5 10-14,遵义,0.1 1.0 10-14,乌鲁木齐,0.8 1.1 10-14,香港,1.3 0.3 10-14,DIABETES CARE,VOLUME 23,NUMBER 10,OCTOBER 2000:1516-1526,总结,中国属于,1,型糖尿病低发地区；,1,型糖尿病中，,1014,岁是高发病期；,女性比男性发病率高。,1,型糖尿病流行病学,2,型糖尿病流行病学,全球儿童、青少年,2,型糖尿病流行病学,ORIT PINHAS-HAMIEL,，,et,al.The,Journal of,Pediatrics,May 2005:693-700,全球儿童、青少年,2,型糖尿病的患病率,ORIT PINHAS-HAMIEL,，,et,al.The,Journal of,Pediatrics,May 2005:693-700,国外儿童、青少年,2,型糖尿病发病率调查,Pima,印地安人：,50.9/,千人；,所有美国印地安人：,4.5/,千人；,加拿大克里族、,Ojibway,印地安人：,2.3/,千人；,西澳大利亚发病率为,1.27/10,万；,青少年,T2DM,患病率是北美,澳大利亚和新西兰的土著人群,日本初中生,2,型糖尿病发病率也逐年增高。,女性发病率比男性高；,大多数,2,型糖尿病的青少年与儿童伴有肥胖。,Fagot-,Campagna,A et al,J,Pediatr,.,2000 May;136(5):664-72,Sarah K McMahon,et al.MJA 2004;180(9):459-461,，,韩婷等，国际内科学杂志,2007,年,3,月第,34,卷第,3,期,:125-126,国内儿童、青少年,2,型糖尿病发病率调查,台湾：,男性：,9.0/10,万,女性,：,15.3/10,万,上海市卢湾区：,47.9/10,万；,男性,：,56.4/10,万；,女性,：,39.0/10,万；,11,14,岁,：,44.1/10,万；,15,19,岁,：,50.8/10,万。,北京市：,T2DM,：,214/10,万,IGR,：,428/10,万,总体患病率是同年龄,T1DM,患病率的,4,倍。,韩婷等，国际内科学杂志,2007,年,3,月第,34,卷第,3,期,:125-126,张昕等，中国循证儿科杂志,2006,年,9,月第,1,卷第,3,期,验纯，中国糖尿病杂志,2007,年第,15,卷第,5,期,:266-268,世界儿童和青少年血糖控制情况,Joslin,糖尿病学,第,14,版,:741,总结,儿童、青少年,2,型糖尿病越来越常见，需引起关注和重视；,大多数儿童、青少年,2,型糖尿病患者伴有肥胖；,世界儿童、青少年糖尿病血糖控制情况不理想。,内容提要,分类,流行病学,发病机制,诊断及临床表现,治疗,1,型糖尿病的病因及发病机制,遗传,环境,胰岛素缺乏,1,型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,廖二元等,.,内分泌学,2004,1436-1438,病毒,细胞毒性物质 其他,腮腺炎病毒 苯异噻二嗪 牛奶蛋白,风疹病毒 噻唑利尿酮 精神应激,柯萨奇病毒,B4,和,B5,四氧嘧啶 不良生活方式,巨细胞病毒 链脲霉素 母乳喂养的时间,脑心肌炎病毒 戊双咪 含氮化合物,Vacor,维生素,C,、,D,、,E,(CN-3,吡啶甲基 咖啡，茶,N-P-,硝基苯尿素),Hirschhorn,JN,，,et,al.,Pediatric,Diabetes 2003:4:87,100,ZVI,LARON*,，,American,Journal of Medical Genetics(,Semin,.Med.Genet.)115:4,7(2002),Suvi,M Virtanen and,Mikael,Knip,，,Am J,Clin,Nutr,2003;78:1053,67.,儿童、青少年,1,型糖尿病病因及发病机制,环境因素,胰岛出现炎性浸润（胰岛炎）,出现胰岛细胞自身抗原的抗体,儿童、青少年,1,型糖尿病病因及发病机制,免疫因素,许曼音，糖尿病学,:106,胰岛炎,胰岛细胞自身抗体,胰岛细胞抗体（,ICA,）,胰岛素自身抗体（,IAA,）,谷氨酸脱羧酶抗体（,GAD,65,抗体）,胰岛细胞表面抗体（,ICSA,）,可能抗原为葡萄糖转运蛋白,2,IA-2,抗体,特异性强,目前认为联合检测,IAA,，,IA-2,，,GAD,抗体是预测,1,型糖尿病最可靠的免疫学指标。,对胰岛细胞有毒性作用，抑制胰岛,细胞分泌功能,为诊断,1,型糖尿病的重要标志,许曼音，糖尿病学,:106-107,细胞凋亡,正常胰岛有巨大的储备功能,只有胰岛细胞破坏耗竭90%以上时,临床才出现糖尿病症状；,细胞破坏主要是细胞免疫而非体液免疫的作用；,1型糖尿病是一种由,T,淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性,b,细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。,许曼音，糖尿病学,:106,遗传易感性,启动,加速,调节,糖尿病前期,糖尿病,环境触发因素,体液免疫,细胞免疫,胰岛素,1,相分泌缺失,临床发病,细胞功能,100,%,0%,时间,1,型糖尿病的自然病程,2,型糖尿病的病因,遗传因素,环境因素,肥胖；,长期缺乏体力活动或锻炼；,热量摄入过多；,吸烟；,等等。,Joslin,糖尿病学，第,14,版,:736-737,李燕等，国外医学儿科学分册,2003,年,3,月第,30,卷第,2,期,儿童、青少年,2,型糖尿病的危险因素,肥胖,基因易感性,家族史,青春期（发病的平均年龄为,1216,岁）,性别（女性更高）,生活方式不良（久坐等）,种族,低体重或高体重新生儿,胎儿、婴儿期营养不良,黑棘皮病,ADA,，,DIABETES,CARE,VOLUME 23,NUMBER 3,MARCH 2000:382-388,Young TK,et,al.J,.Arch,Pediatr,Adolesc,Med,2002,156(7):651-655,Sarah K McMahon,，,et,al.MJA,2004,；,180,：,459-461,青春期,生长激素、性激素分泌增加,肥胖,内脏脂肪,胰岛素抵抗,PCOS,骨骼肌胰岛素抵抗,遗传和基因作用,遗传和基因作用,青少年,2,型糖尿病的发病机制（,1,）,ADA,，,DIABETES,CARE,VOLUME 23,NUMBER 3,MARCH 2000:382-388,高血糖,(,葡萄糖毒性,),蛋白质糖基化,-,细胞损害,胰岛素抵抗,脂毒性,GK,和其他,MODY,突变,细胞凋亡,药物,?,胰岛淀粉样变,Moneva,M and,Dagogo,-Jack S,Current Drug Targets.,2002;3:203-221,.,青少年,2,型糖尿病的发病机制（,2,）,脂解作用增加,肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加,高血糖,胰岛素抵抗,细胞,分泌缺陷,游离脂肪酸升高,葡萄糖毒性,脂毒性,青少年,2,型糖尿病的发病机制（,3,）,胰岛素敏感性正常,危险因素,胰岛素抵抗,代偿性高胰岛素血症,B,细胞功能失代偿,相对胰岛素缺乏,B,细胞功能损害,IGT,IFG,DM,2,型糖尿病发病的自然过程,David S et al.JAMA 2001,，,Sep26,，,vol286,，,No.12:1427-1430,内容提要,分类,流行病学,发病机制,诊断及临床表现,治疗,青少年糖尿病诊断标准,同成人,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度,200mg/dl,(11.1mmol/L,）,或 者,空腹血浆葡萄糖浓度,126mg/dl,（,7.0mmol/L),或 者,OGTT2,小时血浆葡萄糖浓度,200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天对上述结果进行核实,ADA,糖尿病防治指南,2007,诊断时应注意：,除非有高血糖危象，否则应在另,1,日重复试验以确认符合诊断标准,血糖为静脉血浆葡萄糖,随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系,空腹指无能量摄入至少,8,小时,随机血糖不能用于诊断,IGT,和,IFG,诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行,尿糖测定不能用于诊断,中国糖尿病防治指南,2004,版,儿童、青少年糖尿病分型诊断流程,诊断糖尿病,肥胖,空腹,C,肽,/,胰岛素,是,否,高,T2DM,低,自身抗体,+,-,T1DM,特发性,T1DM,或,MODY,自身抗体,-,+,空腹,C,肽,/,胰岛素,低,T1DM,T2DM,高,ADA,，,DIABETES,CARE,VOLUME 23,NUMBER 3,MARCH 2000:382-389,Silva,Arslanian,，,Horm,Res 2002;57(suppl 1):19-28,青少年,2,型糖尿病的筛查,筛查人群：肥胖（,BMI,与年龄、性别相匹配的,85th,位百分位数，或体重理想体重的,120%,）加上以下三个危险因素中的任意两个,一级或二级亲属有,2,型糖尿病,种族（印地安人、黑人、亚洲人、太平洋岛上人、西班牙人）,有胰岛素抵抗可能的相关疾病（,PCOS,、高血压、血脂紊乱、黑棘皮病）,开始年龄：,10,岁或青春期开始,频率：每,2,年筛查一次,指标：,FBG,ADA,，,DIABETES,CARE,VOLUME 23,NUMBER 3,MARCH 2000:382-389,Ingrid M.,Libman,et,al.Horm,Res 2007;67:22,34,1,型糖尿病的特征,起病急，,几日内突然表现明显的,“,三多一少,”,，,易发生酮症酸中毒,典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病,血浆胰岛素水平低,必须依赖胰岛素治疗,自身抗体,多为阳性,多饮、,多食,、多,尿,，中心性肥胖，近期无体重下降趋势，有或无急性酸中毒症状。,一般认为T2DM,不易发生酮症,，但美国非洲裔青少年,T2DM 患儿中42%有酮症,，,28%发生酮症酸中毒,，这些患者大多有肥胖,、黑棘皮病等长期胰岛素抵抗的表现。,少数,T2DM亦可见于不胖或偏瘦者,，在日本这类患儿多见于女性,。,儿童、青少年,2,型糖尿病的临床表现,赵薇等，临床儿科杂志,2005,年第,23,卷第,11,期,:831-832,内容提要,分类,流行病学,发病机制,诊断及临床表现,治疗,治疗原则,维持糖尿病儿童、青少年正常的生长；,改善糖尿病相关并发症的危险因素；,防治糖尿病并发症。,儿童、青少年糖尿病的治疗,饮食,运动,监测,药物,教育,心理治疗,饮食治疗,儿童、青少年糖尿病患者营养目标：,达到并维持最佳血糖水平；,实现理想的血脂和脂蛋白水平；,维持正常血压；,预防和（或）治疗糖尿病并发症；,改善机体的健康状态；,维持正常的生长发育；,Joslin,糖尿病学，第,14,版,:749,饮食治疗,儿童、青少年每天所需热量的通用指南,年龄 热量需要,012,岁 第一年,1000,千卡，,1,岁以后每年增加,100,千卡,1215,岁,女性,20002500,千卡，,12,岁以后每年增加,200,千卡,男性,2933,千卡,/,千克,1520,岁,女性,2933,千卡,/,千克理想体重,男性,3340,千卡,/,千克理想体重,理想体重（,kg,）,=,身高（,cm,）,105,Joslin,糖尿病学，第,14,版,:749,饮食治疗,蛋白质摄入,15%20%,；,婴儿,2.2g/kg,/d,，,1518,岁青年男性,0.9g/kg/d,脂肪量不超过总量的,30%,，饱和脂肪的比例低于,10%,，多不饱和脂肪低于,10%,，单不饱和脂肪占,10%15%,，每日总胆固醇应在,300mg,以下；,碳水化合物占,5560%,；,适当补充膳食纤维、维生素和矿物质,。,Joslin,糖尿病学，第,14,版,:749,运动治疗,1,型糖尿病患儿，可以通过体育锻炼与饮食和药物治疗相配合，达到血糖的最佳控制，锻炼体魄。,2,型糖尿病患儿多伴有肥胖、血脂异常、高血压等，运动治疗可以：,减轻体重；,减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素的用量；,促进肌肉发育、改善骨骼肌生长和强度；,改善血脂异常、高血压；,并且有利于患儿心理健康等等。,Joslin,糖尿病学，第,14,版,:751,运动治疗注意事项,运动的强度,运动的时机,运动时低血糖,监测,血糖、血脂、血压的监测,糖尿病并发症的监测,监测,血糖,血糖监测,：,HbA1c,：诊断时测一次，以后每,3,个月测定一次；,血糖自我监测（,SMBG,）：,在急性疾病期间，每天至少监测,46,次血糖；,血糖控制稳定时，可每周检测一次空腹和餐后血糖。,Joslin,糖尿病学，第,14,版,:753,监测,血脂（,1,）,1,型糖尿病：,青春期前儿童：,如下情况，在血糖控制良好后，,2,岁的儿童在糖尿病诊断时检测血脂,，,有高胆固醇血症家族史（总胆固醇,240mg/dl,）；,家族内,55,岁前有心血管疾病的；,家族史不清楚的。,如果没有上述的家族史，第一次筛查应该在青春期（,12,岁）；,如果,LDL,100mg/dl(2.6mmol/L),，每,5,年检查一次血脂。,2007,年,ADA,指南：,381-389,监测,血脂（,2,）,1,型糖尿病：,青春期儿童（大于,12,岁）：,诊断糖尿病时（血糖控制良好），需检测血脂；,LDL,100mg/dl,（,2.6mmol/L,），每,5,年测一次血脂。,血脂不正常的患者，无论年龄多大，应该每年监测血脂,2,型糖尿病：诊断时测血脂，以后每,2,年监测一次。,血脂控制的目标是：,LDL,100mg/dl,，,TG,150mg/dl,，,HDL,35mg/dl,DIABETES CARE,VOLUME 30,Supplement1,，,JANUARY2007,，,S24-25,DIABETES CARE,VOLUME 26,NUMBER 7,JULY 2003:2194-2197,监测,血压,糖尿病患者在诊断时，须检测血压，,若血压与年龄、性别、身高匹配的血压的第,90,个百分位数，为正常血压；,若血压在与年龄、性别、身高匹配的血压的第,90,个百分位数至第,95,个百分位数，为高血压前期；,若血压与年龄、性别、身高匹配的血压的第,95,个百分位数，可诊断为高血压。,DIABETES CARE,VOLUME 30,Supplement1,，,JANUARY2007,，,S24-25,监测并发症,酮症或,DKA,1,型糖尿病患儿与部分,2,型糖尿病患儿易发生酮症或,DKA,，因此必须定期监测尿酮体，通常血糖较高时，须查尿酮体，若增高，要及时处理。,监测并发症,糖尿病肾病,年龄,10,岁，糖尿病病程,5,年，应检测随机微量白蛋白,/,肌酐比值；,如果有微量白蛋白尿，应该监测,24h,微量白蛋白尿，并开始应用,ACEI,类药物；,当血压接近正常的高限值时，开始饮食和运动治疗，如果,36,个月未达到目标血压值，开始药物治疗；,药物首选,ACEI,类,DIABETES CARE,VOLUME 30,Supplement1,，,JANUARY2007,，,S24-25,监测,视网膜病变,患者,10,岁，糖尿病病程为,35,年，需要做眼底镜检查；,每年监测一次。,需向患者及家属讲明视网膜病变的危险性。,DIABETES CARE,VOLUME 30,Supplement1,，,JANUARY2007,，,S24-25,监测,自身免疫性疾病,1,型糖尿病患儿还需要检测其他自身免疫性疾病，包括：,甲状腺功能、肾上腺功能和胃肠道疾病；,胃肠道疾病是一种免疫介导的功能紊乱性疾病，,1,型糖尿病患者比正常人明显增高；,胃肠道疾病症状包括：腹泻、腹痛、体重减轻、生长不良、慢性疲劳、营养不良等胃肠道症状；,有症状的肠道疾病应该用,tTG,抗体或抗,-EMA,，检测血清,IgA,水平。,Joslin,糖尿病学,:753,DIABETES CARE,VOLUME 30,Supplement1,，,JANUARY2007,，,S24-25,儿童和青少年糖尿病血糖控制目标,评价,血糖目标,mg/dl,进餐前 睡前,/,夜间,幼儿与学龄前儿童（,0-6,岁）,HbA1c,7%-9%,全血,90-180 100-200,血浆,100-20 110-220,学龄儿童（,6-12,岁）,8%,全血,70-180 90-180,血浆,80-200 100-200,青少年（,13-19,岁）,7%,全血,70-150 80-160,血浆,80-170 90-180,原因,易发生低血糖,青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高,1.,有严重低血糖的风险。,2.,发育和心理问题。,3.,如能达到,7%,以下而避免低血糖更好。,Joslin,糖尿病学第,14,版,:740,DIABETES CARE,VOLUME 30,Supplement1,，,JANUARY2007,，,S24-25,糖尿病教育,生活方式的改变,个体化的心理治疗,药物：二甲双胍治疗,目标为：,FBG,7mmol/L,或,HbA1c,7%,达到目标,继续治疗,未达到目标,治疗,3-6,个月,睡前加用,基础胰岛素,达到目标,继续治疗,未达到目标,治疗,3-6,个月,胰岛素强化治疗,Ingrid M.,Libman,et,al.Horm,Res 2007;67:22,34,儿童、青少年,2,型糖尿病治疗推荐表,起始剂量为,1000mg/,天，晚餐顿服，治疗,12,周后，如果能耐受副反应，可增加到,1000mg/,次，每天,2,次；,DKA,患者禁用。,注：,当,FBG,200mg/dl,或,HbA1c,8.5%,与（或）酮症，,立刻开始胰岛,素强化治疗，,迅速达标。,药物治疗,口服药治疗,已经被批准用于儿童、青少年的口服降糖药只有二甲双胍。,格华止（二甲双胍）被,FDA,批准用于,10,岁以上的青少年。,国际内科学杂志,2007,年,3,月第,34,卷第,3,期,药物治疗,胰岛素治疗,除了蜜月期中，,1,型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗；,2,型糖尿病儿童、青少年患者早期可以通过饮食、生活方式的干预，配合口服药治疗，当胰岛功能逐渐减退时，仍然需要胰岛素治疗。,有研究显示，对于,2,型糖尿病的儿童、青少年，早期强化血糖控制，可以减少高糖对,B,细胞和周围组织的毒性。,Sellers EA,et,al.J,Pediatr,Endocrinol,Metab,2004;17:1561,1564,目前可用于儿童、青少年的胰岛素的特点,胰岛素类型,起效时间,最大作用时间,持续时间,适应人群,诺和锐,1020min,13h,35h,2,岁以上,优泌乐,15min,3090min,24h,12,岁以上,人胰岛素,R,3060min,23h,36h,均可,NPH,24h,410h,1016h,均可,30R,30min,212h,1424h,均可,50R,30min,23h,1024h,均可,Joslin,糖尿病学，第,14,版：,744,儿童、青少年糖尿病通常皮下注射胰岛素剂量,类型 无,DKA,表现 有,DKA,表现,1,型糖尿病,儿童、青春期前儿童,0.250.5/kg/d,0.50.,7,5/kg/d,青少年、青春期青少年,0.50.,7,5/kg/d 0.,7,5,1,/kg/d,2,型糖尿病,青少年,20-40u/,天,常作为中效胰岛素的起始剂量，根据高血糖水平，胰岛素需要量可明显增加。,Joslin,糖尿病学，第,14,版,:744,1,型糖尿病患者胰岛素应用方式,多次胰岛素注射,每日,4,次胰岛素注射：三餐前,R,或速效胰岛素类似物,+,睡前中效胰岛素；,每日,5,次胰岛素注射：三餐前,R,或速效胰岛素类似物,+,早餐前和睡前中效胰岛素。,胰岛素泵治疗,：是最理想的治疗模式，人胰岛素,R,、速效胰岛素类似物均可用于泵中。,预混胰岛素,的应用不推荐用于,1,型糖尿病患者，但实际临床工作中，仍是治疗方法的一种。通常,2/3,剂量用于早餐前，,1/3,剂量用于晚餐前。,2,型糖尿病胰岛素应用方式,口服药联合基础胰岛素,：,二甲双胍,+,睡前,NPH,或二甲双胍,+,早餐前、睡前,NPH,，早餐前,NPH,的剂量根据晚餐前血糖调整，睡前,NPH,剂量根据空腹血糖调整；,预混胰岛素,：通常每日,2,次，早餐前,2/3,，晚餐前,1/3,；,多次胰岛素注射,：可早期强化治疗，也可晚期替代治疗，方法同前。,胰岛素泵治疗,。,儿童糖尿病的特点,活动不规律,进食不规律,夜间睡眠时间长,注射部位小,对胰岛素敏感,经常发生感染性疾病,诺和锐,在儿童、青少年糖尿病患者中的应用,胰岛素类似物,-,诺和锐,由于其药代和药效学的改进，在儿童和青少年糖尿病患者中的应用更为方便，同时也有效和安全,儿童、青少年糖尿病患者,理想的胰岛素生理性治疗方案,诺和锐基础餐前强化治疗,诺和锐胰岛素泵中使用,诺和锐,-,更好的模拟餐时胰岛素分泌,0,10,20,30,40,50,60,70,0600,0900,1200,1500,1800,2100,2400,0300,0600,胰岛素,(,mU/l,),正常人胰岛素,皮下注射门冬胰岛素,+NPH,进餐,Polonsky,KS,Given,BD.,N,Engl,J Med.,1988 May 12;318(19):1231-9.,AnderLindholm,et al.,Clin,Pharrmacokinet,2001;49(9):641-649,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,加餐前注射诺和锐,TM,诺和锐,在,2,6,岁儿童中的应用,背景,在小儿患者中由于进餐不规律及进餐情况的不可预见性，餐前胰岛素注射存在一定的局限性,餐后注射为根据进餐量调整胰岛素剂量提供了方便,目的,该研究比较了小儿,T1DM,患者餐后注射诺和锐,和餐前注射人胰岛素的安全性和有效性,Pediatr,Diabetes.,2007 Oct;8(5):278-85.,1415,研究设计,2,6,12,14,18,24,2,3,4,5,6,7,8,1,Week,Visit,Period 1,Period 2,Screening,Randomisation,Crossover,End of study,NovoRapid,NovoRapid,HI,HI,0,1415,Pediatr,Diabetes.,2007 Oct;8(5):278-85.,七点血糖谱,0,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Breakfast,B+90,Lunch,L+90,Dinner,D+90,Bedtime,Blood glucose(mmol/l),NovoRapid,HI,1415,Pediatr,Diabetes.,2007 Oct;8(5):278-85.,血糖控制,Postprandial NovoRapid,Preprandial,HI,HbA,1c,(%),0.1,0.2,NS,Fructosamine(,mol/l,),20.1,18.3,NS,所有低血糖事件,847,845,NS,发生率,(events/week),2.75,2.74,NS,1415,Data are mean differences,unless otherwise indicated,Pediatr,Diabetes.,2007 Oct;8(5):278-85.,治疗满意度,DTSQ,*,p,0.05,*,0,1,2,3,4,5,6,7,Satisfaction to continue present treatment,Recommend insulin to someone else?,Effect of diabetes on school social activities,General health,Frequency of unacceptably low blood sugar,Frequency of unacceptably high blood sugar,Satisfaction with insulin treatment,Mean DTSQ score,NovoRapid,HI,1415,Pediatr,Diabetes.,2007 Oct;8(5):278-85.,研究结论,在儿童中餐前和餐后注射诺和锐,同样安全有效,餐后注射诺和锐,低血糖风险并未增加,进餐后注射诺和锐,与餐前注射人胰岛素同样有效,餐后注射诺和锐,的益处有,:,增加了就餐的灵活性,便于根据进餐量调整胰岛素剂量,Danne,et al.Diabetes Care.2003 Aug;26(8):2359-64.,1200,儿童、青少年糖尿病患者,理想的胰岛素生理性治疗方案,诺和锐基础餐前强化治疗,诺和锐胰岛素泵中使用,理想的泵用胰岛素的特点,诺和锐,第一个获得,FDA,批准,在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物,各种胰岛素的等电点,诺和锐,赖脯胰岛素,人胰岛素,缓冲液（磷酸盐）,(mM),7.0,7.0,6.7,产品的,pH,7.27.6,7.07.8,7.27.5,等电点,(,pI,),5.1,5.65,5.4,在,pH 6.0,时各种胰岛素的性状,1.Data on file,Novo Nordisk,2.,Humalog,product monograph,赖脯胰岛素,人胰岛素,诺和锐,诺和锐有最好的抗等电沉淀作用,Poulsen,et al.,Diab,Technol,Ther,2005;7:142,50,在胰岛素泵中使用，诺和锐,结晶更少,在胰岛素治疗中使用诺和锐或人胰岛素结晶情况的对比,Bode et al.Diabetes Care 2001;24:69,72,诺和锐,Vs.,赖脯胰岛素试验,选取,20,例应用,CSII,治疗的,1,型糖尿病患者，进行随机，双盲，交叉试验,诺和锐,Vs.,赖脯胰岛素进行,CSII,治疗,了解导管相关并发症及对皮肤和皮下组织的刺激情况,问卷调查内容,注射部位疼痛,/,烧灼感,注射部位炎症反应,注射部位皮肤发红,注射部位皮肤和皮下组织硬结,导管阻塞,诺和锐,Vs.,赖脯胰岛素 在,CSII,中使用,副作用更少,Siegmund e,t al.Diabetes 2005;54(Suppl 1):A105,更多泵使用者首选诺和锐,20,40,60,80,100,诺和锐,赖脯胰岛素,患者比例,(%),68.4%,15.8%,0,15.8%,无偏好,Siegmund e,t al.Diabetes 2005;54(Suppl 1):A105,诺和锐,Vs,人胰岛素和赖脯胰岛素 更佳的血糖谱,Bode et al.Diabetes Care 2002;25:439,44,血糖,诺和锐,Vs,人胰岛素和赖脯胰岛素 更少的低血糖事件,诺和锐,Vs,人胰岛素和赖脯胰岛素 更少的低血糖事件,Bode,et al.Diabetes Care,2002;25:439,44,诺和锐,在,CSII,中的应用,更好的有效性,诺和锐,更显著改善血糖,更少的低血糖发生率,诺和锐与赖脯胰岛素相比低血糖事件的发生减少,36%,应用诺和锐的患者,41%,无夜间低血糖发作，而赖脯胰岛素为,25%,结晶更少,1,与人胰岛素相比，诺和锐,能显著减少结晶的形成,皮肤刺激更少,2,与赖脯胰岛素相比，诺和锐,能显著减少烧灼痛、炎症和皮肤发红,Poulsen,et al.Diab,Technol,Therap,2005;7:142,50;,Bode et al.Diabetes Care 2001;24:69,72.,Siegmund e,t al.Diabetes 2005;54(Suppl 1):A105,诺和锐应用于儿童、青少年糖尿病患者的优势,诺,和锐,餐时注射，利于调整饮食习惯,诺和锐有效控制餐后血糖，低血糖发生率相对较低,即使餐后,15,分钟注射，诺和锐,仍可良好的控制餐后血糖，且不增加低血糖风险,诺和锐严重夜间低血糖发生风险明显降低,诺,和锐,具有较强的灵活性、方便性,诺和锐应用于胰岛素泵更安全、有效,Brunner,GA.Diabet,Med 2000;17(5):371-375,高血脂治疗（,1,）,1,型糖尿病：,血脂异常时，首先严格控制血糖、饮食和生活方式治疗；,LDL,160mg/dl,（,4.1mmol/L,）或饮食和生活方式治疗后，,LDL,在,130159mg/dl,（,3.44.1mmol/L,）选用药物降脂治疗；,血脂控制目标为,LDL,100mg/dl,（,2.6mmol/L,）。,DIABETES CARE,VOLUME 30,Supplement1,，,JANUARY2007,，,S24-25,高血脂治疗（,2,）,2,型糖尿病：,尽可能严格控制血糖，饮食治疗；,如果患者超重或肥胖，应该减轻体重；,如下情况药物治疗：,年龄,10,岁；,LDL,130mg,/dl,。,药物可选用他汀类；,如果,TG,1000mg/dl,，药物选用烟酸衍生物。,处理其他冠心病的危险因素：血压、吸烟、活动少、肥胖。,DIABETES CARE,VOLUME 26,NUMBER 7,JULY 2003:2194-2197,儿童、青少年,2,型糖尿病患者经常会伴有高血压；,当诊断为,2,型糖尿病时，需要监测血压；,血压与年龄、性别、身高匹配的血压的第,95,个百分位数，就需要治疗；,治疗首先采用减肥、生活方式改变、运动和饮食治疗，如果不能控制，需药物治疗；,药物治疗首先,ACEI,类药物，单药治疗无效时，可联合其他降压药物治疗；,目前临床没有关于儿童、青少年的降压治疗的实验结果。,儿童、青少年糖尿病合并高血压的治疗,Ingrid M.,Libman,et,al.Horm,Res 2007;67:22,34,心理和精神治疗,美国费城一家儿童医院统计了该院的,237,例,2,型糖尿病患儿，发现其中,46%,的患儿有神经精神疾病，包括忧郁症、精神分裂症等疾病。,美国对,134,名,1,型糖尿病患儿的父母进行研究发现，患儿的父母心理压力的程度与患儿的年龄、家庭的经济状况负相关，与患儿的血糖控制情况负相关。,Lorraine E,，,et,al.Pediatric,Diabetes 2005:6:84,89,Randi Streisand,et al.,Journal of,Pediatric,Psychology,30,(,6,)pp.,513,521,2005,需要直接利用人类胰岛，更好的理解人类,1,型糖尿病的病因,需要动态观察鼠和人类胰岛，更好的理解胰岛,B,细胞死亡和再生的动力学（双光子和其他技术）,需要多种 专业包括免疫、胰岛生理等多学科的专家，来深入研究该疾病,在任一药物被批准前，需要验证联合治疗的作用,需要建立合适的生物标记，能准确预测某种干预的疗效。纵向的,T,细胞研究非常重要，尤其是,T1D,表现出是一个反复破坏胰岛的过程？,最终目标是早期儿童疫苗，使免疫系统对胰岛,B,细胞耐受,T1DM,未来的研究方向,68,th,ADA Outstanding Lecture,Thank You!,