重症医学资质培训重症病人的胃肠功能障碍.pptx

大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症医学资质培训重症病人的胃肠功能障碍,肠功能衰竭及其相关概念,腹泻、肠内营养不耐受及其处理,腹胀、胃肠动力障碍及其处理,应激性溃疡及其处理,腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理,警惕肠系膜血栓形成、肠梗死,提纲,2,一、危重病人的肠功能衰竭,“肠衰竭”在50 年代即在文献中出现并沿用至今,但是没有完整的含义,Irving M定义(1956)：“功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收”,Fleming 与Remington定义(1981)“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”,Deitch 定义,“肠功能障碍”定为腹胀,不耐受食物5 天以上;而“肠衰竭”则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎,3,胃肠功能障碍的定义,粘膜屏障功能障碍,消化、吸收障碍,动力障碍,黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护,肠外与肠内营养 2004，3 11（2）65-67,4,功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征,小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻,急性,可逆转,以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍,黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004，3 11（2）65-67,肠功能障碍的分型,5,肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：,动力障碍,吸收不良腹泻,应激性溃疡,无结石性胆囊炎,腹腔高压,肠源性感染,Current Opinion in Anaesthesiology 2005,18:123127,6,法国的一个多中心研究,几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难,约2/3的ICU病人发生胃肠动力障碍,40的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受,16 的病人表现为便秘,Montejo JC et al,Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients:A multicenter study.Crit Care Med 1999;27:1447-1453,ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查,7,危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型,表现类型,发生率n(%),表现类型,发生率n(%),不能进食,386(76.9),腹痛,156(31.1),返流,60(11.9),腹泻,154(30.7),胃肠减压,296(59.0),肠鸣音减弱,95(18.9),胃潴留,116(23.1),肠鸣音消失,13(2.6),腹胀,306(60.9),便秘,68(13.5),南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：,8,胃肠功能障碍分级分布,9,左：胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线(r=0.544,P0.01)；,右：胃肠功能评分与SOFA评分的相关性直线(r=0.387,P0.01),胃肠功能障碍评分与病情严重度的相关分析,10,胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系,不同评分组病人死亡率的比较(P12mmHg,腹腔间室综合征（ACS）,-IAP20mmHg(有/无 APP 25mmHg,Intensive Care Med(2006)32:17221732,38,分类,原发 ACS,is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention.,继发ACS,refers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region.,复发ACS,refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.,39,ACS的临床表现,血液动力学的改变,呼吸系统的改变,对肾脏的影响,对肠道和肠粘膜的影响,对神经系统的影响,40,连续生命体征和腹腔压力监测,优化全身组织灌注，维护器官功能,非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害,对顽固的腹腔高压迅速手术减压.,IAH/ACS,的早期处理原则,Intensive Care Med(2007)33:951962,41,EGDT适合IAH/ACS时的液体治疗,充分认识监测陷阱:,压力指标需要校正：,Transmural PAOP=PAOP-0.5*IAP,Transmural CVP=CVP-0.5*IAP,腹腔灌注压（APP）,APP=MAPIAP,肾脏滤过梯度(FG),FG=GFPPTP=MAP2IAP,IAH/ACS的监测建议,42,高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，避免增高腹腔压力,早期使用升压药物,维持腹腔灌注压 60 mm Hg，可以减少ARF的发生Crit Care Med 2008；36:834841,可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免继发ACS.Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):255,维持腹腔灌注压 60 mm Hg,如果保守治疗不能维持APP在5060mmHg，提示需要开腹减压,IAH/ACS的液体治疗建议,World J Surg(2009)33:11161122,43,增加腹壁顺应性,镇静、镇痛 肌松,体位,减少腹腔内容物,胃肠减压，灌肠，,-肛管减压、胃肠动力药物,减少腹腔内液体集聚,经皮穿刺引流,纠正液体正平衡,液体限制,利尿剂,胶体,CVVH,非手术减压,降低腹腔压力,手术减压,IAP20mmHg伴ACS？,非手术治疗无改善,腹膜后出血,腹腔开放减压的指征,44,吴，52y，SAP腹腔间室综合症、膀胱压34cmH2O 、CVP20cmH2OARDS、休克、急性肾功能衰竭,病例 腹腔间室综合征以及腹腔开放减压,45,46,Intraabdominal pressure were indirectly measured by bladder pressure measurement.,47,48,Urine Output and BUN,SCr Changes during CBP,CHVHF(4L/h),CVVH(2L/h),CVVH Discontinued,49,50,六、警惕肠坏死：,男，38岁，车祸致胸外伤、脑外伤,间断腹胀，肠内营养耐受不良,1月后，休克,死亡,肠系膜血栓形成,51,52,肠系膜静脉广泛血栓形成,腹腔血性渗液约2000ml,Treitz韧带下40cm空肠坏死约50cm，远端小肠水肿，系膜V广泛血栓形成,SMA主干及分支搏动良好，SMV壁厚，扩张,53,肠系膜动脉栓子所致肠梗死,54,机械性肠梗阻,男，28岁,SAP,持续腹胀,腹腔高压,休克,55,56,57,58,肠系膜根部扭转900度,59,问题、,ICU病人早期肠内营养安全吗？,如何提高重症病人肠内营养的安全性？,60,要点提示：,肠功能衰竭的相关概念和临床表现,腹泻和肠内营养耐受不良的原因和处理原则,腹胀的原因和处理原则,应激性溃疡的处理原则,腹腔高压的概念和处理原则,警惕ICU病人的机械性肠梗阻和肠坏死,61,THE END,