肠内肠外营养支持ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠内外营养支持,1,是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。,最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。,包括肠内营养（,enteral nutrition,，,EN,）和肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）,“,外科营养,”,是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。,”,-Dr.James Stevens,现已从外科治疗领域扩展到内科、老年精神科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。,肠内与肠外营养支持,2,PN,与,EN,的营养成份,及时补充优于事后纠正,3,营养风险评分,NRS-2002,4,简易营养状态评定,参数 轻度不良 中度不良 重度不良,体重测定,(,下降,)10%-20%20%-40%40%,中上臂肌围,80%60%-80%80%60%-80%60%,白蛋白,(g/L)30-35 20-30 1.50 1.00-1.50 80%60%-80%1200 800-1200 800,迟发超敏反应 硬结,70%),切除,放射性肠炎。,小肠疾病,SLE,，胶原性疾病,(,硬皮症,),，,假性肠梗阻，多发肠外瘘,局限性肠炎。,顽固性呕吐化疗或原因不明。,严重腹泻肠道疾病,感染,.,大剂量化疗,放疗和骨髓移植,.,胃肠功能障碍引起的营养不良,.,重度分解代谢,:50%,烧伤,大手术,脓毒血症。,肠外营养（,PN,）准则,43,44,1986,年,2,月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，长期提供生存所需的全套全静脉营养产品,.,44,PN,支持的方法,中心静脉营养（,central parenteral nutrition,，,CPN,）,周围静脉营养（,peripheral parenteral nutrition,，,PPN,）,即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。,45,周围静脉营养（,PPN,）,如果病人可耐受的液体总量,2000ml/d,，给予,PPN,或,PPN,加,EN,是可以实现的。,46,PN,支持的方法,对于需长期,PN,支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（,CPN,）。,由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做,CPN,的途径。,47,CPN,支持的方法,48,肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。,非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。,肠外营养制剂,49,肠外营养每日推荐量,能量,2030Kcal/(kg.d),每,1Kcal/(kg.d),给水量,11.5ml,葡萄糖,24g/(kg.d),脂肪,11.5g/(kg.d),氮量,0.10.25g/(kg.d),氨基酸,0.61.5g/(kg.d),电解质（肠外营养成人平均日需量）钠,80100mmol,钾,60150mmol,氯,80100mmol,钙,510mmol,镁,812mmol,磷,1030mmol,脂溶性维生素：,A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg,水溶性维生素：,B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug,泛酸,15mg,菸酰胺,40mg,叶酸,400ug C 100mg,微量元素：铜,0.3mg,碘,131ug,锌,3.2mg,硒,3060ug,钼,19ug,锰,0.20.3mg,铬,1020ug,铁,1.2mg,50,糖类,糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。,但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜,300,400g,。,葡萄糖约占总热量的,50,60,。,51,脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。,脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注。,由大豆油精炼而成的脂肪乳剂。,开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。,脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供,1,2g,kg(,体重,),，约占总能量的,20,30,。,脂肪,52,氨基酸,可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。,平衡型复方氨基酸,溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到,1,：,13,时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。,不平衡型氨基酸溶液,配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。,不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。,选用应视应用目的、病情等因素而定。,53,水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。,现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。,维生素,54,微量元素,正常饮食或短期,TPN,时一般不会出现微量元素缺乏。长期,TPN,时，则应重视微量元素缺乏问题。,目前已知人体所需的微量元素有,10,余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。,这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。,现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。,55,肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。,肠外营养支持的并发症及其防治,56,气胸,血管神经损伤,胸导管损伤,纵隔损伤,空气栓塞,心脏损伤,导管内血栓形成,导管错位或移位,静脉内血栓形成,血栓性静脉炎,此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。,与静脉穿刺置管有关的并发症,57,与,TPN,有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。,局部感染,导管性败血症,肠源性感染,感染性并发症,58,高血糖高渗性非酮症昏迷,低血糖休克,高脂血症及脂肪超载综合征,氨基酸代谢异常,电解质紊乱,肝胆系统损害,代谢性并发症,59,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖,葡萄糖输入过快,胰岛素分泌不足,胰岛素功效下降，如,“,胰岛素抵抗,”,感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全,低血糖,输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,60,脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、,-,氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节,当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用,患者禁食状态下单独输注脂肪乳：,代谢终产物中出现酮体 酮症,-,氧化生成的大量乙酰辅酶,A,堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强,当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积,单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！,单瓶输注脂肪乳：代谢变化,61,脂肪超载综合征,短时间内大量脂肪氧化 发热,脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集,肺小血管栓塞 急性肺损伤 呼吸衰竭,微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等,胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,应引起特别重视，定期（每周,12,次）观察血液生物化学指标及矿物质水平是早期发现的基本措施，,TPN,能量供给从低水平,1520kcal/,（,kg,d,）,开始、逐渐增加是预防的关键原则。,62,单独输注氨基酸,-,不平衡供给的营养缺陷,供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖,机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害,63,单独输注氨基酸的缺陷,-,高氨血症,氨基酸输入过快,水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）,精氨酸不足，将氨转成尿素受影响,严重肝病、重度营养不良、严重感染,渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,64,TPN,并发症,钙、磷代谢并发症,低磷、低钙血症,高钙血症,维生素,D,缺乏或过多,原因：,补充不足,供给过多或维生素,D,过多,供给过多或不足,65,TPN,并发症,其他,低钾或高钾血症,低镁血症,微量元素缺乏,贫血,出血,维生素过多,血清,AST,、,ALT,、,AKP,升高,胆汁淤积,原因：,利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调,供镁不足,补充不够或不及时,铁、叶酸、维生素，铜缺乏,维生素,K,缺乏,供给过量,氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积,胆汁的水分含量降低,66,长期禁食及,TPN,治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。,消化道并发症,67,肠外营养：,“,全合一,”,包括,“,各种营养物质,”,双能源系统供能,科学地混合配制,同一容器,(,玻璃瓶或塑料袋,),所有成份同时输注病人,68,“,全合一,”,的特性和优势,更少的护理时间,更少的床旁技术设备,较少的并发症治疗费用,减少病人的住院时间,糖脂利用率,氮平衡,代谢性并发症,污染，导管感染,各种成份得到稀释,静脉炎和血栓形成,69,谢谢！,70,