医院感染诊断(72p).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院感染诊断,概 述,医院感染是指在医院内获得的一切感染。涉及到世界各国各级医院医务人员面临的突出公共卫生问题，是现代医院管理、医疗质量与护理质量的重要内容。,医院感染的起源,1,、,医院感染伴随着医院的诞生而出现,2,、,医院感染起源于医疗机构的形成和医院的交叉感染,3,、,1847,年,Semmel,-Weiss,是医院感染领域的先驱。他,提出的双手消毒方法大大减少了产褥热的死亡率。,4,、,1867,年,Lister,提出感染是由于微生物在人与人之间传播。最早提出消毒的概念。,5,、,1889,年,John Hopkins,医院手术室护士因对消毒液过敏而开始使用橡胶手套。,6,、,Nightingale18541856,年在有名的克里米亚战争中，改善英国战地医院卫生条件，采取隔离传染病人，病房通风等措施来达到预防和控制医院感染。,一、医院感染的定义,医院感染（,Nosocomial,Infection,，,Hospital Infection,或,Hospital Acquired Infection,）,是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,医院感染的判定原则：,医院感染的诊断无异于一般临床诊断，但其有特定的判定原则,。,1,、,下列情况属于医院感染,。,无明确潜伏期的感染，规定入院,48,小时后发生的感染为医院感染,;,有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。,本次感染直接与上次住院有关。,在原有感染基础上出现其他部位新的感染,(,除外脓毒血症迁徙灶,),，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体,(,排除污染和原来的混合感染,),的感染。,新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。,由于诊疗措施及获得的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。,医务人员在医院工作期间获得的感染。,2,、下列情况不属于医院感染。,皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。,由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。,新生儿经胎盘获得（出生后,48,小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。,患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,二、医院感染分类,（一）医院感染按其病原体的来源不同，可分为内源性感染和外源性感染二大类。,内源性感染,（,endogenous,nosocomial,infections,）,也称自身感染（,auotogenous,infections,），,是指引起感染的病原体来自本人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物。,外源性感染,(exogenous,nosocomial,infections),也称交叉感染（,cross infection,），,是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人、病人与医务人员、病人与环境。,(,二,),、医院感染按其部位分类,医院感染除了按病原体来源分类外，另外一种分类形式即根据感染部位进行分类，这种分类方式主要依据人体受感染的部位而定，通常可分为：,呼吸系统医院感染；,心血管系统医院感染；,血液系统医院感染；,腹部和消化系统医院感染；,中枢神经系统医院感染；,泌尿系统医院感染；,手术部位医院感染；,皮肤和软组织医院感染；,骨、关节医院感染；,生殖道医院感染；,口腔医院感染；,其它部位医院感染。,三、医院感染的诊断依据,根据临床症状、体征、化验检查以及其他的辅助检查方法，包括,X,线、,B,超、,CT,、,MRI,、,活体组织检查、针刺抽吸引物等结果进行综合分析判断。,四、医院感染常见的病原菌,在临床上引起医院感染常见的病原体有细菌、病毒、真菌、衣原体、放线菌、螺旋体、立克次体、支原体等。但最主要的是细菌，占,90%,以上。,（一）病原学变迁,医院感染病原体不同于一般社会性感染，以条件致病菌和,G,杆菌为主，占了近,70%,，真菌感染的比例在不断上升，而且随着各种介人性诊疗措施的增加，免疫抑制剂，放疗、化疗的应用及病人自身免疫力的下降，一些非致病菌已成为医院感染的病原菌。同时一些病毒如,HBV,、,HCV,、,HGV,、,HEV,、,HIV,等，也给医院感染增加了新的威胁。,（二）细菌对抗菌药物的耐药性快速增长,自,1955,年美国首先分离出多重耐药的志贺氏菌以来，一些多重耐药菌株如多重耐药的沙门氏菌、大肠杆菌等相继分离出来，尤其是多重耐药的,MRSA,已引起广泛关注。随着三代头孢和喹诺酮类抗菌药物的大量使用，这些最新的抗菌药物的耐药比例在逐年上升，给临床感染性疾病的治疗带来很大困难。,（三）多重耐药菌株的出现,1.,自,50,年代甲氧西林用于临床，不久即出现,耐甲氧西林的金葡 菌（,MRSA,）,，,其耐药比例呈逐年上升；我国是于,70,年代后期开始出现，其耐药比例也呈上升趋势。,MRSA,不仅对青霉素类、头孢菌素类等,-,内酰胺类抗菌药物耐药，同时也对四环素、红霉素、氯霉素、克林霉素及庆大霉素等常用抗菌药物耐药。由于,MRSA,感染治疗非常困难，且是医院感染的常见病原菌，已引起临床医师的高度重视。,2.,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,VRE,引起感染性疾病的肠球菌主要包括粪肠球菌、尿肠球菌、孤立肠球菌，近年来又增加了鸡肠球菌、棉子糖肠球菌、坚韧肠球菌和卡氏肠球菌。肠球菌的耐药性在,70,年代是表现在氨基糖苷类药物的耐药。,80,年代相继出现对,-,内酰胺类药物以及糖肽类药物的耐药，,90,年代则表现为多重耐药性。,3.,耐万古霉素金黄色葡萄球菌（,VRSA,）,1996,年,5,月日本发现了第一株（,VRSA,），,引起世界医学界高度重视。,VRSA,的出现给临床治疗带来了非常棘手的难题。防止,VRSA,传播、对,VRSA,的控制及其感染的治疗是当代医院感染中急需解决的问题。,4.,产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）,菌,由细胞产生的,-,内酰胺酶介导的耐药基因发生突变后可以产生新的,-,内酰胺酶,它除了可以水解原有的,-,内酰胺酶类药物外，还可以水解超广谱头孢菌素，如头孢三嗪、头孢噻肟、头孢他啶等，,ESBLs,的产生使治疗更加困难，使得抗菌药物的选择范围更窄，目前多选用泰能治疗。产生,ESBLs,的细菌多为肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、摩根菌属等。,5.,耐多种药物的结核杆菌（,MDR-TB,）,MDR-TB,是指对两种或两种以上的抗结核药物耐药的结核分枝杆菌。由于免疫功能低下和,AIDS,等因素结核分枝杆菌迅速抬头，近年来,MDR-TB,的免疫功能低下者更构成了威胁。如同时感染,HIV,和,MDR-TB,者其存活时间明显缩短。近年来由,MDR-TB,导致的医院感染的暴发流行频率亦趋于频繁。,6.,耐青霉素肺炎链球菌（,PRP,）,PRP,可引起,肺部感染、支气管炎、脑膜炎、腹膜炎、中耳炎等，其中,80%,左右的大叶性肺炎是由肺炎链球菌引起的。,（四）控制细菌耐药刻不容缓,由于临床抗菌药物广泛应用，医院感染病原菌耐药问题日趋严重，控制细菌耐药已刻不容缓。,临床常见医院感染,医院获得性肺炎,医院获得性肺炎,（,Hospital Acquired Pneumonia,HAP,）,又称医院内肺炎（,nosocomial,pneumonia,NP,），,是指患者在住院期间由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒或原虫等病原体引起的肺部感染性疾病。其发病是在入院时不存在，也不处于潜伏期，而是于入院,48,小时后发生。感染是在住院期间获得。国际上有多位学者报道医院获得性肺炎发病率为,1.0%,1.5%,，在西方国家为医院感染的第,2,4,位；,ICU,内发病率为,15%,20%,，其中接受机械通气患者感染高达,18%,60%,，病死率超过,50%,，有报道,70%,。我国资料显示医院获得性肺炎发病率,1.3%,3.4%,，在医院感染构成比中居第一位（约占,29.5%,）。,一、病原学,引起医院获得性肺炎的病原微生物多种多样，包括需氧革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、厌氧菌、分枝杆菌、军团菌、真菌、衣原体、病毒和寄生虫等。临床上最常见的病原体仍是细菌，其次是真菌和病毒。,国外报道，从医院获得性肺炎的患者中分离出的病原微生物需氧革兰氏阴性杆菌居首位，几乎占整个病例数的,3/4,，革兰阳性球菌占,1/4,。我国监测资料表明，铜绿假单胞菌在医院获得性肺炎中居首位，肠杆菌属位居第二，其他革兰阴性杆菌为第三，金黄色葡萄球菌列居第六位。,二、流行病学,（一）感染源与传播途径,1,吸入口咽部细菌或含有细菌的胃液返流至口咽部后吸入到肺。,2,原发吸入 吸入含有细菌的气溶胶（如雾化装置被细菌污染）。,3,局部蔓延 邻近组织感染蔓延至肺部。,4,血行播散 远部位感染经血播散至肺部。如泌尿道感染、腹部感 染、心内膜炎等，经血行播散至肺部引起感染。,医院获得性肺炎,（二）危险因素,1,外源性,（,1,）气道改变：包括鼻腔、鼻咽腔的填塞、气管插管、气管切开或使用呼吸机等。,（,2,）手术：手术后医院获得性肺炎的发生率为,17.5%,，,ICU,的术后病人可高达,50%,。,（,3,）使用抗酸剂及,H2,受体拮抗剂。,（,4,）医源性因素：呼吸治疗仪器、广谱抗菌药物的使用等。,2,内源性,（,1,）基础疾病：糖尿病、,COPD,、,肿瘤、血液病等。,（,2,）意识障碍：意识障碍患者可将口咽分泌物吸入下呼吸道。,（,3,）年龄：随着年龄的增大，医院获得性肺炎的发生率增加。,（,4,）免疫系统受损：免疫抑制剂、化疗、放疗等。,医院获得性肺炎,三、临床表现与诊断标准,（一）临床表现,医院获得性肺炎与社区肺炎显著不同，其临床表现常不典型，起病较隐匿，发热和呼吸道症状也不典型。机械通气病人可仅表现紫绀加重、气道阻力上升或肺顺应性下降等。但也有部分病人突然起病，迅速进入呼吸衰竭。,X,线表现呈现多变性。并发症多。,在进行医院获得性肺炎的诊断对应排除非感染性原因，如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的,X,线胸片的改变。,医院获得性肺炎,（二）临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。,1,患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：,（,1,）发热。,（,2,）白细胞总数和,/,或中性粒细胞比例增高。,（,3,）,X,线显示肺部有炎性浸润性病变。,2,慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或,X,线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,（三）病原学诊断,在作病原学诊断时应首先注意痰液筛选，其标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞,25,个,/,低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞,1:2.5,；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。,医院获得性肺炎,临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。,1,经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。,2,痰细菌定量培养分离病原菌数,106cfu/ml,。,3.,血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。,4.,经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数,105cfu/ml,；,经支气管肺泡灌洗（,BAL,）,分离到病原菌数,104cfu/ml,；,或经防污染标本刷（,PSB,）、,防污染支气管肺泡灌洗（,PBAL,）,采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须,103cfu/ml,。,5,痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。,6,免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据,医院获得性肺炎,四、治疗原则,抗感染、氧疗、机械通气、支持治疗、免疫治疗等综合措施。,五、预防,提高医务人员对医院获得性肺炎的认识，针对易感,危险因素及发病机制采取相应的预防措施。,（一）减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入,1,改进营养支持疗法,2,控制胃内容物返流,3,使用硫糖铝替代,H2-,受体阻滞剂和抗酸剂防治消化道 应激性溃疡。,4,声门下分泌物的引流。,5,合理使用抗菌药物,（二）切断传播途径,1,洗手,2,医疗器械的消毒与灭菌,3,隔离措施,（三）提高机体免疫功能,医院获得性肺炎,泌尿道感染,泌尿道感染（,Urinary Tract Infection,UTI,）,是由于病原微生物侵入泌尿道而引起的炎症。包括有症状的泌尿道感染，无症状的菌尿症和其他尿路感染。美国有资料显示：医院泌尿道感染占医院感染的,35%,45%,，居医院感染第一位。在我国医院感染中泌尿道感染约占,10.9%,，居第三位。泌尿道感染的发生,80%,90%,与使用导尿管有关，另有,5%,10%,与其他泌尿道操作有关，因此，导尿与留置导尿是医院泌尿道感染的主要危险因素之一。,一、病原学,医院泌尿道感染的病原菌,70%,为革兰阴性杆菌，其中以肠杆菌科和假单胞菌属为主，革兰阳性球菌占,20%,，其中以葡萄球菌和肠球菌为多见。近年来，在医院泌尿道感染中沙雷菌及铜绿假单胞菌的比例进行性增加。由于抗菌药物的广泛使用，真菌性泌尿道感染增多，约占,10%,。,二、流行病学,医院泌尿道感染可以是散发，也可以发生暴发流行，其流行形式以局限性流行为主，主要集中在一个病区或一个病房内，如重症监护病房。,（一）感染源与传播途径,感染源为泌尿道感染的病人，而以无症状菌尿病人更为重要。,1,内源性 多数为肠道正常菌群，约占女性的,2/3,和男性的,1/3,。,2,外源性,10%,20%,病原菌来自于集尿系统和尿液袋，此种感染多发生在,24,48,小时内；,生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染；,消毒灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液等；,医护人员的手。,（二）危险因素,在同样条件下，女性病人发生医院泌尿道感染是男性病人的,2,倍，但男性病人继发菌血症的可能性大。,泌尿道感染,三、临床表现与诊断标准,（一）临床表现,医院泌尿道感染中仅有,25%,35%,有感染症状。临床表现有尿急、尿频、血尿及排尿困难等，仅有,1%,的病人出现发热、腰痛等症状。菌尿症中约有,1/4,的病人发生上行感染，一般发生在持续留置导尿管,10,天以上，可引起肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎和精囊炎等。,（二）临床诊断,患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹痛、肾区叩痛、伴或不伴发热，并具有下列情况之一：,1,尿检白细胞男性,5,个,/,高倍视野，女性,10,个,/,高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。,2,临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,（二）病原学诊断,临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。,1,清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数,104cfu/ml,，,革兰阴性杆菌菌落数,105cfu/ml,。,2,耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养球菌菌落数,103cfu/ml,。,3,新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查（,1400,），在,30,个视野中有半数视野见到细菌。,4,无症状菌尿症：患者虽然无症状，但在近期（通常为,1,周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度,104cfu/ml,，,革兰阴性杆菌浓度,105cfu/ml,，,应视为泌尿系统感染。,泌尿道感染,四、治疗原则,导管相关性泌尿道感染的治疗关键是拔除或更换导尿管。导管相关性无症状性菌尿，一般暂不需使用抗菌药物，拔除尿管即可使菌尿症消失。,五、预防,（一）医务人员要认识洗手的重要性,（二）导尿管的使用管理,（三）尽可能的避免使用留置导尿,（四）预防感染源,泌尿道感染,腹部和消化系统感染,腹部和消化系统感染包括,感染性腹泻,、,抗菌药物相关性腹泻,、胃肠道感染、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染和腹水感染。,一、医院感染性腹泻,医院感染性腹泻是指入院,48,小时后出现的急性腹泻，即大便稀且每,24,小时超过,3,次，持续,2,天以上或,24,小时内水泻,5,次以上，既往无慢性腹泻者，或有慢性腹泻病史者，住院过程中症状加重，大便培养出新的病原体者，均属于该诊断范畴。,（一）病原学,医院感染性腹泻可由多种微生物引起，包括细菌、病毒、真菌、原虫等。但仍以细菌、病毒的感染率最高。,细菌,：志贺氏菌、沙门氏菌、致病性大肠杆菌、克雷,伯菌、变形杆菌。,病毒,：轮状病毒、肠道腺病毒、星状病毒。,原虫,：阿米巴原虫。,真菌,：白色念珠菌、毛霉菌。,（二）流行病学,医院感染性腹泻的发病率据美国研究报告，居医院感染的第十二位，为总出院病例的,0.01%,。我国医院感染监控中心对,25,所医院的医院感染发病率调查，医院感染性腹泻发病率为,0.41%,，占医院感染的,12.4%,。,1,感染源与传播途径,（,1,）感染源主要为病人，其次为病人家属、探视者和医务人员中的带菌者，医疗器械消毒灭菌不严以及医院内食物污染也是重要感染源。,（,2,）传播途径：主要为接触传播。,直接进食被病原微生物污染的食物。,手接触被污染的周围环境（如水龙头、门把手、餐具等）。,2,危险因素,人体普遍易感，特别是免疫功能缺陷患者、老年人、婴幼儿、严重基础病患者、接受免疫抑制剂治疗的病人、长期使用广谱抗菌药物者、,ICU,病人以及胃酸缺乏者。,全年均可发病，但夏季多为细菌感染，秋冬则以病毒感染为主。,（三）临床表现与诊断标准,医院感染性腹泻潜伏期为数小时至,1,2,天。,临床表现为急性腹泻，其腹泻次数,3,次,/24,小时，同时应排除慢性腹泻,的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所,致的腹泻。,1,临床诊断,符合下述三条之一即可诊断。,（,1,）急性腹泻，粪便常规镜检白细胞,10,个,/,高倍视野。,（,2,）急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。,（,3,）急性腹泻,24,小时内,3,次以上，连续,2,天，或,24,小时内水泻,5,次以上。,2,病原学诊断,临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。,（,1,）粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。,（,2,）常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。,（,3,）从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。,（,4,）从组织培养的细胞病理变化（如毒素测定）判定系肠道病原体所致。,（四）预防,由于粪,口途径是主要传播方式，因而有效地洗手是最简单、最,重要的预防措施。,二、抗菌药物相关性腹泻,抗菌药物相关性腹泻（,antibiotic associated diarrhea,ADD,）,是由难辨梭状芽胞杆菌引起的一种肠炎。伪膜性肠炎（,pseudomenbranous,colitis,PMC,）,是抗菌药物相关性腹泻的严重类型，亦称为抗菌药物相关性伪膜性肠炎（,AAPMC,）。,（,一）病原学已证实,，难辨梭状芽胞杆菌是抗菌药物相关性腹泻的病因。难辨梭状芽胞杆菌是一种专性厌氧的革兰阳性杆菌，常规培养很难分离到。该菌不侵入肠粘膜，细菌在肠腔内繁殖。难辨梭状芽胞杆菌所产生的,5,种毒素中以肠毒素和细胞毒素为与致病有关的物质。,（二）流行病学,抗菌药物相关性腹泻可以是散发，也可呈暴发流行，前者为接受抗菌药物治疗病人消化道中内源性难辨梭状芽胞杆菌所致的内源性感染。近年来，抗菌药物的联合应用所致的抗菌药物相关性腹泻日渐增多。,1,感染源与传播途径,（,1,）感染源主要为病人。,（,2,）传播途径：主要为粪,口途径传播。,2,危险因素,抗菌药物或抗肿瘤药物的应用是构成发病的重要危险因素。,（三）临床表现与诊断标准,1.,临床表现,抗菌药物相关性腹泻可发生于应用抗菌药物数小时至停药后,3,4,周的任何时间内，但大多数发生在应用抗菌药物治疗后,5,10,天，临床上可表现为抗菌药物相关性腹泻和伪膜性肠炎两种类型。水泻者达,90%,95%,。血性腹泻者占,5%,10%,；绝大多数病人有腹痛；,80%,左右的病人出现发热和外周血白细胞增多，粪检大多正常。,在使用抗菌药物期间或停用抗菌药物后短期内，尤其是老年危重患者、恶性肿瘤、外科大手术后，如果出现非特异性腹泻、腹胀、腹痛、发热、白细胞增高等现象，应高度怀疑抗菌药物相关性腹泻的可能，应及时进行粪便细菌培养、难辨梭状芽胞杆菌毒素鉴定和肠镜检查以明确诊断。,2,临床诊断,临床表现为急性腹泻，其腹泻次数,3,次,/24,小时；排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻；近期曾应用或正在应用抗菌药物；出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或可见了斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一：,（,1,）发热,38,。,（,2,）腹痛或腹部压痛、反跳痛。,（,3,）周围血白细胞升高。,3,病原学诊断,临床诊断基础上，符合上述三条之一即可诊断。,（,1,）大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。,（,2,）如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血、或见到,2,2mm,灰黄（白）色斑块状伪膜。,（,3,）细菌毒素测定证实。,（四）治疗原则,1,立即停用所有的抗菌药物。,2,病因治疗。,3,抗腹泻治疗。,4,支持疗法。,5,改变肠道菌群药物。,（五）预防,应严格掌握抗菌药物的使用指征，尤其是广谱抗菌药物的应用。临床使用抗菌药物时应从感染的病原学、抗菌药物的抗菌谱和活性、不良反应等多方面综合考虑，切忌乱用、滥用。使用抗菌药物过程中一旦出现腹泻应及早诊断和治疗。,血管内相关感染,近年来，随着现代医学的进步与发展，血管内治疗已成为现代治疗手段的重要组成部分。在住院病人中有,30%,60%,的病人接受血管内治疗，尤其在重症病人中更为多见。,血管内相关感染是指包括有关导管、静脉插管及输液剂等污染后发生的各种感染。,由静脉插管引起的感染称为,静脉导管相关性感染,（,intravascular catheter-related infection,）。,它可以引起局部甚至全身的感染，如局部的蜂窝组织炎、脓肿、静脉炎，甚至发生化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎、菌血症、败血症及脓毒血症等严重并发症，静脉导管相关性感染在医院感染中占有相当的比例，导管相关性菌血症占医院感染获得性菌血症的,20%,30%,，而其中,80%,90%,是由中心静脉插管所引起。,一、病原学,以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等多见。,二、流行病学,据统计，美国每年约有,5,10,万病人发生静脉导管相关感染，占医院感染的,13%,，居第,4,位。而且,90%,的静脉导管相关感染是继发于中心静脉插管。,（一）感染源与传播途径,1,导管,皮肤已戳口 多数由此引起，约占,50%,，其中葡萄球菌占,2/3,。,2,接头污染（约占,40%,）,3,血源感染,4,输液污染,（二）危险因素,1,患者 全身抵抗力下降、基础疾病、免疫功能抑制、大量使用抗菌药物等是诱发导管相关感染的内在因素。,2,导管方面（导管类型、留置时间、置管方法、置管部位、置管时机）,3,液体方面（渗透压过高、某些药物、输入液体的酸碱度、高浓度的抗菌药物）,4,留置针操作者的技术也会影响感染率的高低。,5,敷料的种类,血管内相关感染,三、临床表现与诊断,（一）临床表现,1,局部感染,2,静脉炎,3,化脓性血栓性静脉炎,4,全身感染即导管败血症,（二）临床诊断 符合下述三条之一即可诊断,1,静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。,2,沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。,3,经血管介入性操作，发热,38,，局部有压痛，无其他原因可解释。,（三）病原学诊断,导管尖端培养和,/,或血液培养分离出有意义的病原微生物。,四、治疗原则,一旦确诊为静脉导管相关感染时应立即拔除导管，同时应用敏感的抗药药物。,血管内相关感染,五、预防,1,认真掌握适应证,2,针对导管因素的预防,正确选用导管；,选择感染机会少的部位；,置管技术；,保持导管通畅；,尽量减少导管留置时间,3,针对皮肤微生物的预防,加强无菌操作；,用,2%,碘酊及,75%,酒精彻底消毒穿刺部位皮肤；,使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位，固定留置针（管）；防止不必要的移动。,4,针对输入液体和输液器具中微生物的预防,5,定期观察,6,防止对血管壁的刺激,7,在怀疑发生导管相关性感染时，应经导丝更换居管，并对,拔出的导管做半定量培养，同时进行血培养。,血管内相关感染,手术部位感染,手术部位感染,（,surgical site infection,SSI,）,仅限于有皮肤切口的手术，其涉及的范围包括：切口皮肤、皮下组织、深层软组织（筋膜及肌层）及手术所打开或操作的器官或腔隙。,手术部位感染是外科手术后最常见的感染之一，其发生率国内可高达,13%,18%,，国外,5.1%,21.9%,，约占医院感染的,25%,。,一、病原学,细菌种类的演变过程 随着时代的变迁，细菌的种类也随着时间的推移而发生变化。目前认为多数手术部位感染是革兰阴性需氧菌和厌氧菌的混合感染，占,55%,。,二、流行病学,（一）感染源与传播途径,1,细菌的来源,（,1,）工作人员：,手术者的手是手术部位感染的潜在病原体的来源之一；,手术组人员的皮肤是细菌需要的贮存所；,工作人员头发是造成感染的另一细菌贮存处；,上呼吸道。,（,2,）患者：,患者的皮肤、消化道、呼吸道、泌尿生殖道中的固有正常菌株可以引起手术部位感染；,鼻、会阴和皮肤病损区带有的金黄色葡萄球菌可引起手术部位感染；,手术切开、切除空腔脏器时其中的细菌可污染手术野引起手术部位感染；,细菌尚可经淋巴、血循环播散入手术野引起手术部位感染。,（,3,）环境：（空气中的微粒、器械、用品、药物等）。,手术部位感染,（二）危险因素,手术部位感染的发生是有细菌来源、有传播细菌的载体以及细菌经切口进入人体。,1,手术前的危险因素：,（,1,）患者因素：,营养状况；,基础疾病；,年龄；,术前住院时间长；,存在远离切口的感染灶者；,鼻腔携带金黄色葡萄球菌；,其他。,（,2,）需手术疾病的种类、部位,（,3,）治疗因素,（,4,）麻醉,（,5,）术前毛发的去除,2,手术中的危险因素（,手术类型、手术时间、外科技术）,3,手术后的危险因素,营养不良及代谢紊乱不能有效纠正、切口引流不畅均可增 加手术部位感染机会。,手术部位感染,三、临床表现与诊断标准,外科手术部位感染后首先表现为切口疼痛和体温升高，病人主诉切口胀痛、跳痛。体检时切口局部有红、肿、热和压痛的典型体征。,部位表浅的无菌切口发生感染，致病菌来源多为病人皮肤和手术室空气内细菌，以革兰阳性球菌为主，大多是葡萄球菌或链球菌感染。,（一）表浅手术切口感染,1,临床诊断：,仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后,30,天内。,具有下述两条之一即可诊断（诊断时应注意，切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染；切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染）。,（,1,）表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。,（,2,）临床医师诊断的表浅切口感染。,2,病原学诊断,临床诊断基础上细菌培养阳性。,（,二）深部手术切口感染,无植入物手术后,30,天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后,1,年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。,1,临床诊断,符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。注意：病人的感染必须发生在手术后,30,天以内（无植入物）或,1,年以内（有植入物），且感染必须与外科手术有关。感染涉及的组织是在筋膜或筋膜层以下。,（,1,）从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。,（,2,）自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热,38,，局部有疼痛或压痛。,（,3,）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。,（,4,）临床医师诊断的深部切口感染。,2,病原学诊断,临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。,手术部位感染,四、预防,增强病人的抗感染能力；,严格遵守无菌操作规程；,注意手术操作的技巧。,（一）术前准备,1,尽量缩短术前住院时间,2,皮肤准备,3,肠道准备,4,其他,（二）手术中预防感染措施,1,严格执行无菌操作技术,2,手术操作要轻柔、细致 术中要尽量减少损伤，严密止血，不留死腔，缩短手术时间。,（三）术后处理 术后,2,3,天内，细菌易由切口及缝线通道侵入，因此需要经常更换敷料。换药时应严格无菌操作。,（四）手术室的管理,（五）围手术期预防性抗菌药物的合理应用,1,预防性抗力药物的使用原则,在细菌种植之前，麻醉时静脉给予一个剂量的抗菌药物；,应用的时间要短；,不能替代仔细的手术操作；,要选择合适的抗菌药物。,2,抗菌药物的使用,清洁手术（,类切口）一般情况下不主张用抗菌药物；,清洁,污染的手术（,类切口）以下情况应使用：胃癌手术，大肠或末段回肠手术，小肠手术有肠管血供不良以及有胆管阻塞的胆道手术等；,污染及污秽的手术（,、,切口）应全部应用抗菌药物来预防手术部位感染。,4,给药时间及给药方式,5,抗菌药物的选择,6,增强患者的抗感染能力,手术部位感染,医务人员医院感染与职业安全,华中科技大学同济医学院附属协和医院,邓 敏,一、概述,医务人员在医院中面临医院感染与职业暴露的危险,医务人员在医院感染发生的感染链中的作用（感染源、传播途径、易感人群）,病人,医务人员；医务人员,病人,医院感染与职业暴露、职业防护应引起广大医务人员高度重视及关注,二,.,医务人员的定义,医务人员是,指,医院或其他医疗保健机构（血站、养老院）等可能接触各类感染性病人及各种感染性物质的所有人员（而不仅仅指医生和护士）。,三、医务人员医院感染的定义,医务人员医院感染是指医务人员在医院工作期间获得的感染；可以在医院工作期间显示感染的症状，也可以在医院工作期间后一定时间内出现症状。,四,.,医务人员医院感染的特点,1.,接触的病原未知,2.,感染的途径多,（,1,）直接接触,（,2,）间接接触,（,3,）飞沫传播,（,4,）空气传播,（,5,）消化道传播,（,6,）血液、体液传播,五、医务人员医院感染的现状,与医务人员有关的感染性疾病传播的危险,医务人员常见的医院感染,医院内传播和医务人员的感染,血源性感染,不安全注射,不安全输血,针刺伤与锐器伤,1,、与医务人员有关的感染性疾病传播的危险,(1),病原体或,感染名称,传播途径,病人,医务人员,医务人员,病人,人免疫缺陷病毒（,HIV）,低,低,水痘,/,播,散,性,或局限性,高,高,带状疱疹病毒,中等,中等,结膜炎,/,病毒性,高,高,甲型肝炎病毒,低,罕见,乙型肝炎病毒,低,低,丙型肝炎病毒,低,？,单纯疱疹病毒,低,罕见,流感病毒,中等,中等,1,、与医务人员有关的感染性疾病传播的危险,(2),感染名称,传播,途径,病人,医务人员,医务人员,病人,麻疹病毒,高,高,脑膜炎球菌感染,罕见,？,腮腺炎病毒,中等,中等,细小病毒,B19,中等,？,百日咳,中等,中等,呼吸合胞病毒,中等,中等,轮状病毒,中等,中等,风疹病毒,中等,中等,1,、与医务人员有关的感染性疾病传播的危险,(3),感染名称,传播,途径,病人,医务人员,医务人员,病人,沙门氏菌,/,志贺氏菌,低,低,疥疮,低,低,金黄色葡萄球菌,？,少,A,群链球菌,？,罕见,梅毒螺旋体,低,？,结核病,低,高,低,高,巨细胞病毒,低,低,2,、医务人员常见的医院感染,（1）呼吸道传播（呼吸道合胞病毒、,Parvo,病毒、流感病毒、结核杆菌、脑膜炎双球菌）,（2）消化道传播（甲肝、戊肝、沙门氏菌、志贺氏菌、轮状病毒等肠道病毒）,（3）血液传播（,HBV、HCV、HIV、,梅毒）等,（4）接触传播（流行性角膜炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、金黄色葡萄球菌、,A,组链球菌）,3,、医院内传播和医务人员的感染,2002.112003.6,，一场突如其来的重大灾难，传播性非典型性肺炎（,SARS,）,在我国局部地区出现暴发流行。内地诊断,SARS,病例,5326,例，其中医务人员,1002,例。在,792,个病例，,31,人死亡，约,30%,是医务人员。,2003.3.26,卫生部报告：北京出现,10,个,SARS,病例，,3,人死亡，其中,2,人是医务人员,卫生部正式公布医务人员感染率为,18.38%,，（天津,39.38%,、北京,25.43%,、山西,17.64%,）,北京医务人员中,SARS,感染，护士占,48.8%,4,、血源性感染疾病,疾病名称,病原体,血液传播,乙型肝炎,乙型肝炎病毒（,HBV）,常见,丙型肝炎,丙型肝炎病毒（,HCV）,常见,丁型肝炎,丁型肝炎病毒（,HDV）,罕见,庚型肝炎,庚型肝炎病毒（,HGV/GBV-C）,少见,艾滋病,人类免疫缺陷病毒（,HIV）,相关,梅毒,苍白密螺旋体,相关,疟疾,疟原虫,相关,乙肝血清学“二对半”检查的临床意义,HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb,主要临床意义,健康人，没有感染过乙肝病毒，也无抵抗力,急性乙肝的潜伏期，单纯乙肝病毒携带者,急性乙肝的恢复期,急性乙肝痊愈，或接种乙肝疫苗成功，体内具有保护性抗体,急、慢性乙肝发病期，转归不肯定，有弱传染性,急、慢性乙肝活动期，有慢性转化的可能，有强传染性,慢性乙肝，低传染性,急性肝炎，慢性,HBsAg,携带者,急性或既往感染过,既往感染过，仍有免疫力,4,、血源性感染疾病,黑热病,利什曼原虫,相关,锥虫病,锥虫,相关,巴贝西虫病,巴贝西虫（,Babesia,）,相关,巨细胞病毒感染,人巨细胞病毒（,HCMV）,相关,EB,病毒感染,EB,病毒（,EBV）,相关,T,细胞白血病,嗜人,T,细胞白血病病毒,I,型（,HTLV-I）,相关,TT,病毒感染,TT,病毒（,TTV）,相关,菌血症,细菌,相关,经血传播疾病最基本的途径是患者的血液、体液进入医务人员的血流，包括被血液污染的锐器刺伤、破损的皮肤或粘膜接触了患者的血液和体液等。,被污染的锐器刺伤，锐器伤及针刺伤是导致医务人员发生血源性感染的最主要危险因素，也是经血传播病源体的主要途径。,美国,CDC,报道：,19851999,年，有,55,名医务人员感染,HIV,，,其中,24,名是护士。,护士有很高的皮肤刺伤率，血源性传播疾病（,HBV,、,HCV,、,HIV,）,的高危人群存在极大的职业风险。,最易被,HCV,感染的人群是外科医生和护士,经血感染的危险大约为：,HBV 6-30%,、,HCV 3-10%,、,HIV 0.3%,我国是,HBV,感染较高的国家，,HCV,的感染也较高，值得注意是近年来,HIV,在我国呈倍增的趋势,5,、针刺伤与锐器伤,针刺伤与锐器伤在临床的发生率极高,有调查显示，美国对,703,例医务人员的医院感染调查，,100%,与感染性血液、体液、分泌物、排泄物接触有关,美国每年医务人员被针刺伤或皮肤受伤的有,60-80,万人,护士是针刺伤和锐器伤发生率最高的职业群体、约占,1/3,，发生率为年人均,0.98,次,台湾有调查显示：,8645,名医务人员中，针刺伤和锐器伤的年发生率为,1.3,次,/,人和,1.21,次,/,人，在所有针刺伤中，,54.8%,的针头已被患者的血液污染,我国调查显示：,1075,人中有,866,人发生过针刺伤，刺伤率高达,80.6%,湖南中南大学湘雅医院,(2002,年,),调查显示：针刺伤发生率为,82%,其中针刺伤,5,次者达,17.9%,武汉协和医院,(2001,年,),对,343,名护士调查结果发现，有,88.12%,的护士被针刺伤,6.,不安全注射,主要指注射器、针头或二者未经过消毒灭菌而在不同患者间重复使用。,发展中国家较为严重，东欧,15%,、亚洲,50%,、中国,50%,。,7.,不安全输血,病原可以通过感染这些病原献血者的血液输入受血者体内,通过输血过程（输血器材被病原污染而使受血者感染）,六、医务人员医院感染的主要途径及相关危